Les antagonistes de l’aldostérone dans l’hypertension et l’insuffisance cardiaque

La spironolactone, un antagoniste compétitif du récepteur de l’aldostérone (ARA), a traditionnellement été le traitement de premier choix dans l’hyperaldostéronisme idiopathique (IHA) et pour la gestion préopératoire de l’adénome producteur d’aldostérone (APA). La spironolactone est partiellement absorbée, est largement métabolisée principalement par le foie et ses propriétés thérapeutiques sont attribuables à la canrénone, son métabolite actif. Aux doses thérapeutiques de 25 à 400 mg par jour, la spironolactone contrôle efficacement la pression artérielle et l’hypokaliémie dans la majorité des cas. Des effets secondaires endocriniens sont souvent associés et consistent principalement en une gynécomastie, une diminution de la libido et une impuissance chez l’homme et des irrégularités menstruelles chez la femme. La canrénone et le sel K+ du canrénoate sont également utilisés en clinique : ils évitent la formation de produits intermédiaires ayant des actions anti-androgènes et progestatives, ce qui entraîne une diminution de l’incidence des effets secondaires. En outre, un composé ARA sélectif relativement nouveau (éplérénone), présentant une affinité réduite pour les récepteurs des androgènes et de la progestérone, fait actuellement l’objet d’essais cliniques. Dans l’hypertension essentielle, l’aldostérone peut contribuer à l’hypertension et augmente l’incidence de l’hypertrophie du myocarde et des événements cardiovasculaires. D’autre part, l’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est associée à une diminution de la pression artérielle, à une régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche et à une réduction des lésions des organes cibles. Ainsi, les ARA ont été proposés comme traitement complémentaire associé aux inhibiteurs de l’ECA et aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine. On sait également que l’aldostérone joue un rôle important dans la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC). Des preuves in vitro et in vivo suggèrent que l’aldostérone favorise la fibrose myocardique. Cet effet reflète les actions directes et extra-épithéliales de l’aldostérone via le MR cardiaque qui sont contrecarrées par les ARA dans les modèles animaux. Le SRAA est chroniquement activé dans l’ICC. Les diurétiques non épargneurs de potassium stimulent davantage le SRAA et provoquent une hypokaliémie. Ainsi, l’utilisation des ARA dans l’ICC a d’abord été proposée pour corriger la déplétion en potassium et en magnésium. Actuellement, les ARA sont indiqués dans la prise en charge de l’hyperaldostéronisme primaire, dans les états œdémateux chez les patients atteints d’ICC, dans la cirrhose du foie accompagnée d’œdème et d’ascite, dans l’hypertension essentielle et dans les états hypokaliémiques. Son indication comme thérapie adjuvante de l’insuffisance cardiaque est actuellement à l’étude. En fait, il est bien connu que même des doses élevées d’inhibiteurs de l’ECA peuvent ne pas supprimer complètement le SRAA ; une « fuite » de l’aldostérone peut se produire par des mécanismes non dépendants de l’angiotensine II. L’ajout de spironolactone à un inhibiteur de l’ECA entraîne une diurèse marquée et une amélioration des symptômes. Au cours des dernières années, l’étude RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) a été organisée pour explorer l’efficacité d’un traitement combiné par spironolactone et inhibiteur de l’ECA chez les patients souffrant d’ICC, classe III ou IV NYHA. L’étude a été arrêtée 18 mois plus tôt car les résultats étaient si significatifs sur le plan statistique et clinique qu’il serait contraire à l’éthique de poursuivre l’essai. Il est rapporté une diminution de 30 % de la mortalité et des hospitalisations pour causes cardiaques dans le groupe traité par spironolactone par rapport au groupe placebo.