Hydrothorax hépatique : mise à jour et revue de la littérature | Grain of sound

Traitement de l’HH réfractaire

L’HH réfractaire survient sous une perturbation importante de l’excrétion du Na+ (< 10 mEq/d) ; par conséquent, les mesures visant à traiter l’ascite ne peuvent pas l’éliminer.

Pharmacothérapie : Malgré l’absence de pharmacothérapie spécifique pour l’HH réfractaire, il est possible d’utiliser des médicaments recommandés pour le traitement de l’hypertension portale. Une des publications a démontré les bons effets de l’octréotide, un analogue synthétique de la somatostatine, prescrit après une utilisation inefficace des diurétiques avec un régime pauvre en sodium, une pleurodèse et un TIPS. Il a été perfusé par voie intraveineuse à la dose de 25 μg/h le premier jour, 50 μg/h le deuxième jour et 100 μg/h pendant les cinq jours suivants. Il a ensuite été injecté par voie sous-cutanée. La quantité de liquide dans la cavité pleurale a diminué après le cinquième jour. Pendant une période d’observation de six mois, il n’y a pas eu de rechute de l’HH. L’effet positif de l’octréotide peut être expliqué par sa capacité à supprimer l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone induite par les diurétiques, ainsi qu’à augmenter l’excrétion de Na+ et d’eau.

Dans un autre cas, un résultat positif a été obtenu après un traitement de cinq jours par terlipressine en combinaison avec des perfusions d’albumine administrées à un patient atteint de LC décompensée qui présentait un syndrome hépatorénal de type 1 en même temps qu’une HH.

Thoracentèse thérapeutique : La thoracentèse répétée est la procédure de routine pour éliminer le liquide de l’espace pleural dans l’HH réfractaire. Cette procédure est relativement sûre, même chez les patients présentant un risque accru d’hémorragie. Néanmoins, il est important de garder à l’esprit la possibilité de complications qui y sont associées, telles que pneumothorax, empyème pleural, infection purulente des tissus mous de la paroi thoracique et embolie aérienne, entre autres. En outre, la thoracentèse de grand volume, qui est nécessaire dans un certain nombre de cas, peut augmenter la perméabilité microvasculaire et provoquer un œdème pulmonaire de réexpansion. Celui-ci se produit en raison d’une réaction inflammatoire accompagnée de la production d’espèces réactives de l’oxygène et de radicaux superoxyde en réponse à l’expansion rapide du poumon initialement affaissé. Les médiateurs clés de l’inflammation dans cette situation pathologique peuvent être l’interleukine 8, le leucotriène B4, le facteur chimiotactique et activateur des monocytes, le facteur de nécrose tumorale α et l’interleukine 1 β avec la participation de la voie de signalisation Rho/ROCK. Un autre facteur possible est une augmentation de la pression hydrostatique dans les vaisseaux sanguins pulmonaires conduisant à une fuite de plasma dans l’espace interstitiel.

Pour éviter un œdème pulmonaire de réexpansion, il est considéré comme opportun de retirer seulement un litre de transsudat à la fois. Entre-temps, une étude de Feller-Kopman et al, portant sur 185 patients ayant subi une thoracentèse de grand volume (de 1 à plus de 3 L), n’a pas trouvé de signes cliniques et radiologiques d’œdème pulmonaire de réexpansion chez un grand nombre d’entre eux, et l’apparition de cette complication ne dépendait pas de la quantité de liquide retiré, de la pression pleurale et de l’élasticité pleurale. Les auteurs ont proposé de réviser les recommandations pour limiter le volume de la thoracentèse et ont supposé qu’elle ne devait être arrêtée qu’en cas de sensations désagréables dans la poitrine ou de diminution de la pression pleurale à moins de -20 mmH2O en fin d’expiration.

Drainage de la cavité pleurale : L’installation de drains tubulaires dans la cavité pleurale pour une aspiration prolongée du contenu n’est pas souhaitable dans l’HH réfractaire. Tout d’abord, elle présente un risque de développement de pneumothorax et d’empyème pleural. Deuxièmement, une perte importante de liquide peut entraîner un dysfonctionnement rénal et un déséquilibre électrolytique. Ensemble, ils aggravent considérablement le pronostic de la maladie et augmentent le risque de décès.

