Les médecins doivent être prudents lorsqu'ils prescrivent du diclofénac | Grain of sound

Les auteurs d’une nouvelle recherche sur la sécurité de l’un des premiers anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) les plus utilisés appellent les médecins à ne plus l’utiliser. Au Canada, environ 1,3 million d’ordonnances de diclofénac ont été délivrées en 2009.

L’étude du 12 février 2013 parue dans PLoS Medicine (2013;10:e1001388) indique que l’utilisation du diclofénac peut augmenter le risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral chez les patients présentant des conditions préexistantes comme le diabète, l’hypercholestérolémie ou d’autres facteurs de risque élevés de problèmes cardiovasculaires.

Le risque relatif d’événement cardiovasculaire grave chez les patients prenant du diclofénac par rapport à la non-utilisation d’AINS variait de 1,4 à 1,6. Cela signifie que ceux qui utilisaient le diclofénac étaient environ 1,5 fois plus susceptibles d’avoir des complications cardiovasculaires qu’une personne n’utilisant pas le diclofénac. Le risque relatif du naproxène se situait entre 0,92 et 1,2. Le diclofénac est sur le marché depuis près d’un demi-siècle.

Le coauteur de l’étude, le Dr David Henry, déclare : « Le diclofénac n’a pas d’avantages, mais présente un inconvénient substantiel. »

« Le monde pourrait très bien se passer de ce médicament », ajoute Henry, qui est le directeur général de l’Institute for Clinical Evaluative Sciences. Il estime que de nombreuses personnes présentant des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires se voient prescrire du diclofénac, car, selon lui, les ordonnances pour ce médicament sont davantage utilisées par la population âgée de plus de 65 ans, parmi laquelle les facteurs de risque tels que les maladies cardiaques, le diabète et l’hypercholestérolémie sont courants.

Les chercheurs sont particulièrement préoccupés par l’utilisation du diclofénac dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où les taux de maladies cardiovasculaires sont élevés et en augmentation et où le diclofénac figure souvent de manière préférentielle sur la liste des « médicaments essentiels ». Henry et sa coauteure, le Dr Patricia McGettigan, ont adressé une pétition à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour qu’elle substitue le naproxen au diclofénac sur sa liste de médicaments essentiels, qui conseille les gouvernements sur les médicaments à subventionner. Henry dit qu’ils ont également adressé une pétition à l’OMS pour recommander le naproxen comme AINS de choix, en espérant que cela conduira au retrait du diclofénac de la liste.

Avec l’ibuprofène et le naproxène, le diclofénac est un ISNA non sélectif. Cette classe de médicaments réduit la production de prostaglandines en bloquant la liaison aux enzymes cyclooxygénases 1 et 2 (COX-1 et COX-2) en tant qu’inhibiteur. Les inhibiteurs de la COX-2 peuvent présenter des risques cardiovasculaires.

Le naproxène est moins sélectif pour la COX-2 que le diclofénac, ce qui, selon Henry, pourrait équilibrer chimiquement le risque cardiaque.

« Nous avons attendu que les organismes de réglementation agissent pendant de nombreuses années sur ce médicament », dit Henry. « 

Il fait référence à l’une de ses études précédentes (JAMA 2006;296:1633-44), qui visait à déterminer l’effet des AINS sélectifs et non sélectifs sur le risque cardiaque. Ils ont constaté que le rofécoxib et le diclofénac présentaient des risques cardiaques similaires pour les patients présentant ou non des facteurs de risque cardiaque. Le rofécoxib a été retiré du marché en 2004, mais pas le diclofénac.

« Les signaux étaient là plus tôt », dit Henry. « Nous utilisons deux poids deux mesures ici ». Il appelle les organisations de santé à prendre des mesures contre le médicament.

Santé Canada n’a pas répondu aux demandes de renseignements sur les plans visant à examiner la sécurité du médicament ou à l’interdire sur le marché.

Dr. John Penning, directeur du Service de la douleur aiguë à l’Hôpital général d’Ottawa, recommande aux médecins de commencer par le médicament le plus sûr, en l’occurrence le naproxène, mais dit que les patients devraient avoir la possibilité d’essayer différents médicaments et de trouver celui qui leur convient le mieux.

Certains patients, dit-il, pourraient être prêts à prendre le risque. Penning explique que le risque absolu semble élevé lorsqu’il est signalé comme une augmentation potentielle de 35 %, par exemple. Mais ce que cela signifie en réalité pour un individu, c’est que sa chance de développer une condition pourrait passer de 5 % à 6,75 %.

« Si vous êtes une personne de 80 ans et qu’ils vont vous dire que ce médicament pourrait augmenter votre risque de crise cardiaque de 0,5 % à 1 %, mais qu’il vous permet de jouer avec vos petits-enfants – vous allez prendre ce risque », dit Penning.

Les patients devraient avoir la chance de prendre une décision éclairée, dit-il. Certains ont été contrariés lorsque cette chance leur a été retirée lorsque le rofécoxib a été retiré du marché il y a près de dix ans.

« Ils avaient enfin trouvé un médicament qui les aidait beaucoup, qui leur permettait d’avoir une vie, et le gouvernement a décidé « non, vous ne pouvez pas l’avoir » – le patient s’est vu refuser le droit de prendre une décision éclairée », dit Penning.

Penning est d’accord avec les études affirmant que le diclofénac ne devrait probablement pas être un médicament de première ligne, mais dit qu’il devrait toujours être une option pour les patients à faible risque qui ont essayé d’autres options.

Mais Henry n’est pas d’accord. Il conseille aux patients et aux médecins de prendre les choses en main, en attendant les décisions de l’OMS, et un examen du médicament par l’Agence européenne de médecine qui a commencé en octobre 2012.

« Si les organismes de réglementation ne se débarrassent pas du médicament, les patients et les médecins devraient simplement cesser de l’utiliser », dit-il.