Les pénuries de médicaments menacent la sécurité des patients

Résumé et introduction

Introduction

C’est le mois de juillet, et ce n’est pas seulement la hausse de la température et de l’humidité qui fait de cet été un été de mécontentement. Les prestataires de soins de santé ressentent également la chaleur d’un nombre alarmant de pénuries de médicaments d’importance critique. Les pénuries de médicaments peuvent compromettre ou retarder une thérapie médicamenteuse importante et entraîner des erreurs de médication. Selon les rapports soumis à l’ISMP, les praticiens de la santé sont plus que jamais préoccupés par le fait que les pénuries fréquentes de médicaments ont un impact négatif sur les soins aux patients et épuisent une quantité énorme de ressources hospitalières pour faire face à ce problème croissant.

Bien que les pénuries de médicaments soient depuis longtemps un problème dans le secteur des soins de santé, le nombre connu au cours des derniers mois est sans précédent, en particulier pour les médicaments à forte utilisation, y compris les médicaments d’urgence, les médicaments contre la douleur et les agents anesthésiques. Des listes détaillées des pénuries de médicaments sont tenues par la FDA (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm050792.htm) et l’ASHP (http://www.ashp.org/shortages?WT.ac=hp_PopLinks_Drug_Shortages). La liste de l’ASHP, soutenue par le service d’information sur les médicaments de l’Université de l’Utah, est plus complète que celle de la FDA, qui n’inclut que les pénuries de produits médicalement nécessaires étant donné leur impact significatif sur la santé publique. Un produit est considéré comme médicalement nécessaire s’il est utilisé pour traiter ou prévenir une maladie grave ou un état pathologique, et qu’il n’existe pas d’autre source disponible de ce produit ou un autre médicament jugé par le personnel médical comme un substitut adéquat.

Les frustrations sont grandes alors que les fournisseurs de soins de santé connaissent de fréquentes ruptures de stock de médicaments critiques, souvent sans préavis, et se démènent ensuite pour concevoir des alternatives acceptables et sûres. Mais l’utilisation de médicaments, de dosages ou de formes pharmaceutiques alternatifs nécessite souvent des considérations différentes en matière de dosage, de préparation et d’administration, ce qui ne fait qu’ajouter à la complexité des soins. Cela augmente le risque d’erreurs graves, en particulier lorsque les médicaments en pénurie sont des médicaments de haute alerte.

La pénurie d’HYDROmorphone en est un excellent exemple. Comme nous le recommandions dans notre article sur la sécurité des opioïdes (www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp), de nombreuses organisations sont passées d’une ampoule ou d’une seringue de 2 mg/ml (1 ml) à une ampoule ou une seringue de 1 mg/ml (1 ml) pour limiter le risque d’overdose. Dans certains hôpitaux, le changement s’est d’abord heurté à une certaine résistance, mais la persévérance a mené au succès. Puis les ampoules de 1 mg/mL (1 mL) n’étant plus disponibles, les hôpitaux sont passés à la seringue préremplie de 1 mg/mL (1 mL) Carpuject. Aujourd’hui, le Carpuject n’est plus disponible, et les ampoules de 1 mg/mL (1 mL) sont toujours en rupture de stock. Le seul produit disponible dans certains hôpitaux est l’ampoule de 2 mg/mL (1 mL). Si l’utilisation de l’HYDROmorphone est élevée, la préparation en pharmacie de seringues de 1 mg/mL à partir d’ampoules de 2 mg/mL serait difficile. Ces hôpitaux sont donc revenus à la concentration de 2 mg/mL, où le risque d’erreur est particulièrement élevé étant donné que le personnel s’est habitué à la concentration de 1 mg/mL. Maintenant, les ampoules de 2 mg/mL sont en quantité limitée, ce qui peut obliger les hôpitaux à stocker les concentrations de 4 mg/mL ou de 10 mg/mL d’HYDROmorphone. Le risque d’une erreur potentiellement fatale dans ces circonstances est inacceptablement élevé.

