Histiocytose X : Caractéristiques, comportement et traitements illustrés dans une série de cas | Grain of sound

DISCUSSION

La présentation clinique de notre premier cas est comparable à celle d’un patient précédemment décrit dans la littérature, qui présentait également une HCL orbitaire provoquant une proptose et un œdème périorbitaire. Dans ce cas, la lésion a provoqué un déplacement du globe inférieur et un érythème. Ces tumeurs des tissus mous mal délimitées et érodant l’os chez les jeunes sont plutôt rares et méritent un bilan diligent suivi d’une intervention rapide, car les diagnostics différentiels de l’HCL orbitaire incluent des tumeurs malignes mésenchymateuses telles que le rhabdomyosarcome, le sarcome d’Ewing, le sarcome ostéogénique ainsi que le neuroblastome métastatique. Toutes ces pathologies peuvent être localisées dans l’orbite et se présenter sous la forme d’une tuméfaction faciale et orbitale à progression rapide. La pathologie de notre premier cas a d’abord été considérée comme un abcès chronique, en raison de l’idée que le patient avait été impliqué dans un AVP, ce qui aurait pu lui laisser un corps étranger. L’analyse peropératoire initiale de l’échantillon de biopsie s’est concentrée sur l’infiltrat de cellules polymorphonucléaires observé et a apparemment corroboré la possibilité d’un abcès sous-jacent, jusqu’à ce que l’immunopathologie finale révèle la véritable pathologie sous-jacente.

Notre deuxième cas s’est présenté de manière assez typique avec une douleur aiguë unifocale localisée à la lésion du crâne. Cependant, l’âge du patient était atypique, car l’incidence de l’HCL d’apparition récente chez les adultes est extrêmement faible. Là encore, le diagnostic différentiel initialement envisagé pour cette lésion était une tumeur maligne ou une infection focale dans le cadre d’une maladie prédisposante, mais cette dernière était plutôt improbable compte tenu de sa faible charge virale VIH. En ce qui concerne les tumeurs malignes, la tumeur pouvait provenir de l’os, de la moelle osseuse ou de la dure-mère. Une biopsie était justifiée et a donné le résultat final de l’HCL.

Que faut-il savoir sur l’HCL ? L’HCL est une maladie causée par la prolifération monoclonale des cellules de Langerhans. Le facteur déclenchant qui conduit à cette prolifération est encore inconnu. Il a été proposé que différents environnements puissent provoquer un dérèglement immunitaire, avec différentes cytokines impliquées telles que le GM-CSF et le TNF-α, qui provoqueront une prolifération monoclonale des cellules de Langerhans. L’HCL a une incidence plus élevée chez les patients présentant une immunodéficience systémique persistante ou transitoire, comme des infections virales, une leucémie, un lymphome ou une anomalie génétique ; il est donc possible que cette immunodéficience entraîne une dysrégulation immunitaire.

Il existe trois sous-types principaux d’HCL : l’HCL unifocale, multifocale et systémique. L’HCL unifocale (granulome éosinophile) est la plus fréquente et l’os est le tissu le plus souvent touché – généralement le crâne. L’HCL unifocal se rencontre le plus souvent chez les enfants plus âgés et les adultes et se présente comme une tumeur très agressive, avec de vastes zones de destruction tissulaire et une évolution temporelle montrant une expansion rapide, mais son pronostic reste excellent en raison de sa croissance confinée et autolimitée. L’HCL multifocale (maladie de Hand-Schüller-Christian) implique plusieurs sites et est plus fréquente chez les jeunes enfants. Enfin, l’HCL diffuse (systémique) (maladie d’Abt-Letterer-Siwe) est généralement observée chez les nouveau-nés et son pronostic est très mauvais. D’autre part, on peut trouver l’HCL systémique chez les patients plus âgés, ce qui entraîne également un résultat nettement moins bon et des taux de mortalité plus élevés, par rapport aux formes limitées de la maladie. Lorsque la maladie systémique entraîne un dysfonctionnement des organes, la mortalité peut atteindre 50 %.

