Physiopathologie et données actuelles sur la détection de la dyssynchronie | Grain of sound
La dyssynchronie cardiaque se divise en dyssynchronie électrique et dyssynchronie mécanique. La dyssynchronie électrique est associée à un temps de conduction prolongé dans les ventricules entraînant une durée de QRS prolongée . La dyssynchronie mécanique présente la discoordination mécanique qui est le plus souvent liée à la contraction et à l’étirement simultanés dans différents segments du ventricule gauche (VG) ainsi qu’à des retards dans le temps de contraction maximale d’un segment à l’autre .
La dyssynchronie comprend trois composantes principales : atrioventriculaire (AV), interventriculaire et intraventriculaire.
La dyssynchronie AV est un retard dans la contraction AV séquentielle normale, dû à un retard de conduction à travers le nœud AV. Il en résulte un remplissage diastolique ventriculaire désordonné et une diminution de la précharge du ventricule gauche qui compromet le volume systolique (en raison de l’échec du mécanisme de Starling) . La dyssynchronie AV est définie par un temps de remplissage du VG (LVFT) indexé sur l’intervalle R-R < 40% (Fig. 1 ).
Échocardiographie transthoracique avec Doppler à onde pulsée (PW) du flux transmitral montrant une dyssynchronie auriculo-ventriculaire avec un temps de remplissage du ventricule gauche (LVFT) < 40% de l’intervalle R-R (cycle cardiaque). Adapté de Kapoor .
La dyssynchronie interventriculaire et la dyssynchronie intraventriculaire ont un effet relativement plus important sur la fonction de pompe ventriculaire que la dyssynchronie AV. La dyssynchronie interventriculaire décrit un retard séquentiel d’activation entre le ventricule droit (VD) et le VG, ce qui entraîne un manque de coordination de la contraction. La dyssynchronie interventriculaire est évaluée par la mesure du retard mécanique interventriculaire (DMI), de l’onde de pouls (PW) et des vitesses d’écoulement aortique (voie de sortie du ventricule gauche, vue apicale à cinq chambres) et pulmonaire (voie de sortie du ventricule droit, vue parasternale à petit axe). Il est également estimé par le calcul de la différence de temps entre le début de l’onde Q (ECG) et le début de l’écoulement du ventricule gauche et le temps entre le début de l’onde Q et le début de l’écoulement du ventricule droit. Ces valeurs représentent la période de pré-éjection (PEP) des ventricules gauche et droit. Des valeurs de DVI de > 40 ms et des valeurs de PEP du VG de > 140 ms sont considérées comme pathologiques (Fig. 2 ).
Vue de l’échocardiographie transthoracique dans l’axe court parasternal avec image Doppler PW de la vitesse du flux pulmonaire (voie de sortie ventriculaire droite) et vue apicale à cinq chambres avec image Doppler PW de la vitesse du flux aortique (voie de sortie ventriculaire gauche). Évaluation de la dyssynchronie interventriculaire en mesurant le délai entre le début des éjections ventriculaires droite et gauche. Adapté de Kapoor
Dans le bloc de branche gauche (LBBB), la surface antérieure du VR est la plus précoce à se dépolariser (en raison de la propagation électrique rapide à travers la branche bundle droite intacte), et le LV basal postérolatéral est la plupart du temps le plus tardif (en raison de la propagation relativement lente de cellule à cellule). Les conséquences hémodynamiques de la contraction dyssynchrone du ventricule gauche sont une diminution du volume et du travail systolique, un ralentissement de la vitesse d’augmentation de la pression du ventricule gauche et une augmentation de la contrainte de la paroi end-systolique du ventricule gauche. De plus, la courbe pression-volume endo-systolique du VG se déplace vers la droite, indiquant que le VG fonctionne à un plus grand volume pour recruter le mécanisme de Frank-Starling.
La dyssynchronie intraventriculaire est évaluée par échocardiographie en mode M, Doppler tissulaire pulsé, speckle tracking (STE), imagerie de vitesse tissulaire en couleur et échocardiographie 3D.
En mode M, on mesure le retard de mouvement de la paroi septale par rapport à la paroi postérieure (SPWMD). Il s’agit de la différence de synchronisation de la contraction des parois septale et postérieure . Le SPWMD > 130 ms est considéré comme pathologique et prédit un remodelage inverse du ventricule gauche et une amélioration clinique à long terme après une thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) avec une spécificité de 63 %, une sensibilité de 100 % et une précision de 85 % (Fig. 3 ).
