Reconstruction exclusive de la pointe de la langue des défauts d'hémiglossectomie en utilisant le lambeau libre de bras latéral sous-estimé avec un design bilobé | Grain of sound

DISCUSSION

La reconstruction de la langue est un défi avec la structure et les fonctions uniques comme l’articulation, la déglutition et le goût . La reconstruction idéale commence par le remplacement du tissu déficient avec une taille, un volume et une texture similaires . Pendant des décennies, la reconstruction de la langue s’est faite par fermeture primaire, greffes de peau et lambeaux pédiculés comme le lambeau myofascial infrahyoïdien, le lambeau myocutané du grand pectoral ou le lambeau pédiculé insulaire du trapèze. Avec les inconvénients et les limites inhérents, la reconstruction de la langue était très difficile, se contentant de recréer le tissu déficient lui-même.

De nos jours, les progrès de la microchirurgie ont permis d’offrir de manière explosive diverses options comme le lambeau myocutané de rectus abdominis, le lambeau myocutané de latissimus dorsi, le RFFF, le lambeau d’avant-bras ulnaire, le ALTFF et le lambeau de perforation de l’artère surale médiane. Le défi consiste à perfectionner l’esthétique et la fonction, et pas seulement à remplacer les tissus déficients. Les techniques microchirurgicales ayant atteint un certain niveau de développement, la nature et les qualités innées du site donneur du lambeau sont devenues le facteur crucial qui influence le résultat.

Par conséquent, la plupart des rapports se concentrent sur la sélection du lambeau en fonction de la classification du défaut de la langue. La classification de Cheng d’hémi, subtotale, deux tiers, trois quarts et totale de la langue est largement acceptée. La reconstruction de défauts plus importants vise à restaurer un volume suffisant, car même le rôle le plus simple de la déglutition, de la compétence orale et de l’apparence macro-esthétique ne peut être accompli sans volume. Les lambeaux de la cuisse antérolatérale (ALT) sont couramment utilisés en raison de leur fiabilité, de leur long pédicule, de leur mobilité acceptable au niveau du site donneur et de leur polyvalence en tant que lambeaux perforateurs ou musculocutanés.

La réussite de la reconstruction de la langue dans les défauts plus petits dépend de la finesse, de la souplesse du lambeau et du maintien de la mobilité de la langue. L’application d’un lambeau aussi fin que possible est importante car la mobilité de la langue comprend des arrangements complexes, impossibles à recréer avec des lambeaux musculo-cutanés. Les RFFF ont été le premier choix pour la reconstruction de défauts de petite taille ou d’hémiglossectomie, car ils sont fins, souples, glabres, ont un pédicule fiable et sont faciles à prélever. Bien qu’ils ne soient applicables que chez les patients à la peau fine, les lambeaux libres de perforateur ALT sont également utilisés de manière populaire comme options alternatives.

Deux inconvénients non résolus des RFFF proviennent de la greffe de peau inévitable pour la fermeture et du fait qu’une artère majeure (artère radiale) doit être sacrifiée. En particulier, la défiguration de l’avant-bras a un impact psychosocial plus négatif dans les cultures asiatiques. En outre, aucune étude à long terme n’est rapportée concernant le sacrifice d’une artère majeure dans le membre supérieur .

LAFF, décrit pour la première fois en 1982 par Song et al , utilise l’artère collatérale radiale postérieure inessentielle comme pédicule. Il est connu pour son lambeau mince, pliable et glabre avec un site donneur principalement fermable de moins de 7 cm de largeur . La longueur moyenne du pédicule est de 8,90 cm. Le LAFF peut être l’option optimale pour la reconstruction de l’hémi-langue par rapport au RFFF pour les raisons suivantes. Le diamètre de la tige capillaire est légèrement plus fin. L’épaisseur du lambeau est plus fine que celle des lambeaux ALT (6,32 mm contre 9,8 mm). Bien qu’il ait été rapporté que le lambeau LAFF est plus épais que le lambeau RFFF (6,32 mm contre 2,8 mm), notre expérience révèle que des lambeaux septocutanés extrêmement fins peuvent être prélevés par une approche plus orientée vers l’épicondyle latéral que l’approche conventionnelle. Cela s’est avéré particulièrement utile pour la reconstruction de la pointe de la langue où les caractéristiques des lambeaux minces et souples jouent un rôle plus important dans le modelage de la dimension délicate de la pointe, offrant une mobilité plus fonctionnelle de la langue.

