Modalités de traitement actuelles et futures des maladies associées à Clostridium difficile

Traitement de la DACD

Le traitement de la DACD implique souvent l’arrêt de l’antibiotique incitatif, une antibiothérapie ciblant C. difficile, une antibiothérapie ciblée, la normalisation des électrolytes, le remplacement des liquides et l’évitement des agents antimotilité (en raison du risque d’augmentation des dommages associés aux toxines en raison de l’augmentation du temps d’exposition aux toxines). Les régimes de traitement peuvent également inclure des probiotiques, des séquestrants d’acides biliaires (par exemple, la cholestyramine) et, dans des cas limités, des immunoglobulines intraveineuses (IVIG). Rarement, la colite pseudo-membraneuse, une complication grave de la DACD, doit être traitée par une intervention chirurgicale.

Des directives de traitement de la DACD ont été élaborées et sont approuvées par la Society for Healthcare Epidemiology of America, l’American College of Gastroenterology (ACG) et l’American Society of Health-System Pharmacists. L’Infectious Diseases Society of America a élaboré et approuve des directives pour le traitement de la diarrhée infectieuse. Dans l’ensemble, les lignes directrices pour le traitement de la DACD préconisent un traitement de soutien comprenant la réhydratation pour les maladies légères et le retrait de l’agent causal suspecté, des antibiotiques probables et des agents contribuant à la diarrhée, si possible. Le traitement empirique au métronidazole a été approuvé par l’ACG chez les patients gravement malades jusqu’à ce que le diagnostic de la DACD puisse être confirmé. Le métronidazole oral est recommandé comme traitement de première intention, avec des régimes recommandés de 500 mg par voie orale trois fois par jour ou 250 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 10 jours. La vancomycine par voie orale pendant 10 jours est recommandée pour les cas de DACD plus graves, en cas d’échec du traitement au métronidazole, ou lorsque le métronidazole ne peut être utilisé. Si possible, il faut éviter de prendre des antibiotiques pendant les deux mois qui suivent la disparition de la DACD. Les premières rechutes doivent être traitées avec le même agent que celui utilisé pour le premier traitement de la DACD.

Les antibiotiques pour traiter la DACD sont généralement administrés par voie orale, intraveineuse ou rectale. Le métronidazole oral est principalement éliminé par l’urine, avec 6 à 15 % éliminés dans les fèces. La vancomycine orale n’est pas absorbée dans le tractus gastro-intestinal et est éliminée sous forme inchangée dans les fèces. Une exception à cette règle peut se produire lorsque le côlon est perforé en raison d’une DACD avancée, où un transfert vers la circulation sanguine peut se produire.

Le métronidazole oral et la vancomycine ont été comparés pour déterminer si un agent est plus efficace que l’autre. Un essai clinique prospectif, randomisé et contrôlé a comparé le métronidazole 250 mg par voie orale quatre fois par jour à la vancomycine 500 mg par voie orale quatre fois par jour, chacun pendant 10 jours. Moins d’échecs thérapeutiques sont survenus avec l’utilisation de la vancomycine, mais la différence n’était pas significative. Les taux de rechute étaient également similaires entre les groupes de traitement. Les différences de coûts doivent être prises en compte lors du choix entre la vancomycine et le métronidazole. Parce que les capsules de vancomycine sont significativement plus chères qu’une suspension de vancomycine composée à partir de vancomycine i.v. et parce que peu de pharmacies ambulatoires composent des solutions orales de vancomycine, la vancomycine peut ne pas être une option pour certains patients ambulatoires.