L’atteinte du SNC survient chez 20-25 % des patients atteints d’HCL et peut se présenter sous la forme de trois types de syndromes différents. Le syndrome le plus fréquent est le diabète insipide avec déficits neuroendocriniens, causé par l’atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Il peut également se présenter sous la forme d’une masse intracrânienne impliquant généralement le plexus choroïde ou les méninges. Enfin, elle peut se présenter comme un syndrome neurodégénératif. Les deux principaux facteurs de risque d’atteinte du SNC dans l’HCL sont les lésions des os de la face ou les lésions de la fosse crânienne antérieure ou médiane qui s’étendent au niveau intracrânien. C’est ce qui ressort de notre premier cas, qui s’est présenté comme une lésion isointense intra-orbitaire avec un profond rehaussement, reflétant l’imagerie typique d’une HCL orbitaire. L’imagerie RM caractéristique a montré une lésion isointense à la matière grise sur les séquences T1, T2 et densité de protons. La lésion s’est rehaussée brillamment sur le CT et l’IRM après l’administration de contraste et était avide sur les études de médecine nucléaire.

Il existe différentes façons de traiter l’HCL unifocale et quatre approches ont été décrites dans la littérature. Première option, ne proposer aucun traitement, car dans certains granulomes éosinophiles, une croissance autolimitée a été rapportée, ainsi qu’une régression spontanée. Nous considérons cette option de gestion comme plutôt risquée, car nous pensons qu’une biopsie est justifiée pour exclure d’autres diagnostics différentiels préoccupants. La deuxième option consiste à tenter une résection au moins partielle ou à effectuer une biopsie d’excision complète de la lésion. Chez nos deux patients, une telle résection a été effectuée et tous deux se portent bien, sans récidive à 24 mois. La troisième option est une biopsie, suivie d’une irradiation à faible dose de la lésion, généralement de 6 à 10 Gy, avec un taux de contrôle local d’environ 80 %. La radiothérapie a été recommandée pour compléter le traitement de notre premier patient, car il présentait une maladie étendue de la base du crâne avec des marges non distinctes et une maladie résiduelle postopératoire probable avec une implication microscopique des tissus mous adjacents. Un protocole d’irradiation établi de 26 Gy fractionné sur 13 séances a été institué et bien toléré. Quatrième option, le granulome éosinophile unifocal peut également être traité avec des corticostéroïdes intralésionnels, généralement de la méthylprednisolone 30-125 mg pour limiter l’immunoréponse, suivis d’une imagerie séquentielle. Mais pour nos cas, impliquant des structures osseuses, ce n’était pas une option valable.

Enfin, une chimiothérapie systémique peut être indiquée lorsque l’HCL progresse de manière systémique ou est récurrente. Un agent populaire est la 2-chlorodéoxyadénosine (2-CdA), un analogue de l’adénosine résistant à la désamination, qui peut bloquer la prolifération cellulaire dans les histiocytes et les éosinophiles. Une étude récente a démontré l’efficacité de la 2-CdA chez les enfants atteints d’une HCL récurrente. Les récidives sont plus fréquentes lorsque la maladie est multifocale que chez les patients présentant une maladie confinée à un point focal solitaire. Cependant, des cas de tumeurs unifocales récurrentes ont été rapportés. Le plan de traitement d’une tumeur unifocale récurrente doit envisager un traitement systémique à la place ou en plus de la radiothérapie ou de la résection chirurgicale, car ces patients doivent être traités de manière plus agressive. Alors que les récidives tumorales se produisent généralement dans les 2 ans suivant le diagnostic primaire, des rapports ont été faits sur des tumeurs de l’HCL récidivant jusqu’à 16 ans plus tard, ce qui nous conseille de suivre ces patients à long terme avec une imagerie en série.