La technique d’hépaticojéjunostomie avec stent intra-anastomotique dans les maladies biliaires et son évolution au fil des années : Une analyse technique
Abstract
L’hépaticojéjunostomie de Roux-en-Y (RYHJ) est actuellement considérée comme le traitement définitif des lésions iatrogènes des voies biliaires et le principal représentant des procédures de dérivation biliaire. Cette technique a connu de nombreux jalons d’une évolution considérable, en particulier ces dernières années d’évolution technologique concomitante (approche laparoscopique/robotique). Les rétrécissements et les fuites anastomotiques, qui peuvent avoir des effets délétères sur la survie et la qualité de vie d’un patient souffrant d’une obstruction biliaire, quelle qu’en soit la cause, ont rendu obligatoire le développement d’une RYHJ sûre et efficace. L’objectif de cette analyse technique et des discussions juxtaposées est d’élucider avec les jalons les plus importants et les trucs et astuces techniques tous les aspects d’une technique RYHJ faisable et fiable qui est réalisée dans notre centre depuis 25 ans chez environ 400 patients.
1. Introduction
L’hépaticojéjunostomie de Roux-en-Y (RYHJ) est actuellement considérée comme le traitement définitif des lésions iatrogènes des voies biliaires . C’est une opération courante, non seulement pour contourner les obstructions biliaires extrahépatiques, mais aussi pour établir la continuité biliaire-entérique après des résections pour des maladies bénignes et malignes. Des études ont montré de bons résultats à moyen et long terme après cette intervention. La formation d’une sténose postopératoire au niveau du site anastomotique varie selon les publications de 4 à 38 % des patients. Un rétrécissement de l’HJ non traité peut entraîner des complications à long terme telles qu’une cholédocholithiase, une cholangite, la formation d’un abcès hépatique, une cirrhose biliaire secondaire et une hypertension portale. Bien qu’une révision de l’HJ soit nécessaire chez environ 20-25% des patients, la majorité de ces sténoses peuvent être traitées par dilatation par voie transhépatique ou jéjunale. Les principes indiscutables de cette procédure comprennent la création d’une jéjuno-jéjunostomie durable, suivie de la création d’une anastomose sans tension entre le canal hépatique et le membre jéjunal défonctionné.
La sténose du site anastomotique est une complication reconnue de l’HJ. Le type de blessure du canal biliaire selon la classification de Bismuth-Corlette, la chirurgie de révision, le système biliaire proximal non dilaté et les dommages causés par l’électrocautérisation sont impliqués dans sa survenue.
La présence d’un canal biliaire proximal dilaté est d’une importance technique et clinique primordiale car lorsque les canaux sont dilatés en raison d’une obstruction biliaire, l’anastomose pourrait être facile à constituer, ce qui minimise le risque de complications postopératoires, mais ce n’est pas le cas dans les canaux non dilatés.
C’est un sujet de débat parmi les chirurgiens quelle technique opératoire doit être choisie afin de prévenir les échecs anastomotiques dans les cas de petits canaux non dilatés et si l’utilisation sélective d’un stent transanastomotique pourrait être bénéfique afin de minimiser le risque de formation de sténose .
Le but de cette analyse technique et des discussions juxtaposées est d’élucider avec les jalons les plus importants et les trucs et astuces techniques tous les aspects d’une technique RYHJ faisable et fiable avec stenting intra-anastomotique avec de faibles taux de fuite et de sténose qui peut être appliquée avec succès dans une variété de maladies biliaires ; il faut espérer que certains aperçus globaux émergeront.