La caractéristique unique du LAFF est la différence d’épaisseur frappante avec 2 mm dans la partie la plus mince (généralement près de l’épicondyle latéral), 20 mm dans la partie la plus épaisse (généralement près de la région deltoïde) . La conception du lambeau bilobé utilisant cette caractéristique extraordinaire permet une reconstruction sur mesure, une pointe de langue fine et une base de langue volumineuse et/ou un plancher buccal.

La reconstruction de la demi-langue ne nécessite jamais une largeur de lambeau supérieure à 7 cm, ce qui permet une fermeture primaire du site donneur LAFF. Le site donneur sacrifie l’artère collatérale radiale postérieure inessentielle, et la cicatrice est cachée sous les chemises à manches courtes (Fig. 3). Ceci est précieux pour les cultures asiatiques par rapport à la RFFF, comme mentionné ci-dessus. En outre, la satisfaction des patients concernant le site donneur (tous essentiellement fermés) était identique à celle de l’ALT, qui est bien connue pour la morbidité minimale du site donneur .

Cicatrice de site donneur primairement fermée du lambeau libre de bras latéral bilobé utilisé pour la reconstruction de la langue, à différentes périodes : (A) conception préopératoire, (B) 1 mois, (C) 7 ans.

Dans le passé, les limites du LAFF ont été signalées comme étant la perte sensorielle du site donneur, l’anatomie variable, le pédicule court et de petit calibre. Nous avons trouvé que ces facteurs étaient moins mis en évidence pour la reconstruction de l’hémi-langue. La perte sensorielle du site donneur peut être évitée par la préservation du nerf cutané antébrachial postérieur. Malgré le changement sensoriel qui peut se produire, la satisfaction du patient n’est pas inférieure à celle de l’ALT. Cela est probablement dû au fait que la zone latérale du bras n’est pas exposée fréquemment. L’anatomie inconstante est une idée fausse, comme l’ont rapporté Chang et al. Ceci est en accord avec notre constat. Le pédicule court et de petit calibre ne limite pas les cas de reconstruction de la langue .

Les autres questions peuvent s’étendre aux aspects sensoriels de la langue reconstruite, qui sont généralement souvent négligés. Actuellement, il n’y a pas de consensus sur la nécessité d’une réinnervation de la langue reconstruite . Il est cependant rationnel de tenter de réaliser des lambeaux sensoriels, en particulier pour la pointe de langue fréquemment exposée. Les lambeaux RFFF et ALT sensés entraînent une récupération sensorielle précoce. Les lambeaux RFFF non sensés montrent une récupération sensorielle alors que les lambeaux ALT, fibulaires et jéjunaux ne le font pas. Cela pourrait être dû à la différence d’épaisseur du lambeau, comme la récupération sensorielle rapide des lambeaux fasciocutanés par rapport aux lambeaux musculocutanés.

Malgré la controverse en cours concernant les lambeaux sensés, Biglioli et al. et Katou et al. ont rapporté des taux de satisfaction plus élevés pour les lambeaux sensés par rapport aux lambeaux non sensés. Tincani et al. ont rapporté une meilleure symétrie de la langue en utilisant des lambeaux sensés par rapport à des lambeaux non sensés, ce qui pourrait faciliter la déglutition. Le LAFF pourrait avoir des avantages dans la récolte de lambeaux sensés avec le nerf antébrachial postérieur 100% sensoriel.

Notre étude pourrait être limitée par le petit nombre de cas et le manque de mesures objectives. Cependant, la LAFF s’est concentrée exclusivement sur la reconstruction de l’hémi-langue avec la pointe de la langue incluse sans problème et sans plaintes est significative. De futures études avec plus de tentatives de LAFF pourraient élucider davantage la sécurité et les qualités optimales.

Le LAFF sous-estimé est probablement optimal pour les reconstructions de l’hémi-langue. Des avantages bien établis comme la finesse, la souplesse, l’absence de poils, la possibilité d’un lambeau sensé et la disponibilité d’une fermeture du site donneur primaire sont bien applicables, sans sacrifice majeur des vaisseaux. Les idées fausses ou les caractéristiques apparemment désavantageuses comme l’anatomie inconstante, la morbidité du site donneur, le pédicule court et de petit calibre ne sont pas un fardeau pour la reconstruction de la langue maternelle. Nous suggérons la conception du LAFF bilobé comme le lambeau de 1er choix pour la reconstruction des défauts de l’hémiglossectomie.