La pénurie de propofol offre un autre exemple de demande aux praticiens de s’acclimater rapidement à l’utilisation d’un nouveau médicament à haut niveau d’alerte, augmentant ainsi le risque d’erreur. Le propofol est utilisé en dehors de la salle d’opération depuis des années, de sorte que de nombreux praticiens de la santé sont familiers avec ses effets, son dosage et ses procédures d’administration. En fait, le propofol est devenu le médicament de choix dans de nombreux protocoles de procédures. Dans certains endroits, les procédures précédemment réalisées avec le propofol doivent maintenant être réalisées avec un agent de sédation alternatif, qui peut nécessiter des paramètres de prescription, de préparation, de stockage, de dosage, de surveillance du patient et de récupération de ses effets différents. Le fait d’exiger l’utilisation d’un agent alternatif de sédation non familier expose les patients à un risque important d’être victimes d’une erreur de médication préjudiciable.

Notre bulletin d’information du 17 juin 2010 et une communication récente du Réseau national d’alerte de l’ASHP et de l’ISMP (www.ismp.org/NAN/files/NAN-201006.pdf) décrivent une préoccupation similaire concernant la pénurie de seringues préremplies d’EPINEPHrine 1 mg/10 mL (0,1 mg/mL) à usage urgent. Les chariots de code des hôpitaux et les boîtes de médicaments des services médicaux d’urgence (SMU) sont tous deux approvisionnés avec ces seringues pour traiter les patients dans le cadre préhospitalier. Comme ces seringues ne sont plus disponibles auprès du seul fabricant de ce produit, une fois que le personnel d’urgence est à court de ce produit, il doit diluer une forme concentrée du médicament avant de l’administrer. Pour le grand nombre de patients hospitalisés, ces étapes supplémentaires ne causeront que des retards mineurs dans l’administration du médicament. Cependant, imaginez un technicien médical d’urgence (EMT) s’occupant d’un patient victime d’un accident de voiture qui a été éjecté du véhicule dans des arbres et des buissons en bas d’un talus sombre à 2 heures du matin. Au lieu de simplement saisir une seringue bien étiquetée après avoir commencé une ligne IV, l’EMT doit maintenant rassembler divers composants – seringue, aiguille, diluant, ampoule de médicament – pour préparer l’injection. Dans le passé, nous avons reçu des rapports sur des prestataires de soins de santé qui ont mal lu les étiquettes des minuscules ampoules d’EPINEPHrine et l’ont confondue avec l’ePHEDrine, ou qui ont mal calculé une dose en se basant sur des expressions de ratio de 1:1 000 ou 1:10 000, ce qui a souvent conduit à des surdoses mortelles décuplées.

Récemment, nous pensons que les prévisions concernant les pénuries de médicaments sont sombres. Il y a peu de soulagement en vue pour arrêter l’escalade rapide des pénuries en grande partie parce que les conditions qui conduisent à des pénuries sont variées et que la FDA n’a pas l’autorité réglementaire nécessaire pour gérer de manière proactive les pénuries potentielles. Les causes des pénuries de médicaments ne sont pas toujours claires, car les entreprises pharmaceutiques ne sont pas tenues de divulguer la raison sous-jacente ou d’informer la FDA de leur décision d’arrêter la production, sauf si elles sont le seul fournisseur du produit et qu’il s’agit d’un produit médicalement nécessaire. Peu de fabricants fournissent des lettres aux prestataires de soins de santé concernant la raison de la pénurie et la durée prévue, ce qui est très frustrant pour le personnel de santé. Les listes de pénurie de médicaments maintenues sur les sites Web de l’ASHP et de la FDA tentent de fournir une raison de la pénurie en termes très généraux.

