Cystogastrostomie pancréatique pseudo-kyste guidée par échographie endoscopique utilisant une nouvelle endoprothèse métallique auto-expansible avec système antimigration : Une série de cas | Grain of sound

DISCUSSION

Dans cette expérience monocentrique examinant la cystogastrostomie guidée par EUS avec un nouveau FCSEMS avec système antimigration, il y a eu un drainage réussi dans tous les cas sans aucune complication liée à l’endoprothèse. Cette étude démontre l’importance du guidage par EUS comme moyen de réussir une cystogastrostomie.

Le drainage de pseudokystes guidé par EUS a été décrit pour la première fois en 1992. Depuis 2003, lorsque Giovannini et al. ont examiné la sécurité de la cystogastrostomie guidée par EUS, son acceptation a augmenté et c’est maintenant la méthode préférée de drainage endoscopique basée sur la sécurité et l’efficacité documentées. De nombreux auteurs ont démontré son succès. La plupart des études citent un taux de réussite de 88 à 100 % pour la cystogastrostomie guidée par EUS. Dans une étude réalisée sur une période de 5 ans avec un suivi moyen de 45 semaines, les auteurs ont rapporté un taux de réussite du traitement de seulement 75 % ; ce taux de réussite inférieur a été considéré comme le résultat d’un suivi plus long et de l’étiquetage de toute complication comme un échec du déploiement. Les complications de cette étude comprenaient l’obstruction de l’endoprothèse, la migration de l’endoprothèse, l’infection et la récidive. Sur la base de ces résultats, les auteurs ont conclu que la cystogastrostomie guidée par l’EUS ne devrait être réalisée que dans des centres de soins tertiaires. Récemment, une autre série avec un suivi à long terme a de nouveau montré un succès élevé du traitement, avec un succès chez 19 des 22 patients. La plupart des études ont utilisé plusieurs stents en plastique, mais récemment, les instituts ont commencé à utiliser des FCSEMS spécialisés conçus spécifiquement pour la cystogastrostomie. L’avantage des nouvelles endoprothèses est la diminution du risque de migration de l’endoprothèse et la réduction de la durée de l’intervention.

Dans notre série, la mise en place guidée par EUS de la nouvelle FCSEMS avec antimigration (endoprothèse biliaire GORE® VIABIL®) s’est avérée facile à déployer et a permis d’éviter la mise en place de plusieurs endoprothèses. L’utilisation d’autres FCSEMS sans volets d’antimigration (endoprothèses biliaires ou œsophagiennes) présente un risque de migration de l’endoprothèse. Avec l’aide de l’EUS, il s’agit d’une procédure sûre et fiable. Il n’y a pas eu de complications liées à l’endoprothèse, et elle a été facilement retirée quelle que soit la durée de l’intervalle pendant lequel elle était en place.

Bien qu’il s’agisse d’une petite série de cas, d’autres ont eu un succès similaire avec le FCSEMS avec antimigration conçu spécifiquement pour la cystogastrostomie ; une série a montré un succès dans le drainage à la fois du pseudokyste et de la nécrose pancréatique murée (WOPN). Dans la série réalisée par Yamamoto et al. les auteurs ont utilisé une endoprothèse (endoprothèse Nagi, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) conçue spécifiquement pour la cystogastrostomie ; les cinq pseudokystes ont été drainés avec succès et il n’y a eu qu’un seul épisode de migration (dans l’estomac), que l’on pense être dû au drainage complet du kyste. Leur série n’a pas non plus enregistré de complications liées à l’endoprothèse. En outre, l’utilisation de l’endoprothèse AXIOS (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Corée du Sud), récemment approuvée par la FDA, s’est avérée efficace chez 30 des 33 patients présentant des collections de liquide pancréatique (tant des WOPN que des pseudokystes). D’autres rapports de cas et séries ont également démontré un succès similaire et une facilité d’utilisation du FCSEMS avec des lambeaux d’application luminale.

