Questions et réponses relatives aux réformes du marché de l’assurance maladie

Maintien des mécanismes alternatifs

Q1 : Compte tenu de l’exigence de disponibilité garantie en 2014, qu’est-ce que cela signifie pour les États avec des mécanismes alternatifs ?

En général, la plupart de la couverture du pool à haut risque de l’État n’est pas fournie par une assurance et n’est pas une couverture de régime de santé de groupe. Une telle couverture de pool à haut risque d’État n’est pas soumise au titre XXVII de la loi PHS. Cependant, certains États, en tant que mécanisme alternatif, exigent des émetteurs (ou certains émetteurs de dernier recours) qu’ils garantissent la disponibilité d’un produit ou d’un modèle de prestation spécifique. Si le mécanisme alternatif de l’État est une couverture d’assurance du marché individuel, il est soumis au titre XXVII de la loi PHS, dans la mesure où il n’est pas protégé par des droits acquis.

En 2014, les personnes inscrites dans les pools à haut risque de l’État auront les mêmes droits que les autres à la disponibilité garantie de tout produit du marché individuel offert à l’intérieur et à l’extérieur du marché de l’assurance santé ou Exchange, et les États ne peuvent pas empêcher les personnes de passer à d’autres produits ou à un Exchange dans un État. Notez que les pools à haut risque des États peuvent se poursuivre au-delà de 2014.

L’article 2702 de la loiPHS, qui exige la disponibilité garantie de tous les produits sur les marchés individuels et des petits groupes, a rendu l’article 2741 sans objet en ce qui concerne les plans non protégés. Par conséquent, à partir de 2014, les États ne seront plus tenus de maintenir leurs mécanismes alternatifs afin de garantir la couverture des individus éligibles à l’HIPAA. La CMS n’examinera plus non plus le mécanisme alternatif de l’État pour vérifier la conformité avec la section 2741 de la loi PHS.

Les États auront la discrétion de déterminer combien de temps après janvier 2014 leurs mécanismes alternatifs d’État peuvent continuer à exister ou, s’il s’agissait d’un État « de repli fédéral » qui n’avait pas de mécanisme alternatif, si les émetteurs d’assurance maladie sur le marché individuel doivent continuer à offrir certains produits aux personnes admissibles en vertu de la HIPAA.

Zones de tarification géographique

Q2 : La tarification du marché des petits groupes sera-t-elle basée sur l’adresse de l’employé ou de l’employeur ? Cette approche ne s’appliquera-t-elle qu’aux plans offerts par le FF-SHOP, ou s’appliquera-t-elle également au marché des petits groupes en dehors des Exchanges ?

Nous avons l’intention de proposer dans une réglementation future que le facteur de tarification géographique et les primes soient basés sur le lieu d’activité principal de l’employeur. Cela s’appliquerait à la fois à l’intérieur et à l’extérieur du SHOP. Dans le contexte du FF-SHOP, nous avons l’intention de proposer qu’un employeur ne puisse généralement avoir qu’un seul compte SHOP par état. Cette limitation ne s’appliquerait toutefois pas aux employeurs multi-états, qui pourront toujours établir soit un compte SHOP pour tous les employés (l’emplacement principal de l’entreprise sera utilisé à des fins de tarification), soit établir plusieurs comptes SHOP (l’emplacement principal de l’entreprise dans chaque état sera utilisé à des fins de tarification).

Q3 : Quelles zones de tarification devraient être utilisées pour les plans du marché individuel si les membres de la famille vivent dans plusieurs endroits

CMS estime que l’emplacement du souscripteur principal devrait être la zone de tarification utilisée pour la tarification des plans du marché individuel, s’ils sont achetés dans le même État, indépendamment de l’emplacement des autres individus couverts par le plan.

Q4 : Combien de facteurs de tarification un émetteur peut-il avoir dans une zone de tarification géographique ?

Un émetteur peut avoir un facteur de tarification géographique par zone de tarification géographique approuvée par pool de risque unique dans un état.

Q5 : Les émetteurs peuvent-ils varier leurs facteurs de tarification géographique au sein d’une zone de tarification par produit pour refléter les différences d’efficacité du réseau ?

Non. Pour préserver l’intégrité de l’exigence de pool de risque unique, les zones de tarification doivent s’appliquer uniformément au sein de chaque marché et ne peuvent pas varier par produit dans ce marché.

Q6 : Nous comprenons que certains émetteurs ont besoin d’une clarification sur la règle interdisant aux émetteurs de varier les facteurs de tarification géographique par produit au sein d’une zone de tarification géographique, et ont fait des plans pour le faire sur la base des différences de coûts de réseau. La CMS envisagerait-elle une période de transition pendant laquelle les émetteurs qui font varier les facteurs de tarification géographique plan par plan sur la base des différences de coûts de réseau ne seraient pas jugés non conformes par la CMS, jusqu’à ce qu’ils effectuent ce changement conforme ?

La CMS comprend que les plans ont opéré de bonne foi en ce qui concerne ces règles avant la publication des FAQ de clarification (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). Sur la base du moment de la publication de ces FAQ de clarification, la CMS reconnaît que la règle aurait pu être plus claire en ce qui concerne la variation des facteurs de tarification géographique par produit dans une zone de tarification géographique et comprend que les émetteurs peuvent ne pas avoir suffisamment de temps pour ajuster leurs plans comme cela serait nécessaire pour se conformer à cette exigence spécifique avant la date limite de soumission des demandes aux marchés facilités par le gouvernement fédéral pour la certification des QHP.