2. Jalons de l’évolution des procédures de dérivation biliaire
L’histoire des procédures de dérivation biliaire a commencé il y a près d’un siècle, avec le premier rapport de cholédochojunostomie (CJ), le prédécesseur de l’hépaticojunostomie (HJ), fait en 1921 par Reid alors que Maingot a présenté le premier cas de cholécystectomie et de CJ concomitants. Le premier rapport avec le terme hépaticojéjunostomie (HJ) a été fait dans la littérature en 1949 par Sanders dans un cas d’hémihépatectomie avec HJ pour des défauts irréparables des voies biliaires. En 1950, Best a introduit l’utilisation du tube en T dans les cas de CJ . En 1952, Corff et al. publient la toute première série de CJ avec cholangiographie tandis qu’Allbritten Jr. introduit pour la première fois le terme de CJ Roux-en-Y (RYCJ). 1956 a été une année de mises à jour pour la CJ puisque 2 nouvelles techniques de CJ ont été publiées, la technique d’Allen et la modification de Warren.
C’est à la fin des années 70 que la première évaluation de la faisabilité et de la sécurité de la RYHJ dans le traitement des maladies biliaires bénignes a été publiée par Bismuth et al. dans une analyse rétrospective de 123 patients. Il a été démontré que cette opération avait un taux de mortalité de 0 % et une courbe d’apprentissage et un taux de morbidité faibles. La même année, Daugherty et al. ont annoncé la reconstruction du canal hépatique proximal dans les maladies biliaires bénignes et malignes à l’aide d’une greffe muqueuse sans suture HJ, tous les patients présentant une amélioration de leurs symptômes après l’opération. Un an plus tard, l’expérience du Japon sur les calculs pigmentaires intrahépatiques traités avec une HJ bout à bout enveloppante modifiée a été présentée pour fournir une méthode de traitement efficace et alternative .
En 1984, Barker et Winkler ont décrit une nouvelle technique de RYHJ avec accès permanent en impliquant l’incorporation d’une stomie d’accès cutanée dans l’anse Roux-en-Y du jéjunum utilisée pour l’anastomose. Cette stomie permet un accès permanent à l’anastomose et à l’arbre hépatobiliaire pour la gestion non opératoire des problèmes chroniques et récurrents des voies biliaires.
En 1987, Bismuth et al. ont annoncé la première application de la RYHJ dans le cadre de la transplantation hépatique comme une approche sûre et faisable pour réaliser une anastomose biliaire. Au début des années 90, les premières données de la comparaison de la couverture entre RYHJ et l’hépaticoduodénostomie par interposition jéjunale pour traiter les maladies congénitales de dilatation des voies biliaires ont été publiées et la première s’est avérée supérieure en termes de gastrite par reflux postopératoire. À la même période, Quintero et al. ont publié leurs données sur la RYHJ avec accès sous-cutané et l’utilisation de stents de Gianturco comme méthode pour contrôler les sténoses biliaires récurrentes.
En 1998, la première expérience de la technique laparoscopique RYHJ dans un cadre expérimental avec l’application d’une anastomose endoluminale transitoire (TESA) a été annoncée . Cette approche a donné naissance à l’évolution de l’endoprothèse intra-anastomotique et à l’approche laparoscopique lors de la réalisation de la RYHJ.
À la fin du siècle précédent, 2 avancées techniques de la RYHJ ont été publiées. La première était une nouvelle technique de RYHJ de Hepp-Couinaud utilisant l’approche postérieure du hile hépatique, approche qui s’est avérée sûre et faisable bien qu’elle ait été évaluée comme un rapport de cas , et la seconde était la première étude contrôlée de cas évaluant le rôle et l’efficacité de RYHJ laparoscopique comme traitement palliatif dans le cadre clinique du cancer du pancréas . Les résultats étaient encourageants en termes de mortalité, de morbidité et de durée d’hospitalisation. Dans toutes les catégories, l’approche laparoscopique a été jugée supérieure par rapport à la RYHJ ouverte.
En 2002, Nagino et al. ont développé un nouveau placement du membre jéjunal RY dans lequel le membre est placé par la voie rétrocolique-rétrogastrique chez 133 patients obèses consécutifs et ont réalisé une anastomose sans tension chez tous les patients sans qu’aucune complication précoce ou tardive directement liée à cette nouvelle voie de reconstruction ne se produise.
