Le « bon cholestérol »

L’athérosclérose est une maladie insidieuse et dangereuse : une lésion chimique et structurelle progressive des vaisseaux sanguins d’organes aussi essentiels que le cœur, le cerveau et les reins. La caractéristique principale de l’athérosclérose est l’accumulation de cholestérol dans des lésions appelées plaques qui peuvent réduire la circulation du sang. Lorsque l’apport de sang au muscle cardiaque diminue suffisamment, cela peut entraîner l’apparition de douleurs thoraciques ou d’une angine de poitrine. L’angine de poitrine indique que le muscle cardiaque ne reçoit pas suffisamment d’oxygène pour assurer ses fonctions de pompage. Les plaques d’athérome peuvent également se rompre soudainement, former un caillot de sang à leur surface et étouffer complètement une partie du muscle cardiaque. Cette chaîne d’événements entraîne fréquemment une crise cardiaque ou une mort subite sans avertissement. La maladie athérosclérotique prédispose également les gens aux accidents vasculaires cérébraux, aux maladies vasculaires périphériques, à l’amputation des membres inférieurs et à la perte de la fonction rénale, entre autres conséquences dévastatrices.

Malgré tout ce que nous avons appris au cours des 50 dernières années, l’athérosclérose reste la première cause de mortalité chez les hommes et les femmes et la principale raison de la perte de qualité de vie dans les pays occidentaux. Nous gagnons cependant du terrain. Des recherches considérables ont révélé l’importance des facteurs qui augmentent le risque d’une personne de développer cette maladie. Parmi les plus importants de ces facteurs de risque figurent l’hypertension artérielle, le diabète sucré, l’obésité, l’inactivité, le tabagisme et le taux de cholestérol.

Lorsque votre médecin mesure votre taux de cholestérol, il examine votre profil lipidique, qui comprend le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C, ou le « mauvais » cholestérol), les triglycérides (graisses dans le sang) et le cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL-C, ou le « bon » cholestérol). D’une manière générale, lorsqu’il s’agit de mesurer vos valeurs de LDL-C et de triglycérides, une valeur plus faible est préférable car ces lipides favorisent le développement et la progression de l’athérosclérose. En revanche, lorsqu’il s’agit du C-HDL, à quelques exceptions près, une valeur plus élevée est préférable car le C-HDL est bénéfique et protège les patients du développement et de la progression de la maladie athérosclérotique.

Le C-HDL et le risque de maladie cardiovasculaire

Des études menées sur des hommes et des femmes du monde entier ont démontré que le risque de maladie athérosclérotique est inversement lié aux taux sanguins de C-HDL, c’est-à-dire que plus votre C-HDL est élevé, plus votre risque est faible. En d’autres termes, plus le taux de HDL est élevé, plus le risque est faible. En revanche, plus le taux de HDL-C est faible (1 milligramme de HDL-C par décilitre de sang), plus le risque est élevé. Comme l’a montré l’étude de Framingham, cette relation est valable pour un large éventail de taux de C-LDL. Même chez les patients dont le taux de C-LDL est de 100 mg/dL (considéré par de nombreux experts comme un niveau optimal de « mauvais » cholestérol), le risque de développer une athérosclérose augmente continuellement à mesure que le taux de C-HDL diminue. Par conséquent, vous avez un risque accru de maladie cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral si votre taux de C-HDL est faible, même si votre taux de C-LDL ou de cholestérol total est bien contrôlé. Des études ont montré que pour chaque augmentation de 1 mg/dL du C-HDL (1 milligramme de C-HDL pour 1 décilitre de sang), le risque de développer une maladie cardiovasculaire diminue de 2 à 3 %.

Comment définit-on un faible C-HDL ? Selon le National Cholesterol Education Program, un groupe comprenant les plus grandes autorités en matière de cholestérol aux États-Unis, un faible taux de C-HDL est défini comme un taux inférieur à 40 mg/dL.1 Un groupe d’experts réuni par l’American Heart Association a récemment conclu que chez les femmes, le C-HDL est faible lorsqu’il est inférieur à 50 mg/dL2. Chez les patients diabétiques, l’American Diabetes Association recommande que le taux de HDL-C soit supérieur à 40 et 50 mg/dL pour les hommes et les femmes, respectivement.3

De faibles taux de HDL-C (voir tableau 1) sont présents chez des millions d’hommes et de femmes aux États-Unis. En raison de l’épidémie croissante d’obésité et de diabète, le nombre d’individus dont le HDL-C est faible augmente chaque année. Sur la base des résultats de votre profil lipidique, votre médecin peut recommander l’initiation d’une modification du mode de vie et, si nécessaire, coupler ces mesures avec des médicaments pour aider à augmenter votre HDL-C (discuté ci-dessous).

Effets bénéfiques du C-HDL

C-HDL-.C est bénéfique pour un certain nombre de raisons. La plus importante est sa capacité à piloter un processus appelé « transport inverse du cholestérol ».4 Le HDL est en quelque sorte une serpillière dans la mesure où il aide à extraire l’excès de cholestérol déposé dans les parois des vaisseaux sanguins et à le ramener au foie pour qu’il soit éliminé par le tractus gastro-intestinal (voir la figure). En général, plus votre taux de C-HDL est élevé, plus vous êtes en mesure d’éliminer le cholestérol et d’empêcher l’apparition de blocages dangereux dans vos vaisseaux sanguins. Le HDL-C aide à maintenir les vaisseaux sanguins élargis (dilatés), ce qui favorise une meilleure circulation sanguine. Le HDL-C réduit également les lésions des vaisseaux sanguins grâce à ses fonctions antioxydantes et anti-inflammatoires, entre autres effets.

