Prise en charge des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie

Signification clinique

Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie continuent d’avoir un grand impact sur la qualité de vie des patients recevant certaines thérapies anti-néoplasiques (Cohen, de Moor, Eisenberg, Ming et Hu, 2007). Les NVPC peuvent être définies comme des NVPC aiguës, des NVPC retardées ou des NVPC anticipées. Les NVPC aiguës surviennent dans les 24 heures suivant la perfusion de chimiothérapie. Les NVPC retardés commencent 24 heures ou plus après la perfusion de chimiothérapie et peuvent durer jusqu’à plusieurs jours après la fin de la perfusion de chimiothérapie. Les NVPC anticipés peuvent survenir chez jusqu’à 25 % des patients et sont le résultat d’un conditionnement opérant classique à partir de stimuli associés à la chimiothérapie ; ils se produisent généralement dans les 12 heures précédant l’administration du traitement (Camp-Sorrell, 2005). En plus des NVC aigus, retardés et anticipés, les patients peuvent également présenter des NVC pernicieux ou réfractaires, qui surviennent malgré les administrations prophylactiques d’antiémétiques.

Selon Cohen, de Moor, Eisenberg, Ming et Hu (2007), 38% des patients recevant un nouveau régime de chimiothérapie développent des NVC aigus et jusqu’à 64% des NVC retardés. Cohen et al. (2007) ont également montré que le risque de développer des NVPC était fortement lié au fait d’avoir eu des NVPC au cours du cycle précédent, ce qui illustre l’importance d’une prise en charge adéquate des NVPC lors du traitement initial. Ballatori (2007) a constaté que plus de 90 % des patients ayant subi des NVPC aigus ou tardifs ont également signalé un impact sur leurs activités quotidiennes. Shih, Xu et Elting (2007) ont révélé que le coût médical direct des adultes en âge de travailler souffrant de nausées et de vomissements non contrôlés est supérieur de 1300 $ par mois à celui de leurs homologues souffrant de nausées ou de vomissements contrôlés. Il s’agit d’une augmentation de 30 % du coût par mois.

Pathophysiologie des NVPC

La pathophysiologie des NVPC n’est pas entièrement comprise, mais on pense qu’elle a de nombreuses voies de contribution. Les vomissements ou les vomissements se produisent lorsque le centre des vomissements (VC), situé dans la moelle près du centre respiratoire sur le plancher du quatrième ventricule, est activé. L’activation du CV peut provenir des voies du tractus gastro-intestinal, de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs (ZCD), de l’appareil vestibulaire, du cortex cérébral ou d’une combinaison de ces voies (Camp-Sorrell, 2005). Le VC est sensible à plusieurs neurotransmetteurs qui sont libérés par chaque voie. L’activation de la voie vestibulaire-cérébelleuse, résultat du mal des transports ou lorsque des changements rapides de mouvement se produisent, n’est pas directement impliquée dans les NVPC.

Les deux voies que l’on pense être directement impliquées dans les NVPC sont le tractus GI et le CTZ. Lorsque les cellules entérochromaffines à division rapide situées dans le tractus gastro-intestinal sont endommagées, de la sérotonine est libérée et se lie aux récepteurs afférents vagaux qui stimulent les vomissements par la ZCT ou directement par le VC. La ZCT est un organe hautement vasculaire qui n’est pas confiné à la barrière hémato-encéphalique et qui est donc vulnérable à l’exposition à la chimiothérapie par le sang et le liquide céphalo-rachidien (Wickham, 2004). La ZCT est située dans la zone postrema et est proche du VC.

L’activation du VC directement ou par l’intermédiaire de la ZCT entraîne une stimulation des centres de salivation et de respiration ainsi qu’un contrôle des muscles pharyngés, GI et abdominaux. Les neurotransmetteurs les plus responsables de l’activation de la CTZ dans les NVPC sont la sérotonine et la substance P. La noradrénaline, la somatostatine, l’enképhaline, l’acétylcholine, l’acide aminobutyrique, la vasopressine et le cortisol peuvent également induire des vomissements par l’intermédiaire de la CTZ. Bien que la VC possède de nombreux récepteurs de neurotransmetteurs, elle est plus sensible aux récepteurs muscariniques et dopaminergiques (Murphy-Ende, 2006).

