Grossesse hétérotopique : Un diagnostic que nous devrions suspecter plus souvent | Grain of sound
La grossesse hétérotopique spontanée est une condition clinique rare et potentiellement dangereuse dans laquelle des grossesses intra-utérines (UI) et extra-utérines se produisent en même temps. Elle peut mettre la vie en danger et peut être facilement manquée, le diagnostic étant négligé. Un indice élevé de suspicion est nécessaire chez les femmes présentant des facteurs de risque de grossesse extra-utérine et chez les femmes à faible risque ayant une gestation intra-utérine et présentant du liquide libre avec ou sans masse annexielle ou chez celles présentant des douleurs abdominales aiguës et un choc. La composante ectopique est généralement traitée chirurgicalement et celle de l’UI devrait se poursuivre normalement.
Une femme de 28 ans, gravide III Para II, a été admise aux urgences à 10 semaines d’aménorrhée, avec des douleurs abdominales aiguës, une dyspnée et une hypotension. Elle n’avait pas de saignement vaginal. Sa grossesse actuelle est survenue spontanément. Il s’agissait d’une conception spontanée, sans traitement de fertilité préalable et elle n’utilisait aucune contraception. Ses antécédents médicaux ne suggéraient pas d’antécédents de maladie inflammatoire pelvienne, d’avortements, d’infertilité ou de chirurgie ou traumatisme abdominal. L’examen physique a révélé une femme consciente avec des conjonctives décolorées et une pâleur cutanée, une pression artérielle systolique de 70 mmHg, un essoufflement, une transpiration abondante et une tachycardie, avec un pouls faible et rapide de 130 battements par minute. L’examen abdominal était évocateur d’un abdomen aigu avec une sensibilité, une garde et une rigidité importantes. Les données de laboratoire à l’admission ont montré un taux de globules blancs de 7900 éléments/mm3, un hématocrite de 18% et une concentration d’hémoglobine sérique de 9,1 g/dl, avec un taux de plaquettes sanguines normal (390 000/mm3), une urée sanguine de 0,45 g/l et un taux de créatinine de 10 mg/l. Les données de laboratoire de l’hémostase, la chimie et la lipase sérique étaient dans les limites normales. La patiente a été admise à l’unité de soins intensifs (USI) avec une évaluation rapide de ses voies respiratoires, de sa respiration et de sa circulation. On lui a posé une voie veineuse centrale (cathéter central inséré par voie périphérique) et on a commencé la réanimation initiale par du sérum physiologique et des solutions cristalloïdes classiques. Après stabilisation hémodynamique, une échographie abdominale (US) a été réalisée, qui a démontré la présence de liquide intrapéritonéal libre et une gestation UI d’apparence normale avec un sac de 33,79 mm de diamètre et une longueur couronne-croupe (LCR) de 28 mm, avec un rythme cardiaque fœtal positif compatible avec un âge fœtal d’environ 10 semaines et 2 jours d’aménorrhée . Ces résultats US (grossesse UI disponible avec un liquide intrapéritonéal libre) chez une patiente en état de choc hypovolémique sans antécédents de traumatisme nous ont fait penser à la présence d’une possible grossesse extra-utérine concomitante qui n’était pas apparue à l’échographie d’urgence au chevet du patient. En outre, la patiente a présenté une hypotension aiguë associée à une augmentation du périmètre abdominal. Cet épisode d’hypotension a été peu sensible à la réanimation liquidienne. Un hémogramme d’urgence a confirmé une diminution aiguë de son hématocrite. Il était indispensable de transférer la patiente au bloc opératoire pour une chirurgie d’urgence afin de contrôler la source du saignement. Une laparotomie exploratoire d’urgence a été réalisée sous anesthésie générale par une incision sous-ombilicale, ce qui a permis de découvrir une grossesse hétérotopique rompue. 1,5 L de sang a été évacué de la cavité péritonéale libre. Il y avait également une grossesse ectopique tubaire gauche de 3-4 cm. Les deux ovaires semblaient normaux. Une salpingectomie totale gauche a été effectuée avec élimination de l’hémopéritoine et lavage péritonéal. La patiente a reçu une transfusion de 8 unités de sang pendant et après l’opération. La période postopératoire s’est déroulée sans incident. L’histologie de la pièce de salpingectomie a confirmé la présence de villosités choriales, ce qui suggère une grossesse extra-utérine. Une échographie abdominale a été réalisée le premier jour postopératoire, qui a révélé une grossesse viable de type UI. La patiente s’est rétablie sans problème et a quitté l’hôpital dans les 4 jours. La grossesse UI s’est déroulée sans complications. Cette grossesse est actuellement estimée à 6 mois, avec des contrôles échographiques satisfaisants, et la patiente ne présente aucun symptôme.