Bien que plusieurs études aient démontré des taux de réponse et de rechute similaires avec la vancomycine et le métronidazole, la différence dans la durée des symptômes avec chaque agent est significative. En comparant 58 patients randomisés pour recevoir la vancomycine ou le métronidazole, ceux traités par la vancomycine avaient une durée des symptômes plus courte que ceux traités par le métronidazole (3 jours contre 4,6 jours, p < 0,01). Pepin et al. ont constaté que les patients atteints de DACD initialement traités par métronidazole avaient un risque de complications 79 % plus élevé que ceux traités initialement par vancomycine (p = 0,02). L’échec du traitement au métronidazole doit être identifié rapidement afin de limiter les complications liées au changement de traitement. Les cliniciens doivent évaluer soigneusement les patients, car l’échec du traitement initial au métronidazole peut ne pas être dû à une résistance aux antibiotiques, mais pourrait être dû à d’autres maladies sous-jacentes entraînant une diarrhée, un déséquilibre osmotique et la non-observance du patient.

Divers régimes de vancomycine orale ont été utilisés pour traiter la DACD. Des comparaisons ont été faites entre les dosages de vancomycine et les efficacités relatives. Quarante-six patients hospitalisés avec des conditions de santé compliquées sous-jacentes et CDAD ont été randomisés pour recevoir soit 125 ou 500 mg de vancomycine orale quatre fois par jour pendant 10 jours. La réponse au traitement et le taux de rechute étaient similaires entre les deux groupes, et les deux régimes semblaient être bien tolérés. Puisque le régime à plus faible dose semblait aussi efficace que le régime à plus forte dose, il serait raisonnable pour les patients de commencer un régime à plus faible dose pour le traitement de la DACD, en augmentant la dose si la gravité de la maladie du patient augmente.

La rechute de la DACD survient chez 10 à 25 % des patients. Dans une étude, les patients ayant subi une ou plusieurs récidives avaient 65 % de chances de subir une autre récidive. McFarland et al. ont examiné divers régimes impliquant la vancomycine et le métronidazole par voie orale, y compris la variation de l’intensité de la dose, la diminution de la dose et l’administration par impulsions pour le traitement de la DACD récurrente. Les patients recevant des schémas posologiques dégressifs ou pulsés de 125 ou 500 mg de vancomycine tous les 2 ou 3 jours pendant environ trois semaines présentaient significativement moins de récidives (p = 0,01 et p = 0,02, respectivement) que ceux recevant un schéma posologique traditionnel. Le régime dégressif le plus efficace a consisté en des doses de vancomycine de 500 mg/jour ou de 1 g/jour diminuées à 125 mg/jour sur 19-25 jours. Certains patients ont reçu une combinaison de régimes pulsés et dégressifs mais n’ont pas été analysés en tant que groupe distinct. De futurs essais avec des régimes plus standardisés pourraient s’avérer utiles pour déterminer la stratégie de traitement par vancomycine la plus efficace pour les patients atteints de DACD récurrente. En théorie, l’administration pulsatile de vancomycine devrait cibler les spores de C. difficile nouvellement germées, ce qui pourrait entraîner une diminution du taux de récidive de la DACD.

L’acide fusidique, un antibiotique bactériostatique, inhibe la traduction de l’ARN en interférant avec le transfert des acides aminés de l’ARNt aux ribosomes. L’acide fusidique a été directement comparé au métronidazole dans un essai randomisé, contrôlé, en double aveugle chez des patients souffrant de diarrhée associée à C. difficile. Les principaux résultats mesurés étaient la guérison clinique et la clairance de la toxine ; la récurrence clinique de la diarrhée associée à C. difficile était le résultat secondaire mesuré. Les taux de guérison étaient similaires entre les groupes de traitement. Le pourcentage de patients présentant une récurrence de la diarrhée était également similaire entre les groupes (27% avec l’acide fusidique contre 29% avec le métronidazole). D’après ces résultats, il semblerait que l’acide fusidique et le métronidazole soient aussi efficaces l’un que l’autre dans le traitement de la diarrhée associée à C. difficile. Bien que l’acide fusidique ait été utilisé comme agent de traitement dans le passé, la littérature récente ne soutient pas son utilisation en raison des rapports de résistance de C. difficile.

