Le diagnostic et le traitement difficiles de la perforation du diverticule duodénal : un rapport de deux cas

Le duodénum est décrit comme la deuxième localisation la plus fréquente pour les diverticules intestinaux seulement dépassé par le côlon . En ce qui concerne les DD, ils sont plus fréquemment situés dans la deuxième partie, notamment sur la paroi médiale, autour de l’ampoule de Vater. Leur incidence augmente avec l’âge et ils ne présentent aucune prédisposition sexuelle. La plupart d’entre eux sont solitaires, environ 85-90% . Dans les séries de cas existantes, les principales causes de perforation de la DD semblent être la diverticulite (62%), l’entérolithiase (10%), l’iatrogène (5%), l’ulcération (5%), le traumatisme (4%) et les corps étrangers . Bien que rare, la perforation a un taux de mortalité élevé de 20-34% dans les séries plus anciennes. Thorson et al. rapportent une mortalité de 8% dans une revue de 61 cas de 1989 à 2011 et Mathis et al. aussi bas que 3% dans une série de 34 patients traités dans un seul centre de 1969 à 2001 .

Les symptômes de présentation d’une DD perforée peuvent varier et ne seront pas, dans la plupart des cas, pathognomoniques. La douleur est le principal symptôme qui poussera le patient à rechercher une aide médicale. En cas de perforation intra-péritonéale, elle sera abdominale, localisée au quadrant supérieur droit ou à l’épigastre, comme dans les cas présentés ici. Certains patients peuvent se plaindre de douleurs dorsales, surtout si la perforation est rétropéritonéale. D’autres symptômes seront de la fièvre, des nausées ou des vomissements. Certains patients rapportent une longue histoire de signes et de symptômes vagues qui ne peuvent être reliés à la DD que rétrospectivement. Ces signes peuvent être une perte de poids, une jaunisse et une sensation de plénitude pendant des mois, voire des années. Cette variété de présentations cliniques peut déconcerter le clinicien et, par conséquent, une forte suspicion est nécessaire.

Les symptômes peuvent facilement être attribués à d’autres pathologies intra-abdominales plus fréquentes telles que la cholécystite, l’obstruction biliaire ou pancréatique, la pancréatite, l’ulcère gastroduodénal, l’appendicite rétro-cæcale, les néoplasmes, le pseudo-kyste pancréatique ou même la colite. Il est pratiquement impossible de différencier un ulcère duodénal perforé d’une DD perforée en préopératoire, car la principale caractéristique distinctive sera le fait que l’ulcère duodénal affecte principalement le bulbe, tandis que la DD sera, plus souvent, située dans la deuxième partie du duodénum .

Lors du bilan diagnostique, les tests de laboratoire seront indicatifs mais non spécifiques de la perforation. Il semble que dans la plupart des cas, le nombre de globules blancs sera élevé avec une neutrophilie. Les niveaux de CRP et de PCT semblent être des marqueurs utiles pour le diagnostic de la perforation et la réponse au traitement. Leur valeur a été principalement évaluée dans les cas de perforation sigmoïdienne, mais il est suggéré qu’ils peuvent être significatifs dans le suivi d’une DD perforée, en particulier lorsqu’on opte pour un traitement conservateur .

L’imagerie clinique est un complément essentiel à notre bilan d’un patient présentant des symptômes aigus et, dans la majorité des cas, permettra de poser un diagnostic ou de poser l’indication d’un traitement opératoire. La radiographie simple et l’échographie n’ont pas grand-chose à offrir en cas de DD perforée, car de l’air libre sous-diaphragmatique apparaît dans environ 10 % des cas. Il faut toujours garder à l’esprit que la perforation rétropéritonéale ne provoque pas d’air libre intrapéritonéal. Sans aucun doute, le scanner de l’abdomen est la modalité la plus utile pour le diagnostic d’une DD perforée. Il sera en mesure d’identifier même de petites localisations d’air libre dans la cavité abdominale, de liquide libre, d’amas graisseux et la formation d’un abcès. Tous les signes ci-dessus peuvent aussi bien être observés dans une perforation d’ulcère duodénal. Dans une situation de non-urgence, un examen gastro-intestinal supérieur est un autre outil utile pour identifier une DD, mais sa capacité à démontrer une perforation est faible, car il n’est pas sensible à l’extravasation de contraste. Le signe de la manche à air dans la série GI supérieure est caractéristique d’une DD intra-luminale (Fig. 5) .