En conséquence, pour l’année de plan ou de police 2014 seulement, les émetteurs dont les plans sont soumis aux règles de tarification imposées en vertu de la Loi sur les soins abordables ne seront pas jugés avoir violé la limitation de la Market Rule sur la tarification géographique s’ils mettent en œuvre des facteurs de tarification géographique qui varient par plan, à condition que toute variation du facteur de tarification géographique par plan soit basée uniquement sur des différences de coûts de réseau justifiées sur le plan actuariel pour chaque zone de tarification géographique. Conformément à la règle finale de la Market Rule et à la FAQ, aucune autre variation du facteur de tarification géographique par plan ne sera autorisée.

Sur la base de cette orientation, tous les émetteurs qui soumettent des plans aux marchés facilités par le gouvernement fédéral pour la certification en tant que QHP auront la possibilité d’apporter des ajustements à leurs plans, le cas échéant. Pour les émetteurs qui ont déjà soumis des plans aux marchés facilités par le gouvernement fédéral ou qui n’auront pas le temps avant la date limite de soumission de faire de tels ajustements, la CMS offrira la possibilité de faire ces ajustements pendant la période établie pour réviser les plans afin de corriger toute déficience identifiée.

Définition de la couverture d’association

Q7 : Les États peuvent-ils définir la couverture vendue aux individus et aux petits groupes par le biais d’une association comme une couverture de grand groupe et donc éviter de soumettre cette couverture au pool de risque unique et à d’autres exigences du marché des individus et des petits groupes ?

Non. Aux fins du titre XXVII de la loi PHS, y compris les réformes du marché, toute loi de l’État qui définit la couverture vendue aux individus et aux petits groupes par le biais d’une association comme une couverture de grand groupe serait emportée par la loi fédérale. Comme indiqué dans les directives précédentes, le critère permettant de déterminer si la couverture d’une association est une couverture individuelle ou de groupe aux fins du titre XXVII du PHS Act est le même que celui qui s’applique à l’assurance santé proposée directement aux particuliers ou aux employeurs. La couverture fournie aux associations mais qui n’est pas liée à l’emploi n’est pas considérée comme une couverture de groupe en vertu de 45 CFR part 144 à 148. La couverture est considérée comme une couverture sur le marché individuel, qu’elle soit ou non considérée comme une couverture de groupe en vertu de la législation de l’État. Si la couverture d’assurance maladie est proposée dans le cadre d’un plan de santé collectif d’association tel que défini à l’article 2791 de la loi PHS, elle est considérée comme une couverture d’assurance maladie collective. Dans la mesure où une association a des membres couverts qui sont des petits employeurs, l’émetteur est soumis aux exigences qui s’appliquent à la couverture des petits groupes en ce qui concerne tout petit employeur de l’association. Si la couverture est émise par l’intermédiaire d’une association, mais pas dans le cadre d’un plan de santé de groupe, la couverture est considérée comme une couverture d’assurance maladie individuelle.

Dans une association « mixte » où différents membres ont une couverture qui est soumise aux règles du marché individuel, du marché des petits groupes et/ou du marché des grands groupes en vertu de la loi PHS, comme déterminé par les circonstances de chaque membre, chaque membre de l’association doit recevoir une couverture conforme aux exigences découlant de son statut de particulier, de petit employeur ou de grand employeur. Par exemple, il n’est pas permis, en vertu de la PHS Act, que la couverture d’une association mixte se conforme uniquement aux règles du marché des grands groupes, même en ce qui concerne ses membres individuels et petits employeurs.

Ajustement des primes lorsque la couverture devient secondaire à Medicare

Q8 : Un émetteur peut-il ajuster les primes d’un produit individuel ou de petit groupe lorsqu’il devient secondaire à Medicare ?

Non. Afin d’assurer aux consommateurs un taux cohérent tout au long de l’année, les règles prévoient qu’une fois qu’un individu ou un employeur s’inscrit à un plan à un taux de prime fixe, l’émetteur ne peut généralement pas modifier ce taux pendant l’année du plan ou de la police, et doit attendre pour le faire que le plan ou la police soit renouvelé. De plus, les primes ne peuvent être fixées que sur la base des taux d’indexation et des ajustements prévus par la section 2701 du PHS Act et le 45 CFR 156.80, qui n’incluent aucun ajustement pour tenir compte de la couverture supplémentaire d’une personne inscrite. L’émetteur peut toutefois, conformément à la pratique actuelle du marché, proposer de remplacer le produit individuel ou de petit groupe par un plan complémentaire Medicare / Medigap dont la prime est inférieure, ce qui constituerait une prestation exceptée et, par conséquent, non soumise aux exigences du titre XXVII de la loi PHS, à condition qu’il soit clair que cette offre ne peut être effectuée qu’au choix de la personne inscrite (de sorte qu’elle n’équivaut pas à un non-renouvellement ou à une interruption de la couverture en vertu des exigences de renouvellement garanti) et qu’elle soit par ailleurs conforme aux lois et règlements fédéraux et étatiques applicables, y compris les exigences relatives aux polices d’assurance maladie complémentaire Medicare énoncées à la section 1882 de la loi sur la sécurité sociale

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c) ; « Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations », CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), disponible à : /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c) ; « Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations, » CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), disponible à l’adresse : /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. L’existence d’un régime d’assurance maladie collective, et qu’il existe au niveau de l’association ou, comme c’est beaucoup plus courant, au niveau de l’employeur individuel, relève de la compétence de l’Employee Benefits Security Administration du ministère américain du Travail.