Le fascia de Gerota sur un rein ectopique pelvien : Mythe ou réalité ? | Grain of sound

DISCUSSION

Le fascia de Gerota a une grande importance clinique car il limite l’extension des pathologies rénales à l’extérieur. Une étude récente a montré que chez les patients présentant un traumatisme rénal contondant, un fascia de Gerota intact semblait être associé à un moindre besoin d’angioembolisation. La stadification des tumeurs rénales est également basée sur le fascia de Gerota, pour différencier les tumeurs T3 et T4, ce qui souligne à nouveau l’importance de ce fascia. De plus, le fascia de Gerota a des implications chirurgicales importantes. Par exemple, il a été utilisé chez des patients présentant des lésions hépatiques (pour suturer des lacérations) et la chirurgie de fenestration du fascia de Gerota a également été décrite pour soulager les symptômes des reins flottants. Le rein pelvien peut être affecté par diverses maladies, y compris des traumatismes. Aussi, comme la chirurgie du rein pelvien n’est pas rare, il est important pour le chirurgien de connaître l’anatomie clinique pour la planification chirurgicale.

Cependant, le statut de la présence ou de l’absence de ce fascia dans le rein ectopique pelvien n’est pas documenté. La raison pourrait être que les tumeurs rénales dans le rein ectopique pelvien sont rares avec pas plus de sept cas rapportés dans le monde. Au cours d’une néphrectomie radicale, lors de la dissection des tumeurs rénales, le plan de dissection se trouve en dehors du fascia de Gerota, et l’identification de cette structure est donc vitale. Cependant, malheureusement, même dans les rapports récents, les chirurgiens n’ont pas rapporté le statut du fascia de Gerota chez les patients opérés pour une tumeur rénale maligne. La plupart des chirurgiens pratiquent des interventions chirurgicales pour des conditions rénales bénignes affectant un rein ectopique pelvien, sans remarquer ce fascia, car il n’a généralement aucune importance. Même la chirurgie robotique sur un rein pelvien, décrite récemment, ne mentionne rien sur le fascia de Gerota.

Dans un rapport solitaire sur le statut du fascia de Gerota, Forbes a rapporté qu’il n’y avait pas de couche distincte du fascia de Gerota qui entourait un rein pelvien. D’autres rapports sur le rein pelvien, cependant, n’ont pas discuté de la présence ou de l’absence de ce fascia. Une recherche approfondie de Medline n’a pas non plus montré de référence de la présence ou des limites du fascia de Gerota dans un rein pelvien.

Dans son développement, le fascia de Gerota provient du fascia transversalis, bien que le stimulus exact de ce développement n’ait pas été décrit. Le fascia de Gerota entoure le rein normalement situé et fusionne sur trois côtés du rein : supérieurement, latéralement et médialement. En dessous, les deux couches sont séparées et entourent l’uretère, la couche antérieure se fondant dans le tissu extrapéritonéal de la fosse iliaque et la couche postérieure se confondant avec le fascia iliaque. Ainsi, normalement, il ne s’étend pas dans le pelvis. Les fasciae pelviens sont continus, avec les fasciae rétropéritonéaux, et ont été catégorisés de façon quelque peu arbitraire en strates externe, intermédiaire et interne. La strate intermédiaire englobe les viscères pelviens dans une couche graisseuse et compressible, et le rein pelvien est situé dans cette couche. Ce fascia s’épaissit également autour des organes urogénitaux pelviens pour former leur fascia viscéral.

L’exploration chirurgicale ouverte chez sept de nos patients a révélé que le rein était entouré de graisse périlésionnelle, avec une couverture fasciale. Cependant, comme tous les patients avaient des pathologies rénales bénignes, une meilleure délimitation de ce fascia n’a pas pu être faite. La question de savoir s’il faut appeler cette couche (sur des bases subjectives) le fascia de Gerota est discutable. Pour documenter objectivement le fascia de Gerota, nous avons réalisé un scanner sur huit patients (car le fascia de Gerota est visible dans les reins normalement situés sur un scanner multi-détecteur), mais nous n’avons pu documenter cette couche chez aucun des patients. Les explications possibles pourraient être que l’anatomie pelvienne est encombrée et cela pourrait également être dû à une moindre quantité de graisse périnéphrique autour du rein pelvien. Divers chercheurs ont décrit les résultats de la tomodensitométrie et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour un rein pelvien, mais ils se sont concentrés sur l’anatomie vasculaire uniquement et il n’y a pas eu de commentaires sur le fascia de Gerota.

Il y a quelques pièges dans cette étude. Tout d’abord, il est possible que ce que nous observons en fait n’est pas le fascia périlésionnel, mais autre chose, car la preuve n’est que grossière. Cependant, la microscopie n’a pas été réalisée, car le fascia de Gerota est très fin, sans caractéristiques, et donc, aucun bénéfice supplémentaire n’aurait été tiré en faisant une microscopie. Un autre inconvénient est la délimitation incomplète du fascia de Gerota. Cependant, il n’est pas éthiquement faisable de faire une dissection supplémentaire pour une délimitation complète du fascia de Gerota.

Sur l’analyse globale, les données sont plus en faveur d’un fascia périnéal défini par rapport à un rein ectopique, sur la base des résultats chirurgicaux. Les résultats de la tomographie de la graisse périnéphrique et du fascia de Gerota dans le rein pelvien nécessitent une évaluation plus approfondie, avec des tomographies de plus haute résolution. Bien que la présente étude ne soit pas définitive, en raison de l’importance du fascia de Gerota, des évaluations supplémentaires sont nécessaires pour documenter sa présence ou son absence. Peut-être qu’un test radiologique plus récent ou une étude cadavérique donnera la réponse définitive.