Hémopéricarde et tamponnade cardiaque chez un patient présentant un rapport international normalisé élevé | Grain of sound

DISCUSSION

Dans ce rapport, nous décrivons un cas rare de tamponnade cardiaque causée par un hémopéricarde chez un patient présentant un RIN nettement élevé, se présentant aux urgences sous forme de syncope. Hong et al.6 ont décrit le cas d’un homme de 70 ans sous warfarine pour un remplacement de la valve mitrale qui s’est présenté aux urgences avec une tamponnade cardiaque. L’INR du patient était de 7,5, et une péricardiocentèse et une péricardiotomie urgentes ont permis de drainer 1 300 ml de sang péricardique. Katis7 a rapporté un cas d’hémopéricarde chez un patient sous traitement par warfarine pour une embolie pulmonaire, l’hémopéricarde ayant été initialement diagnostiqué par une tomodensitométrie du thorax. Dans ce cas, l’INR initial du patient était de 3,5, et le patient était stable sur le plan hémodynamique à la présentation (pression artérielle de 150/80 mm Hg). Une échocardiographie au chevet du patient a confirmé plus tard la présence d’un grand épanchement péricardique et d’une inversion auriculaire droite avec collapsus diastolique du ventricule droit (suggérant une tamponnade cardiaque). Enfin, Lee et al.8 ont décrit le cas d’un homme de 67 ans recevant un traitement par warfarine pour une insuffisance vertébrale basilaire et présentant un hémopéricarde, un temps de prothrombine élevé et une preuve échocardiographique transthoracique de tamponnade cardiaque. Ces cas démontrent que la sur-anticoagulation par la warfarine peut contribuer à certaines complications, dont l’hémopéricarde. À notre connaissance, notre cas est le premier rapport de tamponnade cardiaque due à un hémopéricarde chez un patient sous warfarine pour une fibrillation auriculaire sans antécédents de chirurgie cardiaque, l’épanchement péricardique résultant ayant été initialement diagnostiqué par une échographie aux urgences.

La tamponnade cardiaque est une véritable urgence qui se produit lorsque l’accumulation de liquide dans le péricarde fait que la pression intrapéricardique dépasse la pression diastolique de la chambre cardiaque, empêchant le remplissage cardiaque.9 Trois facteurs déterminent l’acuité de la présentation clinique : le volume de liquide, la vitesse à laquelle le liquide s’accumule et la compliance péricardique. Si le liquide s’accumule rapidement ou si le péricarde est pathologiquement rigide, des quantités relativement faibles de liquide peuvent entraîner des élévations marquées de la pression9. Un hémopéricarde à évolution rapide (200 à 300 ml) est plus susceptible de provoquer la mort par tamponnade cardiaque qu’une accumulation de liquide péricardique à évolution lente (500 à 2000 ml), cette dernière permettant l’accommodation de volumes plus importants en raison de la distension progressive du sac péricardique.10 Le volume normal de liquide péricardique (30 à 50 ml) reflète un équilibre entre production et réabsorption10.

Les symptômes de la tamponnade comprennent, sans s’y limiter, la dyspnée, la tachypnée et la fatigue, tandis que les signes courants comprennent la tachycardie, la distension veineuse jugulaire, un précordium calme, l’hypotension et le pulsus paradoxus (chute inspiratoire de la pression artérielle systolique de 10 % ou 10 mm Hg).9,11 Bien que le frottement péricardique disparaisse généralement lorsqu’un épanchement se développe, un frottement causé par la friction péricardique-pleurale peut encore être présent et est généralement mieux entendu à l’inspiration9. Le signe de Kussmal, une augmentation paradoxale du pouls veineux jugulaire avec l’inspiration, peut également être observé mais n’est pas spécifique de la tamponnade, car il est également présent dans les cas de péricardite constrictive, de cardiomyopathie restrictive et d’infarctus du ventricule droit.11 Une façon relativement facile de détecter le pulsus paradoxus au chevet du patient est de voir si l’amplitude de l’onde de l’oxymètre de pouls diminue avec l’inspiration12.

On ne peut pas se fier aux radiographies du thorax et aux ECG pour poser le diagnostic de tamponnade cardiaque, car les résultats ne sont pas spécifiques ou peuvent même ne pas exister.13 La radiographie du thorax peut démontrer une cardiomégalie ou une silhouette cardiaque en forme de bouteille d’eau. Les électrocardiogrammes en cas de tamponnade cardiaque peuvent montrer des complexes QRS de faible amplitude signifiant une faible tension, ou dans 10 à 20 % des cas, ils peuvent révéler la découverte plus spécifique d’alternances électriques causées par le  » balancement  » du cœur oscillant dans le sac péricardique flottant13.