Un essai clinique prospectif et randomisé comparant l’efficacité de la vancomycine orale et de la teicoplanine dans le traitement de la diarrhée associée à C. difficile a été mené. La teicoplanine est un complexe antibiotique glycopeptidique, similaire à la vancomycine, qui interfère avec la synthèse de la paroi cellulaire en inhibant la polymérisation du peptidoglycane. Les patients ont reçu des régimes soit de vancomycine 500 mg quatre fois par jour, soit de teicoplanine 100 mg deux fois par jour pendant 10 jours. Les taux de guérison clinique, de récidive et de portage asymptomatique n’étaient pas significativement différents entre les groupes de traitement.

Un autre essai clinique randomisé a comparé l’acide fusidique, la teicoplanine, le métronidazole et la vancomycine chez les patients atteints de diarrhée associée à C. difficile. Les régimes de métronidazole et de vancomycine étaient de 500 mg trois fois par jour pendant 10 jours, et le régime de teicoplanine comportait des doses de 400 mg administrées deux fois par jour pendant 10 jours après avoir été solubilisées dans du thé. Le régime d’acide fusidique n’a pas été décrit. Les taux d’efficacité étaient similaires d’un régime à l’autre. La teicoplanine était cliniquement supérieure à l’acide fusidique en ce qui concerne la guérison initiale (p = 0,042), la persistance de la cytotoxine (p = 0,001) et les taux de réapparition (p = 0,001). La teicoplanine était également supérieure au métronidazole pour le taux de persistance de la cytotoxine (p = 0,031). Les taux de guérison clinique ne différaient pas significativement entre les régimes de métronidazole, de teicoplanine et de vancomycine, ce qui suggère que ces thérapies sont également efficaces dans le traitement de la diarrhée associée à C. difficile. Cependant, d’autres essais ont trouvé des taux de résistance accrus avec la teicoplanine.

La cholestyramine et le colestipol, des résines échangeuses d’anions souvent utilisées pour traiter l’hypercholestérolémie, sont censés lier la toxine B et sont utilisés comme options de traitement d’appoint pour les patients atteints de DACD. Cependant, des interactions médicamenteuses importantes peuvent survenir lors de leur utilisation, notamment la liaison et l’inactivation possible de la vancomycine. Dans une étude, 12 patients atteints de colite pseudo-membraneuse associée à des antibiotiques ont reçu de la cholestyramine. La diarrhée a disparu après une période moyenne de 2,1 jours. Les chercheurs ont recommandé de poursuivre le traitement pendant 5 jours supplémentaires après la résolution de la diarrhée afin de prévenir toute récidive. Dans une autre étude, 11 patients atteints de DACD récurrente ont reçu de la vancomycine et de la cholestyramine. Tous les patients ont répondu au traitement et étaient asymptomatiques lors du suivi six semaines plus tard. On ne sait pas si cela était dû aux deux agents ou simplement à la sensibilité de la souche à la vancomycine.

Un essai en double aveugle comparant la vancomycine et le chlorhydrate de colestipol pour le traitement de la diarrhée postopératoire a été mené auprès de 63 patients atteints d’une infection à C. difficile. Alors que les patients ont répondu au traitement par vancomycine, les patients recevant le colestipol en monothérapie n’ont pas eu de récidive de diarrhée ou d’éradication de C. difficile.

Un autre traitement alternatif avec un mécanisme d’action similaire à celui de la cholestyramine est le tolevamer, un polymère anionique soluble de haut poids moléculaire qui lie les toxines A et B. Dans un essai clinique randomisé et contrôlé, l’efficacité de doses croissantes de tolevamer (1 g trois fois par jour ou 2 g trois fois par jour pendant 14 jours) a été comparée à celle de la vancomycine 125 mg quatre fois par jour pendant 10 jours pour le traitement de la DACD. Le Tolevamer 6 g par jour a eu un temps médian plus court et un plus grand pourcentage de patients avec une résolution de la diarrhée par rapport au 3 g par jour (4,0 jours et 2,57% contre 2,5 jours et 83%, respectivement). Cependant, le traitement à la vancomycine a présenté le délai médian le plus court et le taux le plus élevé de résolution de la diarrhée (2,0 jours et 91 %). La thérapie combinée avec la résine et la vancomycine séparées dans le temps est souvent utilisée et pourrait avoir des effets additifs dans la résolution de la DACD et la clairance des toxines.