Notre série est limitée, car il s’agit d’une petite étude rétrospective basée principalement sur des patients présentant des pseudokystes larges et symptomatiques. Bien que l’endoprothèse VIABIL ne soit pas spécifiquement conçue pour la cystogastrostomie, son succès dans cette série remet en question la véritable nécessité des nouvelles endoprothèses conçues spécifiquement pour la cystogastrostomie. Il existe d’autres études qui ont utilisé le FCSEMS VIABIL, mais celles-ci ont utilisé une endoprothèse plastique en queue de cochon à l’intérieur ou à côté du FCSEMS pour empêcher la migration de l’endoprothèse. Les lambeaux antimigration, que nous avons utilisés, réduisent théoriquement le risque de migration. Comme elles sont biliaires, les endoprothèses sont également conçues pour avoir un diamètre maximal de 10 mm, et bien que leur utilisation dans le drainage symptomatique mais non compliqué des pseudo-kystes puisse être raisonnable, le rôle du traitement des kystes avec la NGPO reste incertain. Il est peu probable que ce type d’endoprothèse permette à lui seul d’améliorer la NGPO. Il est également peu probable que ces endoprothèses permettent un accès endoscopique direct dans le kyste, par rapport aux FCSEMS plus grands sur le marché. Le double FCSEMS placé côte à côte en cas de WOPN peut être une option raisonnable dans ces cas. Par ailleurs, une technique combinée avec la radiologie interventionnelle, comme chez le patient 2, ou une technique de porte transluminale multiple peut être une option, mais leur efficacité pour résoudre le WOPN reste incertaine. Une analyse comparative des coûts n’a pas non plus été réalisée, ce qui peut également constituer un facteur pour les prestataires envisageant l’utilisation de nouvelles endoprothèses FCSEM. Le stent VIABIL offre aux prestataires une autre option pour le drainage des pseudo-kystes et peut être plus rentable que les stents conçus spécifiquement pour le drainage des pseudo-kystes. De plus, l’utilisation de ce type d’endoprothèse présente un autre avantage potentiel dans les centres où la probabilité d’utiliser les FCSEM pour des indications biliaires est plus élevée que pour les pseudokystes. Le stockage d’un seul type d’endoprothèse qui peut être utilisé pour un double usage peut être plus rentable que le stockage d’endoprothèses supplémentaires dédiées aux pseudokystes.

Pour l’instant, cependant, les endoprothèses métalliques n’ont pas été démontrées comme étant supérieures aux endoprothèses en plastique dans la plupart des résultats ; elles semblent avoir un avantage dans la facilité d’utilisation et peut-être une durée plus courte de la procédure, par rapport aux endoprothèses en plastique. Certains auteurs affirment qu’il n’y a actuellement pas assez de données pour soutenir l’utilisation systématique des endoprothèses métalliques par rapport aux endoprothèses en plastique pour le drainage systématique des pseudo-kystes ; cependant, avec le développement de nouvelles endoprothèses spécifiquement conçues pour la cystogastrostomie, le paysage pourrait changer. Il n’est pas non plus certain que l’utilisation de ces stents réduise les taux de complication post-procédure, y compris la surinfection. Bien que l’endoprothèse VIABIL ne soit pas conçue spécifiquement pour la cystogastrostomie, ses volets métalliques d’apposition luminale pour empêcher la migration lui donnent un avantage distinct par rapport aux autres FCSEMS biliaires dans la cystogastrostomie.

Dans cette petite série monocentrique, les premiers résultats soutiennent l’utilisation de ce nouveau FCSEMS biliaire avec système antimigration pour la cystogastrostomie. Au fur et à mesure des investigations, ces endoprothèses nouvellement conçues avec des volets métalliques antimigration peuvent être une option alternative raisonnable pour le drainage des pseudo-kystes symptomatiques et non compliqués ; son rôle dans le traitement des kystes avec NGPO est moins clair. À l’heure actuelle, il n’y a pas suffisamment de preuves pour justifier son utilisation systématique ; cependant, étant donné le succès de cette endoprothèse, des enquêtes prospectives supplémentaires pour évaluer son rapport coût-efficacité et les taux de complication, y compris la migration, l’occlusion de l’endoprothèse et la surinfection, seraient bénéfiques.