Valve de Heimlich et pneumothorax | Grain of sound

Premièrement introduite en 1965, la valve de Heimlich est un dispositif portable unidirectionnel qui a été conçu pour être utilisé comme procédure de drainage afin d’éviter la nécessité d’une aspiration intrapleurale après une thoracotomie (1). L’inventeur de cette valve est Henry Heimlich, un chirurgien thoracique américain qui a également été le premier à décrire la manœuvre de Heimlich. Rapidement, elle est devenue très populaire dans la gestion ambulatoire des patients présentant une fuite d’air prolongée de diverses causes (2), et a également été utilisée dans le traitement d’urgence du pneumothorax sur les fronts de bataille (3).

Comme déjà mentionné, il s’agit d’une valve unidirectionnelle, elle empêche donc l’air évacué de remonter dans la cavité thoracique le long du tube thoracique attaché. La valve est constituée d’un boîtier en plastique avec un manchon en caoutchouc à l’intérieur. Elle possède deux buses, la buse d’entrée qui permet à l’air de passer dans la valve par le tube de drainage thoracique qui y est fixé, et la buse de sortie qui permet à l’air de passer dans l’environnement ou dans un dispositif de collecte pendant l’expiration. Le manchon en caoutchouc est fixé à la buse d’entrée de telle manière que, pendant l’inhalation, il se ferme, empêchant ainsi l’air d’être aspiré, à travers la valve, vers la cavité pleurale (figure 1). L’extrémité libre du manchon en caoutchouc est comprimée, de sorte que les deux côtés restent en contact l’un avec l’autre, afin de réaliser cette fonction. Lorsque l’air passe par l’orifice d’entrée dans le manchon en caoutchouc, ce dernier s’ouvre permettant à l’air de s’échapper pendant l’expiration. Mais pendant l’inspiration, l’extrémité libre reste fermée, en raison de sa compression, empêchant l’air d’être aspiré à nouveau dans la cavité thoracique. De cette façon, le pneumothorax est évacué en toute sécurité. Par le même mécanisme, le clapet de Heimlich peut également faciliter l’évacuation d’un liquide. L’embout d’entrée est solidement fixé à une extrémité d’un tube de drainage thoracique, tandis que l’autre se trouve dans la cavité pleurale du patient. La fixation peut être assurée par des morceaux de ruban adhésif. La valve est également fixée à la paroi thoracique du patient, mais il faut veiller à ce que l’extrémité distale, la buse de sortie, ne soit pas entravée (1).

Une valve à flutter de Heimlich.

Lorsque l’air passe à travers la valve, un son distinct de « flutter » peut être entendu, assurant que le dispositif fonctionne correctement. L’absence de ce son accompagnée d’aucun mouvement du manchon en caoutchouc pendant la mise en place signifie que l’air ne passe pas à travers la valve, ce qui indique soit la résolution d’un pneumothorax, soit une possible obstruction du tube thoracique. L’auscultation du thorax ou une radiographie du thorax peuvent être utiles.

La valve de Heimlich flutter présente des avantages significatifs par rapport au drainage sous étanchéité à l’eau, le plus important étant sa petite taille et sa portabilité, permettant ainsi la déambulation immédiate du patient, un facteur très important dans la réussite du traitement du pneumothorax (1). Il peut fonctionner dans n’importe quelle position et ne nécessite pas de clampage (4). Son coût de production est faible, ce qui lui permet d’être un dispositif jetable, sans nécessité de re-stérilisation. Sa fonction est facilement comprise à la fois par le personnel médical et par le patient, grâce au son distinct et au mouvement du manchon en caoutchouc. Si l’évacuation des fluides est nécessaire, l’extrémité distale peut être fixée à un dispositif de collecte, par exemple un sac ou un dispositif Bulau. Une pression négative ou une aspiration sous l’eau peut également être appliquée à l’embout de sortie si nécessaire (1). La taille des tubes thoraciques de drainage auxquels il peut être attaché peut varier (tubes de petit ou de grand calibre) (5). Il peut être utilisé à long terme dans les cas où la fuite d’air est persistante et où un traitement chirurgical est exclu, ce qui permet une prise en charge ambulatoire de ces patients. L’expansion complète du poumon est indiquée par l’absence du son « flutter » et l’immobilisation du tube en caoutchouc de la valve pendant la respiration et la toux. Une fois l’expansion complète diagnostiquée et confirmée, le système (drain thoracique et valve) peut être retiré du patient. De petites récidives de pneumothorax ont été décrites dans la littérature, mais elles sont généralement insignifiantes (figure 2).