Modification du mode de vie et HDL-C

La modification du mode de vie est toujours une thérapie de première ligne pour les hommes et les femmes ayant un faible HDL-C. L’obésité, le tabagisme et un mode de vie sédentaire réduisent tous les niveaux sanguins de HDL-C.5,6 En revanche, la perte de poids, l’arrêt du tabac et l’exercice physique favorisent tous l’augmentation du HDL-C. Si vous êtes obèse et que vous perdez du poids, plus votre perte de poids et la réduction de votre tour de taille seront importantes, plus votre taux de HDL-C sera élevé. Plus vous faites de l’exercice, plus votre taux de HDL-C augmentera. Si vous arrêtez de fumer, votre taux de C-HDL peut augmenter de 15 à 20 %, une augmentation comparable à celle de certains des meilleurs médicaments disponibles pour augmenter le C-HDL. L’augmentation de la consommation de poisson7 et la réduction de la consommation de glucides sont toutes deux associées à un taux de HDL-C plus élevé. Le régime dit méditerranéen (régime enrichi en fruits, légumes, céréales complètes, huile d’olive et légumineuses) est associé à une augmentation du taux de HDL-C.8 La consommation d’alcool peut augmenter le taux de HDL-C de manière significative6, mais cet avantage doit être contrebalancé par la connaissance des risques liés à la consommation d’alcool. En général, le patient moyen pourrait consommer de manière responsable 2 à 6 onces de vin avec le repas du soir.9

Médicaments qui augmentent le HDL-C

Pour de nombreux patients, la modification du mode de vie peut ne pas être suffisante pour obtenir des élévations adéquates du HDL-C. Votre hérédité joue un rôle important dans la régulation du niveau de votre HDL-C. Des mutations dans un ou plusieurs gènes peuvent donner à certaines personnes un niveau très élevé de C-HDL et en prédisposer d’autres à des niveaux très bas de C-HDL. De nombreux patients auront besoin de l’association d’un médicament et d’une modification du mode de vie.

Un certain nombre de médicaments peuvent avoir un impact sur les taux sanguins de HDL-C.10 Il a été démontré que les statines réduisent le risque de crise cardiaque et de décès chez les patients présentant un taux élevé de LDL-C et un faible taux de HDL-C. Les fibrates (gemfibrozil, fénofibrate) constituent un traitement efficace pour les patients présentant des triglycérides élevés et un faible taux de C-HDL. La niacine est le médicament le plus puissant actuellement disponible pour augmenter le taux de HDL-C et il a été démontré qu’elle réduit le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de maladies cardiaques. Plusieurs formes de niacine sont disponibles, mais les suppléments alimentaires de niacine ne doivent pas être substitués à la niacine prescrite par votre médecin, car ils peuvent causer des lésions hépatiques importantes. Lorsqu’ils prennent une statine et de la niacine en association, les patients ayant un faible taux de C-HDL ne doivent pas prendre de suppléments de vitamine E, de vitamine C ou de bêta-carotène, car ces agents semblent nuire à la capacité des statines et de la niacine d’augmenter le C-HDL. Si on vous demande d’arrêter de prendre vos vitamines antioxydantes, vous ne manquerez pas grand-chose. Dans plusieurs études, les vitamines antioxydantes n’ont eu aucun effet sur le risque de maladie cardiovasculaire.

Les suppléments d’huile de poisson enrichis en acides gras oméga-3 peuvent augmenter le taux de C-HDL.11 Si vous êtes diabétique, il a également été démontré que la classe des thiazolidinediones augmente le taux de C-HDL dans le sang. Votre médecin peut prescrire un ou plusieurs médicaments simultanément pour traiter votre faible taux de C-HDL, en fonction de votre tableau clinique général et des résultats des autres composantes de votre profil lipidique (voir tableau 2).

Conclusion

Le HDL-C est le « bon » cholestérol car il exerce de multiples fonctions bénéfiques au sein du système cardiovasculaire. Des taux plus élevés sont plus bénéfiques, et votre médecin ne devrait pas entreprendre de mesures thérapeutiques pour réduire votre HDL-C. Augmenter le taux de C-HDL peut s’avérer difficile, mais si vous persistez à modifier votre mode de vie et à prendre vos médicaments tels qu’ils vous ont été prescrits, vous pouvez modifier considérablement votre risque de maladie cardiovasculaire. Après avoir commencé à prendre des médicaments, vous devez continuer à modifier votre mode de vie pour réussir à augmenter le taux de HDL-C à long terme. Compte tenu de la large prévalence d’un faible taux de C-HDL et de son importance en tant que facteur de risque, un certain nombre de thérapies sont en cours de développement dans le but d’augmenter le C-HDL encore plus efficacement. L’introduction de ces médicaments constituera une avancée majeure dans la prévention des maladies cardiaques.

Ressources Web supplémentaires sur le HDL-C

1. Site Web en ligne du Centre du cœur. Disponible à : http://www.heartcenteronline.com/myheartdr/common/articles.cfm?ARTID=505.

2. Site Web de l’American Heart Association. Disponible à l’adresse suivante : http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=183.

3. Site Web de MedecineNet.com. Disponible à l’adresse suivante : http://www.medicinenet.com/cholesterol/article.htm.

4. Site Web de l’Association américaine de chimie clinique. Disponible à l’adresse suivante : http://www.medicinenet.com/cholesterol/article.htm.

Disclosure

Le Dr Toth est consultant pour AstraZeneca, Merck et GlaxoSmithKline, et membre du bureau des conférenciers d’AstraZeneca, Merck, Kos Pharmaceuticals, Novartis et Pfizer.

Notes de bas de page