La recherche s’est principalement concentrée sur la physiopathologie des CINV aigus et retardés, ainsi la physiopathologie des nausées en tant qu’entité unique est moins connue. On pense que les nausées sont médiées par le système nerveux autonome. On pense également que le CTZ est plus fortement impliqué dans les nausées que dans les vomissements (Murphy-Ende, 2004).

Présentation clinique

Les nausées peuvent être décrites comme une sensation désagréable ou nauséeuse provoquant une envie de vomir. Il est important de noter que les nausées ne sont pas toujours accompagnées de vomissements. L’acte de vomir peut être défini comme l’expulsion du contenu gastrique par la bouche (Camp-Sorrell &Hawkins, 2006, chap. 60). Les manifestations cliniques qui peuvent accompagner les nausées comprennent la tachycardie, la transpiration, les vertiges, la pâleur, la salivation excessive, l’anorexie et la faiblesse.

Diagnostic différentiel

Les nausées et les vomissements chez les patients atteints de cancer peuvent être multifactoriels. L’évaluation des symptômes doit en tenir compte. Les nausées et les vomissements peuvent avoir des origines structurelles, psychologiques, chimiques, métaboliques ou une combinaison de celles-ci. Lors de l’évaluation des patients cancéreux chez qui l’on suspecte des NVPC, il convient également d’envisager des causes telles que la douleur, l’anxiété, l’hépatosplénomégalie, l’obstruction intestinale, les métastases ou l’augmentation de la PIC. Les patients immunodéprimés et âgés doivent également être évalués pour une gastro-entérite bactérienne ou virale, car ces populations peuvent être plus vulnérables à un processus infectieux. Il est crucial d’illiciter l’apparition et la durée ainsi que tout symptôme potentiel associé, aggravant ou soulageant.

Pertinence pour les infirmières en oncologie

Les infirmières en oncologie possèdent la capacité d’éduquer les patients qui suivent un traitement potentiellement émétisant en ce qui concerne les risques possibles et les modifications du risque, le traitement non pharmacologique et les effets secondaires potentiels des antiémétiques prescrits. L’évaluation, la communication et l’éducation sont des rôles infirmiers clés dans la réussite du traitement des NVPC. Kearney et al. (2008) rapporte que les résultats des symptômes de nausées et de vomissements ont été significativement améliorés en utilisant un programme qui incorporait les symptômes rapportés par les patients à l’aide d’un outil électronique et une gestion infirmière guidée par des protocoles de pratique fondés sur des preuves.

Plus de 76% des médecins et 80% des infirmières ont sous-estimé l’incidence des CINV retardés (Grunberg et al., 2004). Ces statistiques surprenantes soulignent l’importance d’une évaluation et d’une communication précises. Les infirmières en oncologie doivent procéder à une anamnèse complète, à une revue des systèmes et à un examen physique. Les antécédents médicaux doivent inclure le diagnostic du cancer et toutes les conditions médicales passées et actuelles. L’évaluation des systèmes doit inclure tous les systèmes de l’organisme, car cela peut réduire le champ des diagnostics différentiels. L’examen physique infirmier ciblé doit inclure les signes vitaux, l’évaluation de l’hypotension orthostatique, l’évaluation de l’état liquidien (mesure du débit, évaluation de l’œdème et surveillance du poids quotidien), la douleur, les manifestations de déséquilibre électrolytique (malaise, fatigue, faiblesse, palpitations, paresthésies ou crampes musculaires) et les manifestations d’alcalose métabolique (troubles de la pensée, hypotension ou hypoventation). Il faut également évaluer les symptômes viraux (myalgies, arthralgies, rhinorrhée, céphalées, raideur de la nuque, vertiges, acouphènes, douleurs thoraciques, toux et fièvre) ainsi que les symptômes neurologiques et vestibulaires. Les lésions cérébrales métastatiques peuvent provoquer une augmentation de la pression intracrânienne entraînant des nausées, des vomissements ou des maux de tête aigus. Ces symptômes couplés à une modification des fonctions motrices ou sensorielles, à un changement de personnalité ou à des crises d’épilepsie doivent être évalués immédiatement.