L’échocardiographie est la principale méthode de diagnostic pour la détection initiale de l’épanchement péricardique, et peut être rapidement réalisée au chevet du patient par les PE.14,15 Le liquide péricardique s’accumule d’abord à l’arrière du cœur, lorsque le patient est examiné en position couchée.13 Au fur et à mesure que l’épanchement augmente, il s’étend latéralement et, dans le cas de grands épanchements, l’espace sans écho s’étend jusqu’à entourer le cœur entier. La taille de l’épanchement peut être classée en trois catégories : petit (espace libre d’écho en diastole <10 mm, correspondant à environ 300 ml), modéré (10-20 mm, correspondant à 500 ml) et grand (>20 mm, correspondant à >700 ml).16 Lorsque la capacité d’étirement du péricarde est dépassée par une accumulation rapide ou massive de liquide, tout liquide supplémentaire entraîne une augmentation de la pression à l’intérieur du sac péricardique. Lorsque la pression intrapéricardique croissante dépasse la pression intracardiaque, le gradient de pression transmurale positif comprime la ou les chambres cardiaques adjacentes.14 L’inversion de l’oreillette droite (pendant la systole ventriculaire, alors que l’oreillette est détendue) est généralement un signe précoce de compression, suivie d’une compression diastolique de la voie de sortie du ventricule droit.

Il n’existe pas de traitement médical efficace de la tamponnade cardiaque ; cependant, les fluides intraveineux peuvent avoir un effet bénéfique transitoire si le patient est hypovolémique.9 Les agents inotropes n’ajoutent rien à l’intense stimulation adrénergique endogène puisque la fréquence cardiaque et la contractilité cardiaque sont déjà à leur maximum.9 Si le patient est instable, il est nécessaire de soulager immédiatement la tamponnade par une aspiration percutanée sous-xiphoïdienne. Cette procédure, qui a été étudiée à l’aide d’une technique de drainage percutané par cathéter péricardique (DPC) aux urgences pour les patients présentant un hémopéricarde non traumatique17, utilise une aiguille de 8 cm de calibre 18 insérée entre l’apophyse xiphoïde et le rebord costal gauche, dirigée vers l’épaule gauche sous guidage échographique. Lorsque le sac péricardique est pénétré, un fil guide est avancé à travers l’aiguille, suivi d’un cathéter péricardique de 8,5 French.17 Chez les patients stables sur le plan hémodynamique, la péricardiocentèse guidée par échocardiographie ou la péricardiocentèse réalisée dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque sous fluoroscopie est le traitement de choix.9,11 Un cathéter est généralement laissé dans le péricarde pour continuer à drainer tout épanchement récurrent. Le drainage chirurgical par une fenêtre sous-xiphoïdienne ou une thoracotomie ouverte est également une option.

La vitamine K et le plasma frais congelé sont des agents utiles pour obtenir l’inversion d’un INR suprathérapeutique chez les patients qui présentent une hémorragie active ou qui doivent subir des interventions invasives. L’utilisation de la vitamine K chez les patients présentant une sur-anticoagulation par la warfarine abaisse l’INR excessivement élevé plus rapidement que le maintien de la warfarine seule. Comme l’administration de vitamine K par voie intraveineuse peut être compliquée par des réactions anaphylactoïdes, et par voie sous-cutanée par des réactions cutanées, l’administration par voie orale est préférable.18 Une dose de 1 à 2,5 mg de vitamine K par voie orale réduit l’intervalle de l’INR de 5,0-9,0 à 2,0-5,0 en 24-48 heures, alors que pour un INR>10,0, une dose de 5 mg peut être plus appropriée.18 La dose habituelle de plasma frais congelé pour inverser un INR élevé est de 15 ml/kg (environ 3 à 4 unités de plasma chez un adulte de taille moyenne).19 Les inconvénients potentiels de l’utilisation de plasma frais congelé comprennent une période prolongée de décongélation et d’administration, un risque accru de surcharge volumique et un porteur potentiel d’agents infectieux19.

Une facette compliquée de la prise en charge de la tamponnade cardiaque concerne le moment de la péricardiocentèse.20 Dans notre cas, le patient était suffisamment stable pour permettre l’inversion de la coagulopathie avec du plasma frais congelé et de la vitamine K avant la péricardiocentèse. Mais si le patient avait décompensé plus rapidement aux urgences, une péricardiocentèse urgente aurait pu être nécessaire, avec le risque hémorragique associé dû à l’INR nettement élevé. Bien qu’il n’existe que des rapports anecdotiques concernant l’utilisation du facteur VII recombinant et des concentrés de complexe prothrombique (CCP) pour inverser rapidement la coagulopathie dans le cadre d’une hémorragie potentiellement mortelle, l’utilisation de ces nouveaux agents aurait pu être envisagée dans le scénario décrit ci-dessus21,22

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