À cet égard, les cathéters tels que « Pigtail » ou Pleurx® semblent plus sûrs. Ainsi, l’utilisation du premier a été couronnée de succès chez 48 des 60 patients atteints d’HH réfractaire. Les complications les plus importantes ont été l’occlusion (3,3 %) des cathéters et la douleur autour de leur emplacement (20 %). Le système de drainage Pleurx® a donné de bons résultats chez cinq des huit patients, qui l’ont fait installer comme « pont » avant un TIPS ou une transplantation hépatique. Un empyème pleural s’est développé chez deux patients, ce qui a nécessité le retrait du cathéter dans un cas. Comme ces cathéters ne sont pas largement utilisés, leur opportunité pour le traitement de l’HH réfractaire ne peut être déterminée, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour des conclusions définitives.

Pleurodèse : La pleurodèse peut servir de méthode de traitement de l’HH réfractaire en cas d’échec des thoracentèses répétées. Dans la plupart des publications consacrées à ce problème, elle a été créée en utilisant des substances chimiques agissant sur les plèvres viscérales et pariétales et provoquant leur inflammation aseptique et leur adhérence. Les agents irritants étaient injectés dans la cavité pleurale par la canule ou lors d’une thoracoscopie thérapeutique. Les produits chimiques les plus couramment utilisés étaient le talc, la tétracycline, la doxycycline, la bléomycine, la povidone iodée et le picibanil (OK-432) avec ou sans minocycline.

Il est préférable de réaliser une pleurodèse chimique après avoir éliminé le liquide ascitique et le transsudat de la cavité pleurale. De plus, certains auteurs proposent de l’associer à une pression positive constante dans les voies respiratoires, ce qui diminue la pression négative dans la cavité pleurale. Cela empêche le liquide ascitique de s’y déplacer et le laisse sec plus longtemps.

Dans une étude prospective, qui comprenait 56 patients atteints d’HH réfractaire, 20 ml d’une solution aqueuse de povidone iodée à 10% ont été administrés par une canule insérée dans la cavité pleurale sous contrôle échographique. Cette procédure a été efficace dans 71,4 % des cas, et le taux de réussite était de 66,7 % en cas d’épanchement massif et de 80 % en cas d’épanchement modéré. Vingt-huit patients ont dû subir une nouvelle procédure après une semaine en raison d’une rechute d’HH réfractaire, dont 12 ont réussi. Des résultats similaires ont été obtenus dans une autre étude prospective après administration de 1 g de doxycycline dilué dans 100 ml de solution saline.

Dans un essai clinique randomisé, Helmy et al ont évalué l’efficacité d’une pleurodèse chimique réalisée chez 20 patients au cours d’une thoracoscopie thérapeutique sans assistance vidéo. À cette fin, les auteurs ont utilisé une solution aqueuse de povidone iodée à 10 % (10 mL) dans 8 cas, de la doxycycline (1 g) dans 6 cas et du talc (2-3 g) dans 6 cas. Tous les médicaments ont été dilués dans 50 ml de solution saline. L’observation a duré trois mois et a montré de bons résultats chez 15 patients (75 %) : chez 7 d’entre eux lors de l’utilisation de la povidone iodée (87,5 %), chez 4 des 6 patients du groupe doxycycline et chez 4 des 6 patients du groupe talc (66,7 %). Après l’introduction de la suspension de talc, un décès était dû au développement du coma hépatique suite à la progression de la CL.

L’introduction de la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) a élargi les options de traitement pour les patients atteints d’HH réfractaire. Il est ainsi possible de réaliser non seulement une pleurodèse chimique, mais aussi une pleurodèse combinée avec des effets chimiques, mécaniques et thermiques sur la plèvre, la coagulation par plasma d’argon et la fermeture des défauts diaphragmatiques avec de la colle de fibrine, des sutures ou des matériaux synthétiques.

Dans une revue systématique avec méta-analyse, Hou et al ont évalué l’efficacité et la sécurité de la pleurodèse effectuée en utilisant différentes méthodes incluant divers médicaments, ainsi que la fermeture des défauts diaphragmatiques avec de la colle de fibrine et leur suture lors d’un VATS chez des patients atteints d’HH réfractaire. Ils ont résumé les résultats de 20 observations cliniques et de 13 séries de cas, incluant 26 et 180 personnes, respectivement.