La nisine, un peptide polycyclique inhibiteur actuellement utilisé comme agent de conservation alimentaire, est étudiée comme agent potentiel pour le traitement de la DACD. Elle présente une activité in vitro significative contre C. difficile et a une cinétique bactériocide comparable à celle de la vancomycine. Il a également été démontré qu’il empêche la germination des spores de Clostridium botulinum, ce qui s’avérerait cliniquement utile si cette activité est également démontrée contre les spores de C. difficile, un facteur important de rechute clinique.

Vancomycine intra-colique. Les patients atteints de DACD sévère ont été traités avec succès avec des préparations de vancomycine intracoloniques. La vancomycine intracolonique est souvent associée au métronidazole ou à la vancomycine par voie orale ou intraveineuse. L’utilisation de divers schémas posologiques de vancomycine intracolonique a été rapportée.

Un homme de 80 ans qui a développé une fièvre, une leucocytose, une diarrhée et des crampes abdominales après avoir reçu de l’imipénème, de la ceftazidime et de la ciprofloxacine en postopératoire a reçu une dose bolus intracolonique de vancomycine de 2 g, suivie de doses intracoloniques de 100 mg toutes les six heures et d’une dose intracolonique supplémentaire de 100 mg après chaque selle liquide, en association avec 125 mg de vancomycine orale quatre fois par jour pendant 14 jours. Ce patient a connu une amélioration significative avec le traitement combiné. Cependant, un risque important peut être associé à l’administration de médicaments par voie intracolonique, comme la perforation des sites enflammés en raison de l’introduction de cathéters dans le côlon.

Un autre schéma intracolonique proposé consiste à administrer 2 g de vancomycine toutes les 24 heures après avoir ajusté la fonction rénale. Des doses individuelles de 500 mg dans 1 L d’injection de chlorure de sodium à 0,9% ont été utilisées comme lavements de rétention en utilisant un cathéter à ballonnet. Les patients peuvent également recevoir des perfusions coliques après colostomies. Des injections transabdominales de vancomycine ont également été utilisées pour traiter la colite pseudomembraneuse.

L’utilisation combinée de vancomycine i.v. et intracolique a également été documentée. Dans un rapport de cas, un patient a reçu 1 g de vancomycine i.v. suivi de lavements de 1 g/L toutes les six heures. Les symptômes ont disparu après 2 jours de traitement, et la colite s’est améliorée après 7 jours de traitement. Une résolution complète de la DACD a été observée après 12 jours de traitement. En théorie, cependant, la vancomycine i.v. est principalement éliminée par les reins. Bien que la vancomycine soit présente dans l’intestin, on ne sait pas si elle est suffisante pour traiter efficacement la DACD.

Nitazoxanide. La FDA a attribué au nitazoxanide le statut de médicament expérimental pour le traitement des maladies diarrhéiques chez les patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise en raison de son activité démontrée contre C. difficile in vivo et in vitro. McVay et Rolfe ont comparé la concentration minimale inhibitrice (CMI) du nitazoxanide, de la vancomycine et du métronidazole contre 15 isolats de C. difficile. Les CMI in vitro étaient similaires pour tous les agents ; cependant, la CMI du nitazoxanide contre les isolats dans le contenu cæcal des hamsters était significativement plus élevée. Cette différence de CMI n’a pas semblé altérer l’activité du nitazoxanide chez les hamsters confrontés à C. difficile après une cæctisation induite par la clindamycine. L’administration de nitazoxanide après la provocation a empêché l’apparition rapide de la maladie pendant la période de traitement. Le temps de rechute était le plus court avec le nitazoxanide et le plus grand avec la vancomycine.