En 2004, la première RYHJ laparoscopique assistée par robot a été réalisée dans un cadre expérimental et une étude de faisabilité entre cette dernière et une approche purement laparoscopique et ouverte a eu lieu . La procédure a été jugée faisable et sûre, mais plus longue que l’approche ouverte. La même année, l’application d’un cercle métallique externe au lieu d’une endoprothèse intra-anastomotique dans les anastomoses de faible calibre dans le cadre de la RYHJ a été suggérée.
Trois ans plus tard, dans le cadre clinique, une excision complète assistée par robot d’un kyste cholédoque de type I et une RYHJ extracorporelle concomitante ont été réalisées. L’approche a été comparée aux normes actuelles de la littérature sur le traitement du kyste cholédoque de type I et s’est avérée non inférieure à la configuration laparoscopique. En 2012, la première RYHJ laparoscopique à simple incision a été réalisée en utilisant des instruments conventionnels chez des enfants atteints de kystes cholédociens offrant des résultats postopératoires non inférieurs en termes de durée d’hospitalisation et de temps d’alimentation par rapport à l’approche laparoscopique conventionnelle .
De nos jours, les résultats à moyen terme de l’excision totalement laparoscopique du kyste cholédoque et de la RYHJ dans un seul centre sur une période de 5 ans ont été publiés et ont conclu que cette procédure est une procédure sûre et efficace pour la plupart des cas de kyste cholédoque de l’adulte exigeant des compétences laparoscopiques avancées, une bonne coopération de l’équipe et une anastomose par agrafeuse .
Le tableau 1 résume les étapes cruciales de l’évolution des opérations de diversion biliaire au fil des ans.
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3. Notre technique RYHJ
Ci-après, nous décrivons une analyse étape par étape de notre technique telle que nous l’utilisons au cours des 25 dernières années chez plus de 400 patients. Après une dissection et une division soigneuses du ou des canaux biliaires extrahépatiques, hilaires ou intrahépatiques (en fonction de l’indication opératoire), on vérifie l’apport sanguin artériel du tranchant proximal. En cas de saignement insuffisant du ou des moignons du canal cholédoque, la préparation est poursuivie crânialement, jusqu’à ce qu’un saignement artériel satisfaisant soit observé. Les canaux biliaires voisins ayant un petit diamètre d’orifice ont été transformés en un canal commun, en utilisant un à deux points de suture interrompus PDS 5-0 ou 6-0 (PDS® ; Ethicon, Hambourg, Allemagne). Afin d’obtenir un calibre suffisant du canal biliaire, nous préférons ouvrir le canal hépatique gauche en conservant la paroi postérieure de la bifurcation, selon la technique de Hepp-Couinaud . Dans le cas où la sténose est recouverte de tissu hépatique au niveau du hile du foie, le tissu hépatique doit être retiré en utilisant la dissection ultrasonique (MISONIX, USA). Lorsqu’il existe une lésion vasculaire concomitante au niveau du hile hépatique, nous essayons d’éviter une reconstruction précoce après la lésion, afin de permettre la régénération de l’approvisionnement artériel. Des points d’arrêt sont placés à la surface antérieure et aux 2 coins (3 et 9 heures) afin d’améliorer la visibilité de la lumière.
La branche jéjunale de Roux-en-Y est ensuite préparée en transectant le jéjunum à environ 20-30 cm distalement du ligament de Treitz. La ligne d’agrafage du membre de Roux est renforcée par des sutures PDS 4-0 interrompues et ensuite amenée de façon rétrocolique (antéduodénale, dans les cas où le duodénum est présent), à droite des vaisseaux coliques moyens, vers l’abdomen supérieur droit. Il faut veiller à obtenir un membre jéjunal sans tension et suffisamment long.
On crée un petit orifice (5 mm) du côté antimésentérique du membre de Roux et à 2-3 cm distal du moignon jéjunal agrafé. Lorsqu’une pancréatoduodénectomie est réalisée, nous préférons laisser une distance de 8-10 cm entre la pancréaticojéjunostomie et l’hépaticojéjunostomie. Le diamètre de l’orifice jéjunal doit toujours être beaucoup plus petit que la largeur du canal hépatique. La muqueuse de l’orifice intestinal est légèrement inversée, à l’aide de quatre points de suture interrompus PDS 5-0 de manière « croisée », afin de créer une anastomose muqueuse-muqueuse (figure 1). La raison de cette étape est d’assurer une HJ canal-muqueuse bien adaptée.
