Pourquoi tant de femmes meurent-elles du cancer du col de l’utérus ?

Comment le prévenir ?

La prévention du cancer du col de l’utérus devrait commencer dès l’âge de neuf ans – avant que les filles ne soient exposées au VPH.

C’est la prévention primaire, sous la forme d’une vaccination contre le VPH, qui est recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) entre 9 et 14 ans.

Le dépistage du précancer est la deuxième étape, associée à un traitement. Dans les pays à faible revenu, les programmes de « dépistage et de traitement » permettent d’identifier, de détruire ou d’éliminer les précancers et, si le dépistage régulier se poursuit, de détecter toute récidive et de la prendre en charge, ou d’orienter le patient vers des soins de plus haut niveau.

Vaccination

Depuis l’introduction du premier vaccin en 2006, les programmes de vaccination contre le VPH dans les premiers pays à l’avoir adopté, comme l’Australie, ont connu un succès impressionnant. On prédit maintenant avec confiance que le cancer du col de l’utérus sera éliminé dans les pays à revenu élevé dans un avenir proche.

Il existe actuellement deux sociétés pharmaceutiques qui produisent trois vaccins ciblant les souches de VPH cancérigènes. La société pharmaceutique Merck domine les ventes avec deux de ces trois.

Mais Merck n’a pas réussi à répondre à la demande des pays les plus touchés par le cancer du col de l’utérus. Le vaccin reste inabordable et indisponible pour de nombreux pays, Merck donnant la priorité aux clients qui paient plus cher, comme ceux des marchés européens et nord-américains. En conséquence, seuls 21 % des pays à faible revenu ont commencé à utiliser un vaccin contre le VPH, contre 79 % des pays à revenu élevé.2 Pour pallier cette pénurie critique de vaccins, l’OMS a publié de nouvelles directives, notamment que certains pays ne vaccinent qu’un seul groupe d’âge, par exemple seulement les enfants de 9 ans.

En conséquence, MSF voit les pays qui se sont engagés à déployer la vaccination contre le VPH contraints de laisser des millions de filles sans protection. MSF est également limitée dans les efforts de vaccination supplémentaires qu’elle pourrait fournir.

Selon les estimations actuelles, le Malawi a la mortalité par cancer du col de l’utérus la plus élevée au monde, et le deuxième taux le plus élevé de nouveaux cas chaque année. En janvier 2020, une campagne nationale de vaccination contre le VPH a été entreprise pour la deuxième fois, rassemblant les filles de neuf ans pour leur première dose, et celles de dix ans pour leur deuxième dose.

Pendant huit jours dans la région rurale de Chiradzulu, MSF et le ministère de la Santé ont vacciné plus de 8 500 filles dans 100 écoles et 17 centres de santé.

Lisez sur la prévention du cancer du col de l’utérus au Malawi

Vaccination des filles au Malawi

Dépistage

En 2018, MSF a dépisté plus de 20 000 femmes dans cinq pays. C’est là que MSF est intervenu le plus significativement, pour stopper l’avancée des précancers.

Le dépistage reste la clé de la prévention du cancer du col de l’utérus malgré l’efficacité de la vaccination contre le VPH, d’autant plus que de nombreuses femmes aujourd’hui ont grandi avant l’introduction du vaccin, et que beaucoup de jeunes filles ne le reçoivent toujours pas. Mais si vous dépistez, vous devez également être en mesure de traiter.

Dans les milieux à faibles ressources, le « dépistage et le traitement » a été conçu pour obtenir le plus possible pour le patient lors d’une seule visite dans sa clinique locale, par un seul prestataire de soins.

Utilisant l’inspection visuelle à l’acide acétique, ou IVA, les infirmières et les sages-femmes sont formées pour détecter les anomalies ou les pré-cancers sur le col de l’utérus à l’œil nu, ou à l’aide d’une caméra ou d’un smartphone (cervicographie). Ils sont ensuite également équipés pour traiter ce qu’ils trouvent, dans une étendue définie. À l’aide d’une sonde électrique, ils peuvent geler (cryothérapie) ou chauffer (ablation thermique) les lésions pour les détruire. L’ensemble de la consultation, avec des conseils tout au long, peut être réalisé en 30 minutes.

Les lésions précancéreuses qui ne peuvent pas être traitées sur place sont orientées vers la procédure LEEP (loop electrical excision). Si un cancer est suspecté, MSF peut également prendre des dispositions pour une biopsie.

L’infrastructure et l’équipement relativement simples nécessaires au dépistage et au traitement en font une stratégie rentable dans les endroits où les analyses sophistiquées sont hors de portée en raison du coût, de la distance ou des ressources complexes nécessaires pour les soutenir. MSF a également emmené screen and treat sur la route, pour le rendre accessible à encore plus de femmes : installé dans un bus aux Philippines, ou dans une tente pop-up au Zimbabwe.