Plan de prise en charge fondé sur des preuves

Les progrès récents en matière de médicaments ont augmenté le nombre d’agents très efficaces disponibles pour traiter les NVPC. Les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques de la 5-Hydroxytryptamine3 (5-HT3) comprennent : le dolasétron, le granisétron, l’ondansétron et le palonosétron. Ces agents agissent en se liant aux récepteurs 5-HT3 du système nerveux périphérique et central, empêchant ainsi l’activation de la ZCT. Bien que l’efficacité se soit avérée similaire avec les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT3 (Hawkins & Grunberg, 2009), le palonosétron est favorable dans certaines situations cliniques en raison de sa longue demi-vie (environ 40 heures) et de son profil de toxicité minimal. Les agonistes des récepteurs de la sérotonine 5-HT3 sont utilisés pour prévenir les NVC aigus et sont disponibles en préparations orales ou intraveineuses.

Les antagonistes des récepteurs de la neurokinine 1 (NK1) sont utilisés pour les NVC retardés et agissent en se liant au récepteur NK1 et en bloquant la substance P. Actuellement, le fosaprépitant peut être administré par voie intraveineuse le premier jour du traitement, suivi de deux jours supplémentaires de traitement oral (aprépitant) ou par voie orale pendant 3 jours. Les corticostéroïdes, méthylprednisone ou dexaméthasone, peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec des antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT3 et/ou des antagonistes des récepteurs NK1. Le mécanisme par lequel les corticostéroïdes diminuent les NVPC n’a pas encore été déterminé ; cependant, de multiples essais cliniques ont démontré une amélioration des résultats lorsque les corticostéroïdes sont utilisés dans les régimes antiémétiques (Musso et al., 2009 ; Grunberg et al., 2008).

Le métoclopramide, la compazine et les cannabinoïdes sont recommandés uniquement lorsqu’un patient présente des NVPC réfractaires aux 5-HT3 et/ou aux NK1 (Kris et al., 2006). Les agents adjuvants tels que les benzodiazépines et les antihistaminiques peuvent être des compléments utiles au traitement antiémétique, mais Kris et al. ne recommandent pas leur utilisation en tant qu’agents uniques. Les benzodiazépines peuvent être bénéfiques chez les patients souffrant de nausées anticipées. Les benzodiazépines peuvent être prises par voie orale avant un traitement de chimiothérapie pour réduire les nausées d’anticipation.

Therapies antiémétiques

5-.Antagonistes HT3

• dolasetron
• granisetron
• ondansetron
• palonosetron
• tropisetron (non disponible aux USA)

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Antagonistes des récepteurs NK1

• aprepitant (formulation orale)
• fosaprepitant (formulation IV)

Corticostéroïdes

.
• dexaméthasone
• méthylprednisone

Agents divers

• métoclopramide
• compazine
• cannabinoïdes

.

• benzodiazépines
• antihistaminiques

Lignes directrices en matière de traitement

Il existe plusieurs lignes directrices qui délimitent clairement la prévention et le traitement des NVPC. Les lignes directrices publiées les plus souvent citées sont celles de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), de l’Oncology Nursing Society (ONS) et celles du National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Le respect des lignes directrices approuvées est essentiel pour améliorer les résultats des CINV. Ihbe-Heffinger et al. (2004) ont constaté que plus de 50 % des patients étaient traités avec un régime prophylactique qui n’était pas en accord avec les directives de l’ASCO et qu’une proportion significativement plus élevée de ces patients insuffisamment traités ont présenté des NVPC retardés que les patients traités de manière appropriée. Afin de prévenir et de traiter efficacement les NVPC, le niveau de potentiel émétogène doit être correctement identifié.

Les chimiothérapies considérées comme hautement émétogènes (CHE) ont une incidence de CINV supérieure à 90% et comprennent le cisplatine, la méchloréthamine, la streptozocine, le cyclophosphamide (plus de 1 500 mg/m2) ; les chimiothérapies modérément émétisantes (CME) comprennent les traitements dont l’incidence est comprise entre 30 et 90 % et incluent l’oxaliplatine, la cytarabine (plus de 1 Gm/m2), le carboplatine, l’ifosfamide, la doxorubicine, la daunorubicine, l’épirubicine, l’idarubicine et l’irinotécan. Le paclitaxel, le docétaxel, la mitoxantrone, l’étoposide, le pemetrexed, le méthotrexate, la mitomycine C, la gemcitabine, la cytarabine (moins de 100mg/m2), le 5-fluorouracil, le bortezomib, le cetuximab et le trastuzumab ont une incidence de 10 à 30% de CINV et sont considérés comme des régimes à faible risque (Grunberg, 2007).