Comme certains essais ont rapporté des échecs de traitement avec le métronidazole, un essai ouvert avec le nitazoxanide 500 mg deux fois par jour a été mené avec 35 patients atteints de DACD qui n’ont pas répondu au traitement avec le métronidazole. Au total, 26 patients ont initialement répondu au traitement, dont 7 ont ensuite présenté une récidive de la DACD.

Rifaximine. La rifaximine, un dérivé de la rifamycine faiblement absorbé indiqué pour la diarrhée du voyageur causée par Escherichia coli, a été administrée à huit femmes qui ont eu au moins quatre épisodes de DACD après leur dernier traitement à la vancomycine, mais avant la récurrence des symptômes. Les patientes ont reçu de la rifaximine à raison de 400 à 800 mg par jour en deux ou trois doses fractionnées pendant deux semaines. Sept des huit patientes n’ont pas connu d’autres récidives pendant des périodes de suivi allant de 51 à 431 jours. La huitième patiente a reçu un deuxième traitement à la rifaximine et, bien que sa culture de selles ait été positive pour C. difficile avec une CMI élevée, elle n’a signalé aucun autre épisode de diarrhée lors du suivi.

IVIG. Une autre option de traitement nécessitant un examen plus approfondi est l’IVIG. Bien que les preuves de l’existence d’une immunité contre l’infection à C. difficile soient discutables, il semble y avoir une association entre une réponse systémique à la présence de la toxine A et le développement de la DACD. Dans une comparaison de patients colonisés par C. difficile, les patients qui sont restés asymptomatiques présentaient des augmentations significativement plus importantes des immunoglobulines (Ig) G sériques de l’antitoxine A que ceux qui ont développé une DACD (p < 0,001). Par conséquent, l’augmentation des niveaux d’IgG antitoxine A peut entraîner une augmentation du portage asymptomatique de C. difficile et une diminution de la progression vers la DACD, bien que le mécanisme conduisant à ces différentes évolutions pathologiques soit inconnu.

La FDA n’a pas approuvé l’utilisation des IgIV pour le traitement de la DACD. La plupart des données soutenant son utilisation sont limitées à des essais non contrôlés et à des rapports de cas. Une analyse rétrospective de patients atteints de DACD sévère et éligibles pour recevoir des IgIV a été menée. 18 patients ont reçu une dose unique de 200-300 mg/kg d’IgIV en association avec du métronidazole i.v. avec ou sans vancomycine par voie orale ou rectale. Les cas ont été appariés au traitement standard composé de métronidazole i.v. ou de vancomycine orale ou des deux médicaments. Aucune différence significative n’a été constatée entre les patients recevant des IgIV avec le traitement standard et ceux recevant le traitement standard seul. On ne sait pas si cela était dû à la petite taille de l’échantillon (18 patients appariés à des cas) ou si un cours d’IVIG différent aurait affecté le traitement.

Une autre étude a suivi 5 patients atteints d’une infection prolongée ou récurrente à C. difficile, sélectionnés pour recevoir un traitement avec une dose moyenne d’IVIG de 400 mg/kg. Deux patients ont reçu une dose, 2 ont reçu deux doses, et 1 patient a reçu un total de six doses. Tous les patients avaient déjà reçu un traitement au métronidazole et à la vancomycine (durée médiane du traitement, 17 et 14 jours, respectivement). Deux patients ont également reçu des traitements alternatifs, l’un avec de la rifampicine et l’autre avec des cultures probiotiques de Saccharomyces boulardii. L’infection à C. difficile a été éradiquée chez 3 des patients dans les 11 jours suivant le traitement. Le quatrième patient a souffert d’une infection récurrente six semaines après le traitement. Le cinquième patient (qui a reçu six doses) est décédé à la suite d’une infection intraitable.

