Le remplacement total inversé de l’épaule : Une alternative utile pour les patients plus âgés – Consulter QD

Par Joseph P. Iannotti MD, PhD, et Eric T. Ricchetti, MD

De nombreux patients souffrant de douleurs à l’épaule souffrent d’arthrite ou de déchirures de la coiffe des rotateurs. Certains patients développent à la fois une arthrite sévère et des déchirures importantes de la coiffe des rotateurs. Cette pathologie combinée entraîne une douleur sévère et une perte de fonction marquée – en particulier, l’incapacité de lever activement le bras au-dessus de la tête (figure 1A).

Le remplacement total de l’épaule est la meilleure option pour les patients qui échouent à la gestion non opératoire d’une arthrite sévère et d’une grande déchirure de la coiffe des rotateurs (figure 1B). Spécifiquement conçue pour répondre à ce scénario clinique, l’arthroplastie totale inversée de l’épaule est généralement réalisée chez des patients âgés de 60 ans ou plus.

Approche standard inadéquate

Dans l’arthroplastie standard de l’épaule, le côté convexe de l’articulation (sur l’humérus) est remplacé par une nouvelle boule métallique, et le côté concave de l’articulation (sur l’omoplate) est resurfacé avec une nouvelle douille en plastique.

Ce procédé élimine la douleur et améliore la fonction, mais il repose sur une coiffe des rotateurs qui fonctionne bien pour des résultats optimaux et peut mal fonctionner en présence d’une grande déchirure de la coiffe des rotateurs.

Un changement de position

Dans le remplacement inversé, les surfaces concave et convexe de l’articulation de l’épaule sont placées sur les côtés opposés de l’épaule normale. Un hémisphère métallique est placé sur la douille, et une douille en métal et en plastique est utilisée pour remplacer la boule (figure 2). Malgré la grande déchirure de la coiffe des rotateurs, le changement de position améliore la fonction de l’épaule en remplaçant l’articulation et en éliminant toute arthrite.

Figure 2
Des radiographies simples antéropostérieures (A) et axillaires (B) d’un remplacement total de l’épaule inversé démontrent comment un hémisphère métallique est placé sur l’ancienne douille, tandis qu’une douille en métal et en plastique remplace l’ancienne boule.

La prothèse inversée approuvée par la FDA, introduite aux États-Unis en 2004, s’est avérée être une option fiable pour les patients qui n’avaient auparavant aucune option chirurgicale. Plus de 90 % des patients connaissent une amélioration significative à la fois de la douleur et de la fonction de l’épaule, y compris la restauration de la fonction du bras au-dessus de la tête. Dix ans après le remplacement inversé, la survie de l’implant est d’environ 90 pour cent, ce qui est comparable au taux à 15 ans après un remplacement standard (un suivi plus long n’est pas disponible).

Les indications pour les patients s’élargissent

L’utilisation de la prothèse inversée augmente, et ses applications se sont élargies pour inclure les patients nécessitant un remplacement de l’épaule en raison d’une dysfonction importante de la coiffe des rotateurs pour d’autres raisons. Il s’agit notamment de :

– Échec ou révision d’une arthroplastie de l’épaule

– Traitement des fractures complexes de l’humérus proximal nécessitant une arthroplastie de l’épaule

L’échec d’une arthroplastie antérieure de l’épaule est souvent associé à une déficience de la coiffe des rotateurs, soit en raison d’une lésion de la coiffe des rotateurs elle-même, soit parce que la perte osseuse a entraîné une lésion ou une destruction des sites d’attache osseux de la coiffe des rotateurs (figure 3). Les fractures aiguës ou chroniques de l’humérus proximal peuvent également être associées à une déficience de la coiffe des rotateurs si la fracture provoque des dommages sévères aux sites d’attache osseux.

Figure 3
A : Une radiographie plane montre une déficience de la coiffe des rotateurs et une migration supérieure de la prothèse humérale après un remplacement total standard de l’épaule ailleurs.
B : Radiographie postopératoire après révision au remplacement total inversé de l’épaule à la Cleveland Clinic.

Dans les deux situations, le traitement chirurgical peut être difficile, et le remplacement standard de l’épaule peut ne pas améliorer de manière fiable la douleur et la fonction. Le remplacement total inversé de l’épaule s’est révélé prometteur pour améliorer la fonction de l’épaule de manière plus fiable dans ces scénarios cliniques difficiles.

Récupération rapide

Les patients qui subissent un remplacement total inversé de l’épaule sont généralement hospitalisés pendant deux à trois jours après la chirurgie. Les exercices d’étirement de physiothérapie sont commencés le lendemain de l’opération, et les patients sont encouragés à utiliser la main et le coude opérés au niveau de la taille pour les activités de la vie quotidienne, notamment pour manger, se laver, s’habiller et taper à la machine.

Réhabilitation à domicile

Les exercices d’étirement de l’épaule et du bras sont effectués par le patient chaque jour à la maison après avoir quitté l’hôpital. Les patients passent à des exercices de renforcement de l’épaule et du bras dès six semaines après l’opération, et la plupart des patients terminent leur thérapie physique dans les six mois suivant l’opération. Les limites de soulèvement et de poussée avec le bras opéré sont maintenues pendant six mois après la chirurgie.

Le respect des restrictions postopératoires et du protocole de rééducation permet de diminuer la probabilité d’événements indésirables. Bien que l’arthroplastie totale inversée de l’épaule améliore de manière fiable la douleur et la fonction, et que la longévité de l’implant se rapproche de celle de l’arthroplastie standard de l’épaule, des complications chirurgicales peuvent survenir.

Evénements indésirables potentiels

Des événements indésirables ont lieu chez environ 10 % des patients subissant une arthroplastie totale inversée de l’épaule. Les plus fréquents sont :

– Hématome postopératoire dans jusqu’à 4 pour cent des patients

– Infection dans 1 pour cent des patients

– Dislocation dans 3 pour cent des patients

– Fracture de stress d’une partie de l’omoplate dans 2 pour cent des patients

– Lésion nerveuse dans moins de 1 pour cent des patients

Lorsque ces événements se produisent, les résultats ne sont pas aussi favorables. De nombreux patients ont besoin d’une chirurgie supplémentaire pour corriger le problème, y compris une révision potentielle ou le retrait de l’implant si nécessaire.

A mesure que l’utilisation de l’arthroplastie totale inversée de l’épaule dans la pratique clinique augmente, de nouvelles connaissances sur le placement et la conception optimaux de l’implant permettront d’améliorer la fonction clinique, de réduire les complications et de prolonger la survie de la prothèse.

Le Dr Iannotti, président de l’Orthopaedic & Rheumatologic Institute, peut être joint à [email protected] ou 216.445.5151. Le Dr Ricchetti, du Centre de la main et de l’extrémité supérieure de l’institut, peut être joint à [email protected] ou 216.445.6915.

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