Les trois directives sont très similaires en ce qui concerne la prévention des CINV avec le CHE. Le NCCN, l’ONS et l’ASCO s’accordent à dire que les NVPC aigus doivent être prévenus par un antagoniste des récepteurs 5-HT3 avec de la dexaméthasone et de l’aprépitant et/ou du lorazépam. Les directives pour la prévention des nausées tardives dans le CHE sont également très similaires et incluent la dexaméthasone et l’aprépitant les jours 2 et 3 du cycle de chimiothérapie (Kris et al., 2006, Tipton et al., 2007, NCCN, 2008). Les lignes directrices de l’ONS et du NCCN incluent également le lorazépam comme traitement possible des nausées retardées (Tipton et al, NCCN).

Les lignes directrices pour la prévention des CINV avec la CME varient légèrement. L’ONS et le NCCN s’accordent à dire que pour la prévention des NVPC aigus, il faut administrer un antagoniste des récepteurs 5-HT3, de la dexaméthasone et de l’aprépitant avec ou sans lorazépam, tandis que les directives de l’ASCO conseillent simplement d’utiliser un antagoniste des récepteurs 5-HT3 avec de la dexaméthasone (Kris et al., Tipton et al., NCCN). Les directives de prévention des NVC retardés pour la CME diffèrent également. L’ONS recommande l’utilisation de l’aprépitant en association avec la dexaméthasone, un antagoniste des récepteurs 5-HT3, le métoclopramide et/ou la diphénhydramine aux jours 2 et 3 de la chimiothérapie ; en revanche, le NCCN n’inclut pas le métoclopramide ou la diphénhydramine dans le traitement suggéré des NVPC retardés (Tipton et al., NCCN). Les directives de l’ASCO stipulent que les NVC retardés doivent être prévenus par la dexaméthasone ou un antagoniste 5-HT3 les jours 2-3, à l’exception de toute personne recevant du cyclophosphamide plus une anthracycline qui doit recevoir une protection antiémétique en raison du risque de CHE (Kris et al.).

Selon les directives de l’ASCO les personnes recevant un LEC ne nécessitent que de la dexaméthasone avant le traitement alors qu’à l’inverse les directives de l’ONS ne recommandent pas d’antiémétique ou l’un des éléments suivants : dexaméthasone, prochloperazine, métoclopramide ou lorazapam. Les directives du NCCN pour le LEC sont similaires à celles de l’ONS avec la possibilité d’inclure la diphenhydramine si on le souhaite (Kris et al., Tipton et al., NCCN). Les directives de l’ASCO, de l’ONS et du NCCN ne recommandent pas d’antiémétiques prophylactiques pour les régimes de chimiothérapie dont le potentiel émétogène est inférieur à 10 %.

Conclusion

Les nausées aiguës, retardées, anticipées et de percée continuent d’avoir un impact négatif sur la QDV des patients recevant des thérapies anticancéreuses. Il est absolument essentiel que les prestataires de soins de santé reconnaissent et traitent ce problème avec précision. Afin d’améliorer les résultats pour les patients, les prestataires de soins de santé doivent se familiariser avec les directives de pratique clinique et les suivre, ainsi qu’avec les informations actuelles fondées sur des données probantes. À l’avenir, il serait utile de mener des recherches supplémentaires sur les interventions non pharmaceutiques. Des preuves ont montré que l’hypnose peut traiter efficacement les NVPC anticipés (Richardson et al., 2007) et les premières recherches indiquent que les traitements alternatifs tels que l’acupuncture et le massage peuvent également être bénéfiques dans la prévention des NVPC. Au fur et à mesure que de nouvelles thérapies anticancéreuses deviennent disponibles, il est crucial de gérer efficacement les symptômes pour le bénéfice des patients.