Pour la construction de notre HJ simple couche, bout à bout, nous utilisons des sutures interrompues PDS 4-0 à 6-0. Les deux premières sutures sont placées dans l’angle gauche du jéjunum et du canal cholédoque. Les aiguilles sont passées dans le canal biliaire de l’extérieur vers l’intérieur, puis dans le jéjunum de l’intérieur vers l’extérieur. Le membre jéjunal est ensuite doucement poussé vers le bas jusqu’au canal hépatique et les sutures sont nouées. Tous les passages des sutures prennent une bonne partie de la partie séromusculaire de l’intestin grêle mais pas la muqueuse, ce qui permet à la muqueuse d’être à l’intérieur du canal cholédoque et donc de réaliser une anastomose muqueuse-muqueuse. En outre, nous devons mentionner que chaque morsure au canal biliaire doit prendre une bonne quantité de tissu, qui doit être d’au moins 4-5 mm afin d’éviter la déchirure et l’ischémie. Le nombre de points de suture que nous utilisons est lié au calibre du canal biliaire et une longue expérience nous a montré que chaque étape jusqu’au point de suture suivant doit également être de 4-5 mm. Ce nombre vient principalement de l’expérience mais peut également être utile pour calculer le nombre de sutures ou de morsures que vous allez utiliser pour l’ensemble de l’anastomose en fonction du périmètre du canal (Figure 1).
La paroi postérieure de l’anastomose est complétée en plaçant le nombre approprié de sutures de la même manière de la gauche vers la droite. Tous les nœuds de la paroi postérieure restent en dehors de l’anastomose (Figure 2). Il faut faire attention à ne pas déchirer le canal biliaire pendant la ligature. Dans certains cas, lorsque le diamètre du canal biliaire et l’épaisseur de sa paroi sont suffisamment importants, cette étape peut également être réalisée de manière « courante ».
À ce stade, nous préférons placer un stent transanastomotique (in-in) afin de protéger et d’améliorer la perméabilité de l’anastomose dans la période postopératoire précoce. Nous utilisons généralement un cathéter de Nelaton de 8-10 Fr. ou le bord d’un cathéter « queue de cochon » de 6 Fr. dans les cas de petits canaux biliaires. Le stent est temporairement fixé en place à l’aide d’une suture Vicryl 5-0 (Figure 3). Lorsqu’un PTBD est placé en préopératoire, le drainage est préservé et placé en intraluminal comme une endoprothèse externe-interne.
La paroi antérieure de l’anastomose est construite de la même manière. La suture doit commencer de la gauche vers la droite, en faisant passer l’aiguille à travers le jéjunum de l’extérieur vers l’intérieur, puis à travers le canal cholédoque de l’intérieur vers l’extérieur. Les sutures sont ensuite nouées, tandis que la muqueuse inversée du jéjunum doit être enfouie de manière intraluminale (figure 4). Une petite astuce pour y parvenir est d’amener le nœud du lien sur le site de l’intestin.
Après la réalisation de l’anastomose, un contrôle des fuites biliaires (si elles sont présentes) doit être effectué (Figure 5). Lorsqu’une PTBD est en place, un « test blanc » au propofol ou au lipiodol peut être effectué afin de vérifier la perméabilité et l’intégrité de l’anastomose. Le temps opératoire moyen de cette technique est de 74 minutes.
Nous croyons fermement que les points clés des résultats durables de cette technique sont la prévention de l’ischémie, l’évitement de la fuite biliaire et l’anastomose muqueuse-muqueuse.