Dans les observations cliniques, la gravité de la dysfonction hépatique était indiquée chez 10 patients, dont 3 avaient une classe B de Child-Turcotte-Pugh (CTP) (30%), et 7 une classe CTP (70%). Sur les 26 patients, une pleurodèse chimique au cours d’une thoracoscopie thérapeutique sans assistance vidéo a été réalisée dans 12 cas (46,2%), et par VATS (19,2%) chez 5 patients. Les auteurs ont principalement utilisé le talc à une dose de 2-2,5 g (12/26, 46,2%) et l’OK-432 à une dose de 10 KE (7/26, 26,9%). L’intervention a été réalisée une fois chez 19 patients (73,1%), deux fois chez 2 patients (7,7%) et trois fois chez 1 patient (3,9%). L’information sur le nombre d’opérations manquait dans 4 cas (15,3 %).

La pleurodèse chimique a été efficace chez 17 patients (65,4 %). D’autres méthodes ont été appliquées avec succès à 4 patients du groupe ayant des résultats négatifs. Une issue fatale a été associée à un saignement du tractus gastro-intestinal supérieur et à une insuffisance hépatique.

Dans cette série de cas, la gravité du dysfonctionnement hépatique a été indiquée chez 113 patients, dont deux avaient une CTP de classe A (1,8 %), 37 une CTP de classe B (32,7 %) et 74 une CTP de classe C (65,5 %). La pleurodèse au cours d’une thoracoscopie thérapeutique sans assistance vidéo a été réalisée chez 54 patients (30%), et au cours d’une VATS chez 126 (70%). Les agents d’impact chimique sur la plèvre étaient principalement le talc à une dose de 2-2,5 g (115/180, 63,9%) et l’OK-432 à une dose de 10 KE en association avec la minocycline ou sans elle (19/180, 10,6%). Neuf patients (5 %) ont subi une pleurodèse mécanique (abrasion pleurale, électrocautérisation), complétée par l’application de talc sur la surface pleurale dans 8 cas (4,4 %). La pleurodèse a été associée à la fermeture des défauts diaphragmatiques à l’aide de colle de fibrine ou de sutures chez 26 patients (20,6 %) au cours d’une intervention par VATS. Pas plus de deux séances de pleurodèse ont été nécessaires pour obtenir un résultat positif, et une seule procédure a été nécessaire dans 80 à 100 % des cas. Le taux de réponse complète après pleurodèse était de 72% (95%CI : 65%-79%).

L’efficacité de la pleurodèse réalisée avec différentes méthodes a été évaluée à l’aide de méta-analyses de six et deux études incluant respectivement 90 et 16 patients. Elles ont montré que le taux de réponse complète était de 78% (95%CI : 68%-87%) lors de la réalisation de la thoracoscopie thérapeutique sans assistance vidéo et de 84% (95%CI : 64%-97%) lors de l’utilisation du VATS.

Des méta-analyses de 7 et 2 études incluant respectivement 114 et 19 patients ont été réalisées pour évaluer l’efficacité de la pleurodèse réalisée avec l’utilisation de différents médicaments. Elles ont montré que le taux de réponse complète était de 71% (95%CI : 63%-79%) lors de l’utilisation du talc et de 93% (95%CI : 78%-100%) lors de l’utilisation de l’OK-432 avec ou sans minocycline.

Une méta-analyse de 6 études incluant 63 patients a montré que le taux de complication complète était de 82% (95%CI : 66%-94%). Elles comprenaient une température subfébrile (47,6%), une insuffisance rénale (17,5%), un pneumothorax (15,9%), une encéphalopathie hépatique (11,1%), une pneumonie (9,5%), une insuffisance hépatique (9,5%), un empyème pleural (6,4%), des fistules pleuro-cutanées (4,8%), un sepsis (3.Par conséquent, les données présentées suggèrent que, malgré un pourcentage élevé de complications, la pleurodèse peut être une méthode prometteuse pour traiter l’HH réfractaire. Des essais contrôlés randomisés avec une méta-analyse sont nécessaires pour confirmer cela.