Dans une autre étude, 14 patients atteints de DACD récurrente, réfractaire ou secondaire à une immunosuppression ont reçu 150 à 400 mg/kg d’IVIG suivis de métronidazole ou de vancomycine. Sur les 14 patients, 6 ont vu leur DACD disparaître, 4 ont eu une récidive et les 4 autres sont décédés pour diverses raisons. La réponse à l’IVIG était relativement lente, prenant de 7 à 13 jours chez les 6 patients ayant une résolution de la DACD.

Dans des rapports de cas séparés, 2 patients souffrant de colite pseudomembraneuse sévère et d’échec du traitement au métronidazole ont reçu des doses d’IVIG de 200 à 300 mg/kg. Les deux patients ont présenté une réponse thérapeutique complète. Les dépistages des préparations d’immunoglobulines pour la présence d’anticorps contre les toxines A et B étaient positifs. Cela suggère que les patients atteints de DACD plus sévère peuvent ne pas avoir des quantités suffisantes d’anticorps endogènes contre les toxines de C. difficile et que la supplémentation de ces anticorps peut influencer les taux de guérison. Des essais supplémentaires, avec une plus grande puissance et une plus grande normalisation du régime de traitement, sont nécessaires pour évaluer pleinement cette option de traitement.

Probiotiques. Les probiotiques sont des micro-organismes vivants pris par voie orale qui peuvent affecter la composition de la flore de l’hôte. On pense qu’ils sont capables de coloniser le côlon et de supplanter les agents pathogènes, prévenant ainsi les maladies infectieuses intestinales et la DACD. Les probiotiques ont été utilisés pour tenter de réduire le taux de diarrhée associée aux antibiotiques. Certaines espèces de Lactobacillus qui composent partiellement la flore intestinale normale, Lactobacillus paracasei et Lactobacillus plantarum, ont montré une activité in vitro contre les souches de C. difficile. Un petit essai en double aveugle, contrôlé par placebo, a analysé la capacité de L. plantarum 299v à traiter la DACD récurrente. Chaque patient a reçu du métronidazole en plus d’un placebo ou d’un probiotique. Un plus grand nombre de patients recevant L. plantarum avec du métronidazole ont présenté des symptômes récurrents que ceux recevant du métronidazole avec un placebo. D’autres essais ont été menés pour mesurer les effets des espèces de Lactobacillus sur la DACD et la diarrhée induite par les antibiotiques et ont donné des résultats mitigés. On ne sait pas si leur utilisation apporte un quelconque bénéfice.

Les cultures probiotiques de S. boulardii ont été étudiées pour le traitement de la DACD initiale et récurrente. Bien que le mécanisme d’action soit inconnu, les mécanismes proposés incluent la production d’une protéase de S. boulardii qui catalyse l’inactivation du récepteur de la toxine A. Dans un essai contrôlé randomisé portant sur 151 patients, 73 ont reçu une administration biquotidienne de S. boulardii et 78 un placebo. Le taux d’apparition de la diarrhée dans les deux groupes était respectivement de 1,4 % et 9 % (p < 0,05). Parmi les échantillons de selles prélevés chez chaque patient souffrant de diarrhée, deux échantillons du groupe placebo étaient positifs pour C. difficile.

Dans une autre étude, les concentrations de levure dans les échantillons de selles ont été mesurées chez des patients recevant 500 mg deux fois par jour de capsules orales de S. boulardii pendant quatre semaines et des comparaisons ont été faites entre les patients avec et sans récidives. Les patients avec récidives avaient une concentration moyenne d’unités formatrices de colonies par gramme (UFC/g) de selles plus faible que les patients sans récidives (2,5 × 104 UFC/g contre 1 × 106 UFC/g, p = 0,02). Il convient toutefois de noter que les échantillons recueillis étaient simplement un prélèvement et non une collection totale de selles, ce qui aurait pu entraîner des comptes différents d’UFC.

