Néphropathie induite par les contrastes

La néphropathie induite par les contrastes (NIC) décrit une association entre l’administration de contraste intraveineux ou intra-artériel et l’insuffisance rénale, mais de plus en plus de preuves montrent que le contraste n’est pas la cause de l’insuffisance rénale et que des facteurs de confusion tels que le sepsis sont probablement responsables.

Un certain nombre d’études cas-témoins et de méta-analyses 8-11 ont été publiées, la plupart n’identifiant aucune différence dans l’incidence de l’insuffisance rénale entre les patients recevant et ne recevant pas de contraste intraveineux, chez les patients ayant une fonction rénale normale de base. L’un des principaux facteurs de confusion des études cas-témoins avec appariement par propension est que, même si la fonction rénale de base peut avoir été similaire dans les deux groupes, les médecins peuvent avoir choisi de ne pas prescrire de produit de contraste aux patients plus malades, de sorte que les deux cohortes peuvent en fait ne pas avoir été réellement appariées. Il n’y a pas encore d’essais contrôlés randomisés.

Définition

Un certain nombre de définitions différentes sont utilisées dans la littérature, la plupart reposant sur la mesure des concentrations de créatinine sérique. Un taux de créatinine de base doit être obtenu avant la procédure. Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) a été utilisé pour l’évaluation de la fonction rénale avant l’injection de contraste intraveineux. Il est calculé à partir de l’âge, de la race, du sexe et du taux de créatinine sérique du patient. Des calculateurs en ligne sont également disponibles pour aider à calculer facilement le DFGe.

L’effet maximal post-contraste sur la créatinine se produit entre 48 et 72 heures :

• relative : augmentation de 50 % par rapport à la ligne de base
• absolue : augmentation de plus de 27 μmol/L

On a également décrit des lésions rénales aiguës induites par le contraste (CI-AKI) dans lesquelles des lésions ou des dommages aux reins ont eu lieu, mais sont subcliniques en ce sens qu’aucune réduction mesurable de la filtration rénale n’est apparente 4.

L’American College of Radiology suggère d’utiliser le terme de lésion rénale aiguë post-contraste (PC-AKI) plutôt que celui de CIN car la littérature indique une association mais pas de causalité 7.

Stratégie du risque

Le risque pour la plupart des individus normaux sans facteurs de risque est basé sur la fonction rénale de base, en utilisant la créatinine (Cr) ou la clairance de la créatinine (CrCl) comme marqueurs de substitution:

• faible : Cr <130 μmol/L ou CrCl >60 mL/min
• moyenne : Cr 130-200 μmol/L ou CrCl 30-60 mL/min
• élevée : Cr >200 μmol/L ou CrCl <30 mL/min

Pour la stratification du risque à l’aide du DFGe:

• risque très faible : >60 mL/min
• faible risque : 45-59 mL/min
• modéré : 30-45 mL/min
• risque élevé : <30 mL/min

Le Collège royal australien et néo-zélandais des radiologues recommande que les patients en situation d’urgence qui ont besoin d’un produit de contraste pour des examens tomodensitométriques ne subissent aucun retard dans la durée de la scintigraphie en raison de la vérification de la fonction rénale 6.

La position de l’American College of Radiology dans son Manual on Contrast 7 est que « à l’heure actuelle, il y a très peu de preuves que le produit de contraste iodé IV est un facteur de risque indépendant d’IRA chez les patients ayant un DFGe ≥30 mL/min/1.73 m2 »

Contraste à haute dose

Cependant, s’ils doivent subir une investigation avec plus de 300 ml de contraste iodé ou deux études à moins de 72 heures d’intervalle, leur risque est élevé au groupe moyen indépendamment de leur fonction rénale de base.

Facteurs de risque prédisposants

Les patients présentant des facteurs de risque sont automatiquement élevés à des groupes de risque plus élevés

• diabète sucré, myélome multiple, insuffisance cardiaque congestive, cirrhose, syndrome néphrotique, sepsis
  • faible : comme ci-dessus
  • moyen : Cr 110-130 μmol/L ou ClCr <90 mL/min
  • élevée : Cr 130-200 μmol/L ou CrCl <60 mL/min
• transplantation rénale, déshydratation ou hypotension
  • faible : pas possible
  • moyen : même si leur fonction rénale est normale
  • élevé : Cr 130-200 μmol/L ou CrCl 30-60 mL/min

Traitement et pronostic

Le facteur le plus important est une préhydratation adéquate et une évaluation de la fonction rénale. La stratification du risque aide à déterminer quelle est la préparation la plus appropriée, et les protocoles varieront d’un établissement à l’autre :

• faible : liquides oraux uniquement
• moyen :
  • IV 0.9 % de solution saline normale pendant 12 heures avant et après l’intervention
  • à 48 heures : si la créatinine est supérieure de 25 % à la valeur de base, un nouveau contrôle cinq jours après l’intervention doit être effectué
• haut:
  • IV 0.9% de solution saline normale pendant 12 heures avant et après l’intervention
  • N-acétylcystéine (NAC) 600 mg par voie orale bd (trois jours avant l’intervention et un jour après)
  • contrôle de la créatinine au départ, 48 heures, cinq jours et dix jours

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