Certaines des raisons les plus courantes des pénuries de médicaments sont les suivantes :

• Disponibilité de matières en vrac et de matières premières utilisées pour produire des produits pharmaceutiques, dont 80 % proviennent de l’extérieur des États-Unis

• Un retard ou un arrêt de la production en réponse à une mesure d’application de la FDA concernant la non-conformité aux bonnes pratiques de fabrication identifiée lors d’une inspection

• Rappel volontaire d’un médicament après que le fabricant a découvert un problème avec le médicament, comme une contamination bactérienne ou fongique par inadvertance

• Changement de fabricant ou de formulation du produit (par ex.g., inhalateurs sans chlorofluorocarbones) qui retarde la production

• Décision commerciale du fabricant d’arrêter la production d’un médicament en raison de la disponibilité de produits génériques, de l’expiration du brevet, de la taille du marché, du statut d’approbation du médicament, des exigences de conformité réglementaire, de la demande clinique prévue, et/ou de la réaffectation des ressources à d’autres produits (la FDA n’a pas le pouvoir d’exiger d’une entreprise qu’elle continue à fabriquer un produit médicalement nécessaire)

• Fusions de fabricants qui réduisent l’orientation des lignes de produits, entraînant l’arrêt de certains produits, ou déplacent la production d’un médicament vers une nouvelle installation, entraînant des retards de production

• Mauvaises pratiques de commande de stocks, constitution de stocks avant les augmentations de prix et thésaurisation causée par des rumeurs de pénurie imminente

• Augmentation inattendue de la demande d’un médicament lorsqu’une nouvelle indication a été approuvée, l’usage change en raison de nouvelles directives thérapeutiques, ou une épidémie importante se produit

• Catastrophes naturelles qui impliquent des installations de fabrication ou qui entraînent des demandes de certaines classes de médicaments pour traiter les victimes de catastrophes.

La FDA a également signalé une tendance continue avec certains produits injectables stériles plus anciens qui a fait que moins de sociétés fabriquent ces produits critiques parce qu’ils ne sont pas aussi rentables que les agents plus récents. En outre, certaines sociétés pharmaceutiques disent ne pas vouloir investir des ressources supplémentaires pour obtenir l’approbation nouvellement requise de la FDA pour des médicaments qui étaient auparavant fabriqués en vertu d’une clause de maintien des droits acquis sans approbation explicite de la FDA. Les quelques entreprises qui continuent à fabriquer ces produits utilisent leurs lignes de production pour de multiples produits, de sorte que le calendrier de production des anciens produits est très serré. Les lignes de production fonctionnent souvent à leur capacité maximale et ne peuvent généralement pas s’adapter à une demande accrue. Le moindre retard ou problème de fabrication entraîne généralement une pénurie. Un autre facteur est le faible niveau des stocks maintenus dans les entreprises. Les pénuries se développent très rapidement lorsque la fabrication s’arrête pour une raison quelconque. Les problèmes de capacité et de stocks sont gérés par les entreprises pharmaceutiques. La FDA ne peut pas exiger des entreprises qu’elles augmentent leur capacité ou qu’elles maintiennent des niveaux de stocks plus élevés pour éviter les pénuries. Cependant, la FDA peut faciliter l’approbation de nouveaux fabricants qui sont prêts à fabriquer ces anciens médicaments, qui sont vulnérables à la pénurie.

Quelle que soit la cause, les pénuries de médicaments sont devenues une préoccupation clé pour la sécurité des patients dans les soins de santé aujourd’hui. L’urgence de cette situation suggère que l’approche actuelle  » business as usual  » est terriblement inadéquate à tous égards ; ce problème nécessite une réponse de type catastrophe. L’ISMP et l’ASHP souhaitent organiser conjointement une réunion publique et inviter les principales parties prenantes représentant la FDA, l’industrie pharmaceutique, les professionnels de la santé, les autorités réglementaires et les experts en sécurité des médicaments afin d’explorer et d’articuler l’étendue de ce problème, et de développer un plan pour réduire l’occurrence des pénuries de médicaments et mieux les gérer lorsqu’elles se produisent. L’inaction continue sur cette question entraînera sans aucun doute bien plus qu’un été de mécontentement.