Cholécystite emphysémateuse : Résultats d'imagerie chez neuf patients | Grain of sound

Discussion

La CE a été décrite pour la première fois à l’autopsie en 1901 par Stolz, qui l’a caractérisée par la présence d’air à l’intérieur du GB et/ou de l’arbre biliaire en l’absence de communication anormale entre le système biliaire et le tractus gastro-intestinal. La CE est une affection qui met en danger la vie du patient et qui, dans la plupart des cas, nécessite une intervention chirurgicale précoce. La détection précoce de cette affection est donc impérative.

L’affection est classée en fonction de la distribution de l’air à l’intérieur de la GB et/ou du système biliaire, comme suit : stade 1 – air dans la lumière de la GB, stade 2 – air dans la paroi de la GB, et stade 3 – air dans le tissu péricholectique. L’extension de l’air le long des radicaux intrahépatiquesbiliaires indique une infection grave. L’atmosphère anaérobie des tissus dévitalisés, résultant de l’insuffisance vasculaire de la paroi du GB chez les patients artériopathes, et la bile alcaline due au processus inflammatoire, favorisent la croissance des organismes anaérobies. Les organismes anaérobies sont observés dans 87% des cultures d’échantillons de bile. Clostridium welchii et Escherichia coli sont les deux organismes les plus fréquents.

On observe une incidence plus élevée d’endartérite dans le GB, dans la CE par rapport à la cholécystite aiguë. Une pression élevée dans le système GB/biliaire et la compression consécutive des vaisseaux sanguins dans la paroi de la GB, l’obstruction de l’artère cystique lors d’une embolisation de l’artère hépatique, l’embolie athéromateuse de l’artère cystique après une aortographie abdominale et l’hypoperfusion de la GB pendant la réanimation cardio-pulmonaire sont tous connus pour entraîner une CE.

Une distension excessive de la paroi de la GB peut entraîner une fuite de gaz à travers la muqueuse intacte, avec une propagation dans les couches péri-musculaires pour s’accumuler sous la séreuse. Il peut même y avoir une propagation dans la cavité péritonéale. La CE est une cause rare de gaz péritonéal libre.

Par rapport à la cholécystite aiguë, la CE est associée à une incidence plus élevée de complications telles que la gangrène et la perforation. Malgré la mortalité élevée associée à la gangrène et à la perforation du GB, les patients atteints de CE ne présentent pas de signes cliniques alarmants de septicémie, et les symptômes présentés sont souvent non spécifiques et initialement indiscernables de ceux d’une cholécystite aiguë non compliquée. Les personnes atteintes de neuropathie diabétique peuvent ne pas ressentir de douleur typique du quadrant supérieur droit.

Un taux de mortalité élevé, allant jusqu’à 25%, a été rapporté dans le cadre de la CE. La dépendance à l’égard de l’AXR pour détecter la présence d’air dans le système GB/biliaire n’est plus nécessaire puisque l’USG préliminaire est maintenant recommandée dans le cadre de l’évaluation diagnostique de tous les patients à risque de cholécystite aiguë. On pense que les résultats de l’USG dans la CE dépendent de la quantité et de la localisation des poches d’air. Dans les cas où la quantité d’air est faible, l’USG montre des foyers échogènes avec un artefact de réverbération. Une large bande d’ombre acoustique dans la fosse GB représente une grande quantité de gaz. L’USG est cependant connue pour être moins sensible et moins spécifique dans la détection de l’air dans les tissus mous que la radiographie ordinaire et la tomodensitométrie et la paroi de la GB peut être indiscernable chez 77% des patients. Des résultats faussement négatifs à l’USG peuvent se produire si l’air péricholectique environnant masque le GB et imite les boucles intestinales. Ceci peut cependant être évité en scannant à travers les espaces intercostaux. Le mode M de l’USG permet de mieux détecter les mouvements subtils des poches d’air lors de la compression avec la sonde. L’adénomyomatose de la GE peut parfois ressembler à un EC avec un artefact de réverbération. Cependant, ces patients sont asymptomatiques et un examen du dossier du patient peut être utile. L’USG montre des foyers intramuraux échogènes qui produisent des artefacts de réverbération en forme de « V », un signe assez spécifique de l’adénomyomatose. Ceci est dû à la signature acoustique unique des cristaux de cholestérol dans les luminescences des Rokitansky-Aschoffsinus. Cependant, dans les situations douteuses, il serait prudent de faire un scanner pour rechercher de l’air dans le GB. L’IRM est définitive dans le diagnostic de l’adénomyomatose et démontre de multiples diverticules provenant de la paroi de la GB.

Adenomyomatose de la vésicule biliaire : L’image USG axiale (A) montre un foyer échogène au sein de la paroi de la vésicule biliaire produisant un artefact de réverbération en forme de ‘V’ et de queue de comète (flèche). L’image MRCP (B) du même patient montre de multiples diverticules provenant de la paroi de la vésicule biliaire (flèche) représentant les sinus de Rokitansky-Aschoff

De toutes les techniques d’imagerie, le scanner est le plus sensible et le plus spécifique pour l’identification de l’air dans le système GB/biliaire. La tomodensitométrie a été utile pour la localisation de l’air chez les neuf patients de notre série : elle a localisé l’air à la lumière de la GB dans trois cas, à la paroi de la GB dans quatre cas, et le long des biliaryradicules dans deux cas. En outre, des abcès hépatiques ont été identifiés chez deux patients. La tomodensitométrie peut mettre en évidence d’autres pathologies qui peuvent imiter la CE, comme la fistule cholécysto-entérique, la lipomatose du GB et la perforation duodénale. Les reformations coronales peuvent aider à différencier l’air du GB de l’air colique.