Série de radiographie du GI supérieur du deuxième cas, démontrant le signe de la manche à air (flèche)

Une fois que le diagnostic d’une DD perforée est posé, il faut choisir l’option thérapeutique idéale pour chaque patient. Jusqu’à récemment, la seule option viable était la chirurgie, avec un taux de mortalité considérable, comme indiqué précédemment. Une grande variété d’opérations a été décrite, en fonction de la gravité de la situation et de la localisation du diverticule et de la perforation. La diverticulectomie, agrafée ou cousue à la main, sur une ou deux couches, l’utilisation d’un patch omental, la duodénectomie segmentaire et la duodéno-jéjunostomie, l’occlusion duodénale et la déviation biliaire, la procédure de Whipple préservant le pylore sont toutes des techniques qui ont été utilisées pour traiter un DD perforé. Malheureusement, toutes les preuves disponibles proviennent de petites séries de cas et de rapports de cas, et il est donc difficile d’établir un consensus pour le traitement chirurgical. Dans notre cas, nous avons opté pour une diverticulectomie agrafée et une couche de renforcement de sutures, car il y avait un minimum de souillure rétropéritonéale et les symptômes ont été initiés seulement quelques heures auparavant.

En accord avec notre approche pour le deuxième cas, il existe un certain nombre de cas qui ont été traités de manière conservatrice avec succès. Le premier à rapporter un tel cas est Shackleton en 1963. Jusqu’à récemment, le traitement conservateur était réservé aux patients présentant des comorbidités importantes et un risque péri-opératoire élevé. Au cours des dernières années, un certain nombre de patients présentant des perforations contenues avec formation de petits abcès ou de quelques locules d’air libre ont été traités par repos intestinal, sonde nasogastrique, antibiotiques, fluides intraveineux et nutrition parentérale totale, avec des degrés divers de réussite. Certains ont finalement dû subir une intervention chirurgicale, d’autres un drainage percutané de la cavité de l’abcès. Dans le cas présenté ici, le bon état général du patient, combiné à la petite taille de l’abcès, ont été les facteurs clés qui nous ont conduits à la décision d’essayer de gérer la perforation de manière conservatrice.

Les progrès des techniques endoscopiques et l’expérience accrue en endoscopie ont offert une troisième option thérapeutique, celle de l’intervention endoscopique. Le drainage endoscopique de l’abcès et le lavage de la cavité, avec ou sans cathéter de drainage, ont été utilisés seuls ou avant le traitement chirurgical définitif. Dans le cas de l’approche endoscopique, l’utilisation de gaz CO2 pour l’inflation est fortement recommandée. A notre connaissance, seuls trois cas de perforation de diverticules duodénaux ont été traités par endoscopie. Cela ne constitue pas une preuve suffisante pour suggérer en toute sécurité le traitement endoscopique comme une option durable, car des recherches supplémentaires sont nécessaires pour prouver l’efficacité de la méthode dans les mains d’endoscopistes moins expérimentés.

En récapitulant, bien que peu fréquente, il a été bien établi que la perforation du DD est une complication grave, potentiellement mortelle. En termes de diagnostic et de planification, la modalité la plus valable pour la majorité des cas est un scanner avec contraste oral et IV dans le cadre de l’urgence. La chirurgie est toujours considérée comme le pilier du traitement chez les patients présentant des signes de péritonite et une fuite duodénale abdominale libre. Un patient présentant une fuite rétro-péritonéale contenue, avec la formation d’un petit abcès local, sans comorbidités ni signes de sepsis, est un candidat potentiel pour un traitement conservateur. Le choix du traitement doit être individualisé, en tenant compte non seulement des facteurs liés au patient tels que décrits ci-dessus, mais aussi des capacités de l’unité, de l’expérience des chirurgiens et de la disponibilité de la radiologie interventionnelle.

Au moment de notre examen, aucune classification formelle n’est actuellement utilisée pour classer les perforations de la DD en termes de gravité. La classification de Stapfer pour la perforation post-RCP est trop axée sur les dommages iatrogènes post-endoscopie pour être utilisée dans ce cas. Nous avons l’impression qu’une classification d’une philosophie similaire à la classification de Hinchey pour la perforation diverticulaire sigmoïde serait d’une aide immense pour les cliniciens. Elle permettra d’individualiser le traitement pour chaque patient, en facilitant la décision parmi une variété de choix. Le but de cette classification devrait être de différencier l’inflammation locale et autonome de la péritonite généralisée, ainsi que la perforation péritonéale ou rétropéritonéale.