Maculopathie traumatique 6 mois après un traumatisme : A Clinical Case Report

Abstract

Objectif : Cette étude vise à rapporter un cas de maculopathie traumatique chez un garçon de 12 ans suite à un traumatisme contondant de l’œil gauche (LE) qui a présenté 6 mois après la blessure. Méthodes : Rapport de cas rétrospectif et descriptif basé sur les données des dossiers cliniques, l’observation du patient et l’analyse des tests diagnostiques. Résultats : Un garçon de 12 ans, auparavant en bonne santé, s’est présenté pour une visite de routine en se plaignant d’une baisse de l’acuité visuelle de son œil gauche depuis deux mois. Six mois avant la visite initiale, il avait subi un traumatisme contondant à la LE lors d’une lutte et n’avait pas été observé médicalement. Lors de la visite, la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) dans l’œil gauche était de compter les doigts et dans l’œil droit, elle était de 20/20. L’examen du fond de l’œil gauche a montré une lésion maculaire centrale d’un diamètre de disque avec une fibrose, une augmentation de l’épaisseur de la rétine et une hémorragie intrarétinienne. La tomographie par cohérence optique a montré une perturbation de la jonction des photorécepteurs du segment interne/externe (IS/OS), une augmentation de la réflectivité, une infiltration cellulaire de la paroi rétinienne et un décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien. L’épaisseur de la rétine était de 289 μm au niveau du site de la lésion. Une angiographie à la fluorescéine a révélé une imprégnation précoce et une diffusion tardive. Une thérapie pulsée de stéroïdes à haute dose (méthylprednisolone intraveineuse 500 mg pendant 3 jours et prednisolone orale 30 mg, en diminution progressive pendant 10 jours) a été effectuée. La BCVA du LE est passée à 20/200, et l’épaisseur de la rétine a diminué de 71 μm 1 semaine après le traitement. De la triamcinolone intravitréenne (IVTA ; 0,05 ml/2 mg) hors indication a été administrée 2 semaines après le traitement oral pour tenter d’obtenir une amélioration supplémentaire. Trois semaines après l’IVTA, la BCVA de LE s’est améliorée à 20/150 et l’épaisseur de la rétine a diminué de 10 μm. Trois mois après la visite initiale, la BCVA LE était de 20/125 et l’épaisseur rétinienne de 208 μm. Conclusion : Nous présentons un cas de commotio retinae causé par un traumatisme oculaire contondant 6 mois auparavant, avec une perte de BCVA. La BCVA s’est améliorée après la prise de stéroïdes par voie orale et l’IVTA. Néanmoins, la fibrose et la perturbation de la jonction IS/OS dans la macula ont limité le gain de BCVA.

© 2014 S. Karger AG, Bâle

Introduction

La commotio retinae, également connue sous le nom d’œdème de Berlin, est fréquemment observée après un traumatisme contondant oculaire. Elle se caractérise par une coloration rétinienne gris-blanc transitoire et une baisse de l’acuité visuelle mieux corrigée (BCVA). Elle peut être limitée à la macula ou concerner des zones de la rétine périphérique. Selon la gravité du traumatisme, l’histopathologie peut révéler des zones de rupture de la jonction entre le segment interne et le segment externe (IS/OS), une hyperréflectivité de la rétine sus-jacente, des troubles pigmentaires et une atrophie rétinienne . L’œdème extracellulaire et le gonflement glial ont été proposés pour expliquer la coloration transitoire gris-blanc de la rétine. Il peut y avoir des lésions associées telles que des hémorragies rétiniennes (prérétiniennes, intrarétiniennes, sous-rétiniennes) et une rupture de la choroïde. Les patients peuvent n’avoir aucune plainte visuelle si seule la rétine périphérique est touchée, mais ils peuvent avoir une perte visuelle sévère lorsque des lésions maculaires sont présentes. Les cas légers présentent une perte visuelle transitoire et se rétablissent spontanément avec des séquelles minimes, mais les cas plus graves peuvent être associés à une perte visuelle permanente. Une étude portant sur 30 patients présentant des lésions du pôle postérieur a montré que l’acuité visuelle se rétablissait au maximum jusqu’à 6 mois après la présentation initiale. La tomographie par cohérence optique (OCT) permet de visualiser les anomalies structurelles de la macula et leur évolution. Les résultats de l’OCT montrent généralement une perturbation de la jonction IS/OS et une hyperréflectivité correspondante, des défauts aux extrémités des cônes OS ou des dommages à la membrane limitante externe. On suppose que les dommages sévères aux photorécepteurs entraînent de plus mauvais résultats visuels et anatomiques .