Réparation par maillage thoracoscopique des défauts diaphragmatiques : Huang et al ont publié les résultats d’un renforcement par onlay thoracoscopique avec un filet Mersilene pour réparer les défauts diaphragmatiques chez 63 patients atteints d’HH réfractaire (classe CTP A – 12, B – 36, C – 15), qui dans 16 cas a été combiné avec leur suture. La période d’observation moyenne était de 20,5 mois. Sur les 4 patients qui ont eu une rechute de la maladie, l’épanchement pleural a été éliminé par thoracentèse (> 3 fois) chez 3 patients, et une seconde opération a été nécessaire chez 1 patient. Les taux de mortalité à 30 jours et à 3 mois étaient respectivement de 9,5 % et 25,4 %, et les principales raisons étaient le choc septique (37,5 %), les lésions rénales aiguës (25 %) et les hémorragies gastro-intestinales (25 %). Les auteurs ont conclu que la méthode est efficace chez les patients à faible risque avec une gestion postopératoire adéquate. Selon eux, les facteurs les plus significatifs aggravant le pronostic sont la gravité préopératoire du dysfonctionnement hépatique et rénal évalué selon les critères du Model for End-Stage Liver Disease (MELD) et du Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS : Dans l’un des rares articles consacrés à l’utilisation du TIPS dans l’HH réfractaire, Ditah et al ont fourni une revue systématique et une méta-analyse cumulative de 6 études rétrospectives impliquant un total de 198 patients souffrant d’HH (classe CTP A – 2, B – 82, C – 114). Le TIPS a réussi à éliminer les symptômes de l’HH réfractaire dans 73% des cas. Les taux de mortalité précoce (45 jours) et à un an étaient respectivement de 18% et 50%, les facteurs prédictifs les plus importants d’une issue défavorable étant l’âge avancé (> 60-65 ans), la gravité initiale de la maladie hépatique (classe C du PTC, MELD ≥ 15), l’augmentation du taux de créatinine et l’inefficacité du TIPS. Une encéphalopathie hépatique associée est survenue dans environ 12 % de tous les cas, et moins fréquemment lorsque des stents recouverts de polytétrafluoroéthylène expansé étaient utilisés. Les données obtenues par les auteurs étaient en bonne corrélation avec les résultats du TIPS dans d’autres complications de l’hypertension portale.

Dérivation péritonéo-veineuse et pleuroveineuse : La dérivation pleuroveineuse est une opération chirurgicale décrite en 1975 pour le traitement de l’épanchement pleural malin. Elle est rarement utilisée dans les HH réfractaires, et les publications qui lui sont consacrées se présentent principalement sous la forme d’observations cliniques et de séries de cas. Dans l’une d’entre elles, Artemiou et al l’ont pratiquée sur six patients et ont montré que tous les shunts étaient praticables pendant 1-40 mo et qu’aucun n’avait besoin d’une ponction pleurale pour éliminer le transsudat. Néanmoins, il est encore trop tôt pour discuter des perspectives de la dérivation pleuroveineuse dans l’HH réfractaire en raison de la petite taille de l’échantillon.

Greffe de foie : Comme la plupart des patients atteints de HH ont un stade terminal de LC, ils sont des candidats potentiels pour une transplantation hépatique orthotopique. Dans l’étude de Xiol et al, celle-ci a été réalisée chez 28 patients atteints d’HH (classe CTP B – 9, C – 19) sans TIPS préalable ni drainage de la cavité pleurale. L’HH était réfractaire dans 5 cas et associée à une ascite dans 26 cas. Onze patients ont eu des épisodes d’empyème pleural bactérien spontané. L’HH a été résolue chez tous les patients transplantés pendant trois mois. A une issue létale près, le taux de survie moyen était de 114 mo.

Sersté et al ont comparé les résultats de la transplantation hépatique orthotopique sans TIPS préalable dans trois groupes de patients au stade terminal de la CL : avec HH réfractaire, ascite tendue sans HH, et sans aucune de ces complications. Les patients avec HH n’ont pas eu besoin de thoracentèse thérapeutique après la transplantation. Il n’y avait pas de différences significatives en ce qui concerne la durée de la ventilation pulmonaire mécanique, la durée du séjour dans une unité de soins intensifs et à l’hôpital, ainsi que la fréquence des complications septiques et la létalité postopératoire précoce. Le taux de survie à un an était similaire.