Une valve à flutter de Heimlich connectée au tube de drainage thoracique au niveau de la paroi thoracique gauche.

La chose la plus importante concernant la valve à flutter de Heimlich est probablement qu’elle ne fonctionne correctement que sous une orientation spécifique. Cela signifie que si elle est mal connectée au niveau du drainage du tube thoracique, elle ne fonctionnera pas du tout. En outre, le patient court un grand risque de développer un pneumothorax sous tension, une complication très grave qui peut être fatale. Si l’embout de sortie est fixé au tube, le manchon en caoutchouc ne peut pas s’ouvrir (en raison de sa compression), l’air ne peut pas être évacué et s’accumule dans l’espace pleural, entraînant parfois un pneumothorax de tension. Des rapports de cas ont été publiés décrivant cette complication (6-8). Pour cette raison, toutes les valves ont des marques distinctes sur le boîtier indiquant clairement les buses d’entrée et de sortie et l’orientation correcte de la valve lors de la mise en place, de sorte que l’inversion de la valve puisse être évitée.

Il faut également faire attention lors de la fixation de sacs ou d’autres dispositifs de collecte dans la buse de sortie, afin de ne pas bloquer la buse et empêcher l’évacuation de l’air (9). Pendant la période de prise en charge ambulatoire, une inspection fréquente de la valve par le personnel médical est obligatoire.

Une autre complication majeure de la valve à battements de Heimlich est le risque accru de développer un empyème thoracique (10,11). Cela se produit par une infection de l’espace pleural, principalement en raison du temps restant prolongé du drainage du tube thoracique et de la valve. La mise en place de la valve doit être effectuée dans des conditions stériles (la valve elle-même est pré-stérilisée) et toutes les fixations doivent être sécurisées et étanches, afin d’éviter toute infection supplémentaire. Des délogements accidentels de la valve ont été rapportés dans la littérature (2). Dans ce cas, le rattachement de la valve peut être associé à un risque accru d’infection.

Il n’y a pas de décès rapporté dans la littérature, même dans les cas d’inversion accidentelle de la valve et de développement d’un pneumothorax sous tension. Cela prouve que, si elle est utilisée correctement, et si le patient et le personnel médical sont correctement instruits, la valve de Heimlich à flutter est une procédure sûre et efficace pour traiter le pneumothorax.

Il n’y a pas de contre-indication spécifique à l’utilisation d’une valve de Heimlich à flutter dans la littérature. Les contre-indications pertinentes peuvent être un grand hydro-pneumothorax avec de grands volumes de liquide dans l’espace pleural ou des sécrétions épaisses et du sang qui peuvent provoquer une occlusion du tube en caoutchouc en raison d’adhérences ou de caillots, empêchant l’écoulement de l’air (1,8). Si un tel cas se produit, le remplacement de la valve ou le drainage sous étanchéité est obligatoire.

Des études ont prouvé l’utilisation sûre, avec de bons résultats, de la valve dans des cas de traitement de pneumothorax primaire (1,12-30) et dans de nombreux cas différents de pneumothorax secondaire chez des patients atteints de Pneumonocystis carinii, de SIDA, de mucoviscidose, de métastases pulmonaires, etc. (2,10,31-45).

Les progrès technologiques ont aujourd’hui permis la construction de petits dispositifs de drainage étanche sous l’eau, portables, qui facilitent également la déambulation immédiate du patient après la mise en place et présentent moins de complications que la valve à battement de Heimlich dans les cas où le pneumothorax est accompagné de grands volumes de liquide ou de sang (42,46-58). Cela a conduit à une utilisation limitée de la valve au cours des dernières années, mais elle conserve une place dans la prise en charge ambulatoire des patients présentant une fuite d’air prolongée, pour lesquels un traitement chirurgical supplémentaire n’est pas envisageable.