Présentation du cas

Un garçon de 12 ans, auparavant en bonne santé, s’est présenté pour une visite de routine avec des plaintes concernant une histoire de deux mois de baisse de l’acuité visuelle dans son œil gauche (LE). Six mois avant la visite, il a subi un traumatisme contondant à l’EL lors d’une lutte, sans observation médicale. Lors de la visite initiale, la BCVA de l’œil gauche était de type doigts comptés et celle de l’œil droit était de 20/20. Il ne présentait ni restriction des mouvements oculaires, ni anomalies pupillaires afférentes. L’examen biomicroscopique du segment antérieur était normal. L’examen du fond d’œil du LE a montré une lésion maculaire centrale d’un diamètre de disque avec une fibrose, une augmentation de l’épaisseur de la rétine et une hémorragie intrarétinienne (fig. 1, gauche). L’examen rétinien périphérique était normal. L’OCT Spectralis (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Allemagne) a montré une perturbation de la jonction IS/OS avec une réflectivité accrue correspondante, une perte de la couche nucléaire externe, une infiltration cellulaire de la paroi rétinienne et une fibrose sous-rétinienne. L’épaisseur de la rétine était de 289 µm à l’endroit de la lésion (fig. 1, droite). Une angiographie à la fluorescéine (AF) a révélé une imprégnation précoce sans diffusion, augmentant avec le temps (fig. 2). Avec le soutien du service de pédiatrie, un traitement pulsé à forte dose de stéroïdes (500 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse pendant 3 jours et 30 mg de prednisolone par voie orale, avec une diminution progressive pendant 10 jours) a été mis en place, ce qui a entraîné une augmentation de la BCVA LE à 20/200 et une diminution de l’épaisseur de la rétine de 71 µm à 218 µm 1 semaine après le traitement. Afin d’obtenir une amélioration supplémentaire sans effets systémiques indésirables, de l’acétonide de triamcinolone intravitréen (IVTA ; 0,05 ml/2 mg) a été administré 2 semaines après le traitement oral. La BCVA de LE s’est améliorée à 20/150, et l’épaisseur de la rétine a diminué de 10 µm 3 semaines après l’IVTA. Trois mois après la présentation initiale, la BCVA LE était de 20/125 et l’épaisseur de la rétine de 208 µm. Cependant, les altérations de la fundoscopie et de l’OCT subsistaient (fig. 3).

Discussion

Les lésions du segment postérieur après un traumatisme contondant coexistent fréquemment avec des lésions du segment antérieur . Dans le cas présent, il n’y a pas de données concernant l’état du segment antérieur au moment de la blessure puisque le patient n’a été observé que 6 mois après le traumatisme. Les patients dont la jonction IS/OS est endommagée sont plus susceptibles de présenter des anomalies persistantes des photorécepteurs, avec une perte irréversible de ces derniers. Dans notre cas, le développement de la fibrose, les altérations de la jonction IS/OS et la perte de la couche nucléaire externe qui ont été montrés sur l’OCT (fig. 1, droite ; fig. 3) ont limité la récupération de la lésion rétinienne restant sans traitement pendant une longue période. D’après l’AF, les auteurs ont conclu qu’il y avait une imprégnation mais pas de diffusion (fig. 2). Par conséquent, le diagnostic était une lésion fibrotique et non une membrane néovasculaire. L’OCT a montré une augmentation de l’épaisseur de la rétine, probablement due à un œdème inflammatoire post-traumatique. Avec l’aide du service de pédiatrie, une thérapie pulsée aux stéroïdes à forte dose (500 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse pendant 3 jours et 30 mg de prednisolone par voie orale, avec une diminution progressive pendant 10 jours) a été mise en place, ce qui a entraîné une augmentation de la BCVA à 20/200 et une diminution de l’épaisseur de la rétine de 71 µm à 218 µm une semaine après le traitement. Dans le but d’obtenir une amélioration supplémentaire sans effets systémiques indésirables, une IVTA (0,05 ml/2 mg) a été administrée 2 semaines après le traitement oral, avec une récupération de la BCVA à 20/150 et une diminution de l’épaisseur de la rétine de 10 µm 3 semaines après l’IVTA. Cette récupération est très probablement due au traitement puisque 6 mois après la lésion initiale, aucune récupération spontanée n’était attendue. Le fait que ce patient ait été suivi pendant 3 mois après le traitement et que son état ne se soit pas aggravé semble indiquer une lésion fibrotique plutôt qu’une membrane néovasculaire. Une recherche PubMed a été effectuée en utilisant les termes suivants : commotio retinae et traitement. À notre connaissance, aucun autre rapport présentant un tel retard de traitement et utilisant une thérapie pulsée de stéroïdes à haute dose et une IVTA non autorisée chez un jeune n’a été publié. Ce cas semble indiquer qu’il vaut la peine de traiter les lésions dues à un traumatisme sans résolution spontanée, même lorsqu’elles évoluent depuis 6 mois. Néanmoins, lorsque des lésions structurelles se produisent, la récupération peut être limitée.

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