Ultrasonographie montrant du liquide intrapéritonéal libre et une gestation intra-utérine d’apparence normale avec un rythme cardiaque fœtal positif, compatible avec un âge fœtal d’environ 10 semaines d’aménorrhée
Spécimen de salpingectomie
La grossesse hétérotopique est définie comme la présence de gestations multiples, l’une étant présente dans la cavité utérine et l’autre à l’extérieur de l’utérus, généralement dans la trompe de Fallope et plus rarement dans le col ou l’ovaire. Elle a été signalée pour la première fois en 1708 à l’occasion d’une autopsie. Dans les cycles de conception naturelle, la grossesse hétérotopique est un événement rare, survenant dans <1/30 000 grossesses. Elle survient dans environ 0,08 % de toutes les grossesses. Avec les techniques de reproduction assistée, cependant, cette incidence augmente pour atteindre entre 1/100 et 1/500. Elle survient dans 5 % des grossesses obtenues après fécondation in vitro. Une grossesse hétérotopique triple spontanée a également été rapportée, avec deux sacs vitellins observés dans une trompe. Dans un autre cas, on a signalé une grossesse extra-utérine dans chaque trompe avec une seule UI. Les grossesses hétérotopiques sont généralement diagnostiquées entre 5 et 34 semaines de gestation. Tal et al. ont rapporté que 70% des grossesses hétérotopiques ont été diagnostiquées entre 5 et 8 semaines de gestation, 20% entre 9 et 10 semaines et seulement 10% après la 11ème semaine. Notre cas a été diagnostiqué à 11 semaines, lorsque la grossesse ectopique a été rompue. Le diagnostic précoce de la grossesse hétérotopique est souvent difficile car les symptômes cliniques font défaut. Habituellement, les signes de la grossesse extra-utérine prédominent. Quatre signes et symptômes courants, douleur abdominale, masse annexielle, irritation péritonéale et hypertrophie de l’utérus, ont été définis dans la littérature. Des douleurs abdominales ont été rapportées dans 83% des cas et un choc hypovolémique avec sensibilité abdominale, ce qui est le cas de notre patiente, a été rapporté dans 13% des cas de grossesses hétérotopiques. En outre, la moitié des patientes ne se sont pas plaintes de saignements vaginaux dans une autre publication. Des saignements vaginaux peuvent se produire ; cependant, ils peuvent être rétrogrades à partir de la grossesse extra-utérine en raison de l’endomètre intact de la grossesse UI. Les récents progrès de l’échographie transvaginale (TVS) ont aidé au diagnostic précoce de la grossesse hétérotrope. L’échographie, en particulier la scintigraphie transvaginale, s’est avérée être un outil précieux pour le diagnostic de cette affection. Cependant, la sensibilité de l’échographie transvaginale pour le diagnostic de la grossesse hétérotrope n’est que de 56 % à 5-6 semaines. Dans la TVS de l’utérus, l’image typique d’une grossesse hétérotopique est la présence d’une gestation UI coexistant avec une grossesse cornuale ectopique contenant un embryon . Une étude rétrospective d’images échographiques a montré qu’un anneau tubaire (une masse annexielle avec un rebord concentrique échogène de tissu, un sac gestationnel, entourant un centre vide hypoéchogène) était présent dans 68% des grossesses extra-utérines dans lesquelles la trompe ne s’était pas rompue. Si la grossesse est <6 semaines, le diagnostic est la présence d’une activité cardiaque. Parfois, même avec une TVS, le sac annexielle peut être confondu avec un corps jaune hémorragique ou un kyste ovarien, en particulier dans les ovaires hyperstimulés. Une grossesse hétérotrope passe inaperçue en présence d’une grossesse UI. Par conséquent, si les taux de bêta-hCG (gonadotrophine chorionique humaine) sont plus élevés pendant la période de gestation d’une grossesse UI, il faut rechercher une grossesse tubaire coexistante. Parfois, il n’y a pas de résultats annexiels concluants et le diagnostic de grossesse extra-utérine peut être basé sur d’autres caractéristiques échographiques, telles que l’hématopéritoine, l’hématosalpinx et le liquide libre dans le péritoine ou le pelvis ; par exemple, dans la poche de Douglas. Dans notre cas, les signes et symptômes de péritonisme et de choc ont résulté d’une hémorragie interne secondaire à la rupture de la grossesse tubaire ectopique. Parfois, l’identification d’une grossesse UI peut détourner l’attention de la possibilité d’une grossesse extra-utérine concomitante. Cependant, même si l’on soupçonne son existence, son identification à l’US est généralement beaucoup plus difficile avec la présence d’un gros hémopéritoine. Dans le cas d’une grossesse UI accompagnée de douleurs abdominales basses aiguës, la possibilité d’une grossesse hétérotopique doit être envisagée. Cette condition est très rare dans un cycle naturel. Cependant, avec l’utilisation croissante des techniques de conception assistée, les médecins doivent être conscients du fait que la confirmation d’une grossesse UI ou ectopique cliniquement ou par échographie n’exclut pas une grossesse ectopique ou UI coexistante, respectivement. Après le diagnostic, la composante extra-utérine en cas de rupture est toujours traitée chirurgicalement et la grossesse UI est censée se poursuivre normalement. Si la grossesse extra-utérine a été détectée à un stade précoce et n’a pas été rompue, les options thérapeutiques comprennent la gestion de l’attente avec aspiration et installation de chlorure de potassium ou de prostaglandine dans le sac gestationnel. Le méthotrexate (MTX) systémique ou l’injection locale de MTX ne peut pas être utilisé dans une grossesse hétérotopique en raison de sa toxicité, bien que certains auteurs aient utilisé l’instillation d’une petite dose. L’approche laparoscopique est techniquement réalisable dans les deux cas sans perturber le déroulement d’une grossesse UI.
Image d’une échographie transvaginale de l’utérus (coupe transversale) montrant une gestation intra-utérine (flèche noire) coexistant avec une grossesse cornuale ectopique (*) avec un sac de 25 mm de diamètre, contenant un embryon dont la longueur de la couronne et de la croupe est de 13 mm
Ultrasonographie démontrant un liquide libre adjacent au rein, cohérent avec une grande quantité d’hémopéritoine chez une patiente avec une grossesse extra-utérine rompue
En bref, les médecins doivent être attentifs au fait que la confirmation d’une grossesse UI cliniquement ou par échographie n’exclut pas la coexistence d’une grossesse extra-utérine qui doit être systématiquement suspectée chez toute femme présentant des douleurs abdominales avec choc hypovolémique pendant la grossesse.
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