Vue parasternale à axe court au niveau du muscle papillaire Tracé en mode M montrant le mouvement systolique septal vers l’intérieur se produisant > 130 ms plus tôt que le mouvement postérieur vers l’intérieur. Adapté de Kapoor
En utilisant le Doppler tissulaire PW, on obtient : l’intervalle de temps entre le début du complexe QRS et le pic de Sm (vitesse systolique maximale de l’annulaire mitral) et l’intervalle de temps entre le début du QRS et le début de Sm, qui correspond à la PEP du LV (figures 4 et et5).5). L’IVMD a été défini pour des différences de > 65 ms du temps jusqu’au pic de Sm entre les segments (Fig. 6). Un indice de dyssynchronie (DI) peut être estimé comme l’écart-type (SD) des valeurs moyennes du temps jusqu’au pic des vélocités systoliques (Ts-SD). Ts-SD de > 32,6 ms prédit le remodelage inverse du LV après CRT avec une spécificité de 100%, une sensibilité de 100% et une précision de 100% chez 30 candidats à la CRT .
Méthodologie pour mesurer le temps au pic Sm et le temps au début Sm dérivés du Doppler tissulaire à ondes pulsées. Am : vitesse diastolique tardive ; Em : vitesse diastolique précoce ; Sm : vitesse systolique maximale.
Exemple de dyssynchronie ventriculaire gauche (VG) évaluée par imagerie Doppler tissulaire à ondes pulsées montrant une dyssynchronie interventriculaire substantielle (délai de 90 ms entre la paroi libre du ventricule droit et la paroi latérale du VG) mais pas de dyssynchronie du VG avec un délai de 15 ms entre les parois septale et latérale du VG.
Vue perpendiculaire à quatre chambres de l’échocardiographie transthoracique avec imagerie Doppler tissulaire à code couleur montrant un retard temporel significatif entre la paroi septale et la paroi latérale (> 65 ms).
Le suivi des spicules est une technique de déformation 2D et a été utilisé pour évaluer la dyssynchronie radiale avant et après la CRT. Le STE a été appliqué aux images de routine de l’axe court du ventricule moyen pour calculer la déformation radiale à partir de multiples points circonférentiels dont la moyenne a été calculée sur six segments standard . Il a été démontré que la dyssynchronie du moment du pic de déformation radiale est corrélée aux mesures du Doppler tissulaire. Une différence de temps >130 m entre le pic de déformation radiale de la paroi postérieure du VG et du septum antérieur s’est avérée hautement prédictive d’une augmentation de la fraction d’éjection (FE) au cours du suivi, avec une spécificité de 83 % et une sensibilité de 89 % (Fig. 7 ).
Vue de l’axe court parasternal de l’échocardiographie transthoracique, traçage de la déformation radiale dans le temps. Un délai de ≥ 130 ms entre le pic de déformation radiale des segments antéroseptal (flèche jaune) et postérieur (flèche violette) démontre la présence d’une dyssynchronie ventriculaire gauche. Adapté de Kapoor
L’échocardiographie 3D permet d’évaluer la dyssynchronie intraventriculaire en analysant le mouvement de la paroi du VG dans plusieurs plans apicaux pendant le même cycle cardiaque. L’échocardiographie 3D offre une meilleure résolution spatiale qu’un plan unique. L’ensemble des données volumétriques globales du ventricule gauche a été utilisé pour présenter un indice de dyssynchronie systolique (IDS) qui est en corrélation avec l’écart-type de la moyenne des intervalles de temps nécessaires à plusieurs segments du ventricule gauche pour atteindre le volume endo-systolique minimum (VAS). Cet indice est calculé comme la valeur en pourcentage du cycle cardiaque global et peut être utilisé pour comparer des patients ayant des fréquences cardiaques différentes. Les sujets normaux ont une fonction segmentaire bien synchronisée (IDS 3,5 %). Les répondeurs CRT montrent une réduction significative de cette DI 3D, qui est parallèle à la réduction du volume endo-diastolique du VG et à l’augmentation de la FE (Fig. 8).
Carte polaire à code couleur de l’échocardiographie 3D montrant les zones les plus retardées (dyssynchronie ventriculaire gauche, SDI 14%). SDI : indice de dyssynchronie systolique dérivé de l’écart type de la moyenne des intervalles de temps nécessaires à plusieurs segments du VG pour atteindre le volume end-systolique minimal.
En rétablissant la synchronisation AV, interventriculaire et intraventriculaire, la TRC peut produire des améliorations aiguës et durables de la contractilité du VG, et la réponse peut être évaluée par l’augmentation de la contractilité du VG. L’amélioration est mesurable de façon aiguë par une augmentation de la dp/dt et de la pression artérielle pulsée, et par une diminution de la pression capillaire pulmonaire.
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