Pour aider à renforcer les capacités des ministères de la santé ou des partenaires locaux, MSF se concentre également sur le mentorat des infirmières et l’introduction d’une assurance qualité régulière par le biais de l’examen par les pairs et du soutien d’experts. Pendant ce temps, l’engagement communautaire est essentiel : pour partager l’histoire de la façon dont le dépistage et le traitement préviennent le cancer ; comment attendre les symptômes, c’est attendre trop tard ; et comment un résultat de dépistage positif n’est généralement pas un diagnostic de cancer, mais une opportunité de rester en bonne santé.

Dans le district de Gutu, au Zimbabwe, la prise en charge du dépistage et du traitement a maintenant atteint 75 % de la population desservie.

Que se passe-t-il si un cancer du col de l’utérus se développe ?

Chirurgie

Si le dépistage est manqué, et qu’un cancer se développe, les options curatives sont limitées dans les milieux à faibles ressources. La chirurgie est une compétence de haut niveau qui fait souvent défaut, mais la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être encore plus rares.

Cancer complexe et invasif, le cancer du col de l’utérus ne peut être traité par la chirurgie qu’à ses premiers stades. L’opération, une hystérectomie abdominale élargie, et le séjour hospitalier qui s’ensuit peuvent être décourageants pour la femme et sa famille à bien des égards.

Pour compléter le spectre complet de la prévention et du traitement dans son programme au Malawi, MSF a ouvert un bloc opératoire et une unité d’hospitalisation dans la capitale, Blantyre, en décembre 2019. Pendant ce temps, au Zimbabwe et au Mali, par exemple, nous soutenons directement les femmes dans leur orientation vers un hôpital spécialisé identifié qui peut fournir cette option de sauvetage.

Que fait exactement MSF pour s’attaquer à ce problème ?

En 2019, MSF a fourni des soins pour le cancer du col de l’utérus à travers cinq projets principaux dans le monde.

Zimbabwe
En collaboration avec le ministère de la Santé et de l’Enfance, Médecins Sans Frontières propose une gamme de services de prévention et de traitement précoce du cancer du col de l’utérus dans le district de Gutu, dans six établissements de santé. En 2015, nos équipes ont commencé à travailler avec le MoHCC pour dépister les anomalies et les lésions précancéreuses chez les femmes en utilisant le VIAC (inspection visuelle à l’acide acétique et cervicographie). Les équipes fournissent un traitement sur place (cryothérapie) pour les lésions précancéreuses et orientent les femmes présentant des lésions plus invasives vers la chirurgie, et celles atteintes d’un cancer vers la chirurgie.

Les Philippines
Une évaluation réalisée en 2015 par Médecins Sans Frontières a confirmé le besoin de services de santé sexuelle et reproductive à Tondo, une zone densément peuplée et appauvrie de la capitale Manille. En 2016, nous avons lancé un partenariat qui se poursuit aujourd’hui avec l’organisation non gouvernementale locale Likhaan pour soutenir une clinique proposant un dépistage du cancer du col de l’utérus et une cryothérapie, parallèlement à d’autres services de santé sexuelle et reproductive. Depuis 2016, nous avons dépisté plus de 9 300 femmes, dont 6 400 qui se faisaient dépister pour la première fois, dans des cliniques statiques et mobiles. Celles qui présentaient des lésions précancéreuses ont reçu un traitement immédiat. En 2017, nous avons également vacciné 22 000 filles âgées de 9 à 13 ans contre le VPH à Tondo.

Eswatini
Médecins Sans Frontières a commencé à fournir un dépistage par IVA et une cryothérapie aux femmes âgées de 25 à 45 ans dans la région majoritairement rurale de Shiselweni à Eswatini en 2016, en collaboration avec le ministère de la Santé. MSF a fourni toutes les fournitures et le soutien logistique pour le dépistage et le traitement, y compris le traitement et la gestion des autres infections détectées lors de la consultation. MSF a recruté le personnel de l’IVA, soutenu la formation des infirmières et piloté un programme de santé mobile et de télémédecine pour le diagnostic mené par les infirmières. La formation a été menée dans 30 établissements en 2019, et le projet a été remis au ministère de la Santé plus tard dans l’année.

Mali
À Bamako, la capitale animée du Mali, Médecins Sans Frontières gère un projet d’oncologie pour les femmes atteintes de cancers du col de l’utérus et du sein, mis en place en partenariat avec le ministère de la Santé du Mali. En 2018, nous avons commencé à offrir des services de soins palliatifs et de soutien dans le service public d’hémato-oncologie du CHU du Point G et au domicile des patients. Les équipes proposent également des consultations en soins de soutien et palliatifs pour les patients atteints d’autres types de cancer. En 2020, nous avons également commencé à soutenir les services de dépistage du cancer du col de l’utérus pour les femmes de Bamako. Nous avons également fourni des équipements et mis en place des formations pour introduire l’ablation thermique dans un certain nombre de centres de santé.
Malawi
Le projet global de lutte contre le cancer du col de l’utérus de Médecins Sans Frontières au Malawi cible toutes les étapes de la prévention primaire et secondaire et des soins tertiaires. Ouvert en 2018 et opérant désormais à travers les centres de santé du district de Chiradzulu et un hôpital et un centre de santé à Blantyre, il propose la vaccination contre le VPH, le dépistage par IVA et les traitements précancéreux. Depuis décembre 2019, un bloc opératoire dédié a commencé à proposer des traitements chirurgicaux. La prise en charge du patient atteint d’un cancer à un stade avancé comprend des soins palliatifs. La chimiothérapie sera proposée aux patients éligibles à partir de plus tard en 2020. En janvier 2020, en collaboration avec le ministère de la Santé, MSF a mis en œuvre une campagne de vaccination contre le VPH pour 8 500 filles de neuf ans dans le district de Chiradzulu.