D’autres essais ne soutiennent pas l’utilisation des probiotiques Saccharomyces. Un essai a été mené chez des patients de plus de 65 ans recevant des antibiotiques pendant leur séjour à l’hôpital et a randomisé les patients pour qu’ils reçoivent des probiotiques de l’espèce Saccharomyces ou un placebo pendant la durée de l’antibiothérapie. Aucune différence n’a été constatée dans les paramètres mesurés, notamment le nombre de patients ayant des selles liquides et la présence de toxines C. difficile.

Parmi les rapports détaillant les thérapies combinées, la seule étude digne d’intérêt était un essai clinique randomisé, contrôlé par placebo, dans lequel les patients ont reçu un traitement soit par métronidazole ou vancomycine et placebo, soit par 1 g de probiotique Saccharomyces par jour pendant quatre semaines. Bien qu’il n’y ait pas eu de différence significative entre les groupes de traitement chez les patients atteints de DACD initiale, cela peut être dû à une erreur de type 2. Cependant, parmi les 60 patients atteints de DACD récurrente, un nombre significativement moins élevé de patients recevant des probiotiques Saccharomyces n’ont pas répondu au traitement par rapport à ceux recevant un placebo (p < 0,04). Encore une fois, une analyse risque-bénéfice devrait être menée avant d’instituer des thérapies probiotiques en raison de leur efficacité douteuse et du risque de fongémie associé aux probiotiques de l’espèce Saccharomyces démontré dans des rapports de cas.

Bien que des rapports de cas aient associé les probiotiques de Saccharomyces species à des fongémies, une seule fois les fongémies ont été montrées par typage moléculaire comme étant identiques à l’organisme probiotique source. Une analyse rétrospective menée en France a analysé les organismes responsables des fongémies pour déterminer s’ils étaient identiques à ceux isolés en culture. Sur les 437 cas, Saccharomyces était la cinquième cause la plus fréquente, représentant 16 cas. Sur les 13 souches disponibles pour l’analyse moléculaire, 12 ont été identifiées comme étant S. boulardii et attribuées à l’utilisation de probiotiques. Ce résultat doit être pris en compte avant l’administration de probiotiques S. boulardii.

L’oligofructose est métabolisé par les bifidobactéries fécales, qui colonisent le côlon et entrent en compétition avec les bactéries pathogènes. Des résultats mitigés ont été obtenus avec les régimes de traitement à l’oligofructose. Lewis et al. ont randomisé 435 patients de plus de 65 ans traités par des antibiotiques à large spectre pour qu’ils reçoivent un placebo ou de l’oligofructose. Les patients recevant de l’oligofructose avaient des concentrations fécales de bifidobactéries plus élevées que ceux recevant un placebo (p < 0,001). Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes de traitement en ce qui concerne la fréquence de la diarrhée, les taux d’infection à C. difficile et la durée de l’hospitalisation.

Une autre étude de Lewis et al. a examiné 142 patients infectés par C. difficile et recevant un traitement antibiotique. Ces patients ont été répartis au hasard pour recevoir de l’oligofructose ou un placebo pendant 30 jours. Trente des patients ont présenté une nouvelle diarrhée 18 jours en moyenne après l’arrêt du traitement. La rechute était plus fréquente chez les patients recevant le placebo que chez ceux recevant l’oligofructose (34,3% contre 8,3%, p < 0,001). Globalement, l’efficacité de l’oligofructose est discutable, mais il pourrait être utilisé dans les cas où les cliniciens le jugent thérapeutiquement approprié, puisque le risque associé à cette thérapie est faible.

Les autres probiotiques étudiés pour le traitement de la DACD et de ses récidives donnent des résultats mitigés. Leur utilité thérapeutique est donc, au mieux, discutable. Une méta-analyse récente a examiné les études dans lesquelles la prévention ou le traitement de la DACD était le résultat mesuré. Les données globales avaient une faible puissance et ne fournissaient pas de preuve fiable que les probiotiques pouvaient prévenir la DACD. Des essais contrôlés de plus grande puissance doivent être réalisés pour démontrer l’efficacité de la prévention pour que les probiotiques soient recommandés.