Que se passe-t-il si les lacunes ne sont pas comblées ?

MSF continue de voir des femmes dans la quarantaine et la cinquantaine arriver trop tard pour être soignées, diagnostiquées avec un cancer avancé au-delà du sursis.

Elles peuvent avoir souffert, et s’être détériorées, dans une communauté qui connaît peu la maladie. Ils peuvent avoir déjà dépensé des sommes considérables pour obtenir des soins pour des symptômes inexpliqués, ou simplement perdu de l’argent car il est devenu plus difficile de travailler. Leur cancer peut être défigurant, et les éloigner.

Le fardeau du cancer du col de l’utérus a créé un énorme besoin de soins palliatifs, une lacune que MSF a reconnue dans ses efforts pour réduire la souffrance.

Dans la capitale du Mali, Bamako, nous soutenons un programme de soins palliatifs à l’hôpital et à domicile dans l’un des seuls hôpitaux de la capitale disposant de ce type de service. Environ 50 % des patients viennent de l’extérieur de la ville. Le service couvre la prévention et la gestion des symptômes, le soulagement de la douleur et le soutien psychosocial et spirituel. Les femmes sont également traitées pour les effets secondaires de la chimiothérapie, les troubles non cancéreux et les plaies causées par les tumeurs.

Deux fois par semaine, l’équipe se rend également au domicile des patients, souvent si démunis ou malades qu’ils ne peuvent tout simplement pas se rendre à l’hôpital.

Comment mettre fin aux décès évitables dus au cancer du col de l’utérus ?

Des progrès énormes ont été réalisés dans les pays à revenu élevé, mais il existe des écarts croissants entre la meilleure qualité de soins et ce qui est fourni dans les milieux à ressources limitées. L’OMS a publié son projet de stratégie pour l’élimination du cancer du col de l’utérus, qui sera soumis à l’approbation de l’Assemblée mondiale de la santé en mai. Sans une intensification de la vaccination, du dépistage et du traitement, le nombre de décès continuera de s’alourdir. Que peut-on faire de plus ?

Il faut accroître l’offre du vaccin contre le VPH pour les filles les plus à risque. Le vaccin doit être disponible à un prix plus bas, afin que les pays puissent y avoir accès à un prix abordable. Les organisations humanitaires telles que MSF doivent également pouvoir accéder au vaccin contre le VPH à un prix abordable pour les personnes dont elles s’occupent.

Il n’y a pas non plus de temps à perdre pour pouvoir dépister et traiter davantage de femmes. Pour cela, il faut un personnel de santé formé et entretenu, et un flux fiable de fournitures matérielles. « Dépister et traiter » doit être intégré comme un soin standard aux services de santé existants, y compris les centres de soins de santé primaires dans les régions rurales et les programmes de lutte contre le VIH. Le dépistage doit également travailler davantage : de nouvelles méthodes plus sensibles, comme le dépistage du VPH, doivent être intégrées, afin de détecter plus tôt les femmes touchées. Entre 2017 et 2018, MSF a doublé sa couverture de dépistage et de traitement et a consacré des ressources pour développer des preuves sur des modèles de soins évolutifs. Pourtant, cela reste une petite contribution à un énorme problème.

Le traitement du cancer doit être étendu de toute urgence. Avec une mortalité toujours aussi élevée, la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie doivent être accessibles aux femmes diagnostiquées suffisamment tôt. Enfin, pour aider les femmes et leurs communautés à naviguer entre le pré-cancer et le cancer, l’importance des systèmes de soutien psychologique et social ne peut être négligée.

Il est inacceptable que la probabilité pour une femme de mourir d’un cancer du col de l’utérus dépende largement de l’endroit où elle vit.

1 Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, et al. Estimations de l’incidence et de la mortalité du cancer du col de l’utérus en 2018 : une analyse mondiale. Lancet Glob. Health . 2020 Feb 1;8(2):e191-203. Disponible sur : https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30482-6

2 Données préliminaires en mai 2019 consultées dans la base de données de l’OMS sur la vaccination, les vaccins et les produits biologiques, disponible à l’adresse https://www.who.int/immunization/documents/en/

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