Bien que ce ne soit pas le but de notre analyse, nous allons brièvement rapporter les résultats de l’application de cette technique de 1992 à 2015. Durant cette période, 412 patients ont subi une diversion biliaire avec la technique décrite ci-dessus. La majorité des cas étaient dus à un cancer du pancréas ou de l’ampoule (29%). Environ 25% des cas étaient des BDI et 12% des cas étaient des cholangiocarcinomes. Les maladies biliaires bénignes (kyste cholédoque, cholédocholithiase, etc.) et pancréatiques (pancréatite chronique et auto-immune) ont atteint près de 22% des cas. Enfin, 50 cas (12%) ont été réalisés dans le cadre d’une transplantation hépatique. Le nombre de fuites anastomotiques était de 8 (2,1%) et les cas de sténoses anastomotiques atteignaient 12 (3,1%). Les autres complications comprenaient une infection de la plaie (38-10%), un bilome (9-2,3%), une cholangite récurrente (11-2,88%), une péritonite biliaire (2-0,5%), et d’autres (embolie pulmonaire, infection des voies urinaires, pneumonie, etc./13 cas ; 3,4%). Le taux de morbidité global était de 28,2%. Le taux de mortalité a atteint 3,9% (15 cas). La majorité (12/15-80%) de ces patients ont subi une RYHJ en urgence.
4. Discussion
La création d’une HJ sécurisée est une compétence essentielle pour tout chirurgien hépatobiliaire. Et si nous prenons en considération qu’une anastomose imparfaite ou son échec peut conduire à des réopérations ou des réinterventions chez un patient présentant des symptômes dévastateurs récurrents, la nécessité d’une HJ bien réalisée est impérative.
À ce jour, de nombreuses techniques et approches ont été décrites. Récemment, Sutherland et Dixon ont décrit une technique raffinée consistant à coudre l’extrémité du canal hépatique commun sur le côté du jéjunum. Les sutures sont placées de manière à inclure toutes les couches de la paroi intestinale, à l’exception de la muqueuse. Cette HJ extramuqueuse a été réalisée dans 185 cas avec un taux de fuite de 1,7 %, un taux de sténose de 4,9 % et aucune mortalité.
Laukkarinen et al. ont démontré une RYHJ avec un stent biodégradable transanastomotique avec de faibles taux de fuite anastomotique ou de sténose dans des modèles expérimentaux. La présence d’un stent semble augmenter le calibre de l’anastomose puisque le diamètre du conduit postopératoire s’est avéré plus grand que le diamètre préopératoire. Des études cliniques à long terme sont nécessaires pour confirmer ces premiers résultats expérimentaux.
L’un des principes de longue date lors de la réalisation d’une reconstruction biliaire est l’utilisation d’un long membre hépatique pour diminuer le risque de cholangite postopératoire. La plupart des auteurs recommandent des membres de Roux allant jusqu’à 75 cm ; Felder et al. ont régulièrement utilisé une longueur de Roux de 20 cm pour faciliter un éventuel accès endoscopique postopératoire. Dans leur série, ils ont présenté moins de 6% de sténose anastomotique et 10% de complications à long terme et 3% de complications immédiates ; la plupart d’entre elles ont nécessité une réintervention. Nous devons souligner que près de la moitié des cas de la série étaient des cas de transplantation hépatique.
Des données émergentes proviennent de l’évaluation des approches minimales invasives pour effectuer l’HJ, même dans les blessures graves de BDI. Dans le cadre de la laparoscopie, il a été récemment démontré que l’approche laparoscopique de la réparation de la BDI est faisable et sûre avec des taux de morbidité faibles (fuite biliaire, 17,2%, réintervention, 6,8%) accompagnés des avantages bien établis de la chirurgie laparoscopique (faible douleur, mobilisation plus précoce et esthétique). Dans le cadre des tumeurs malignes, les résultats ne sont pas aussi satisfaisants puisque le taux de morbidité a atteint 33,3% et la mortalité 2,08% dans une série de cas de HJ laparoscopique pour le traitement palliatif d’une tumeur maligne de la tête du pancréas. Les inconvénients de ces séries étaient le suivi court et le nombre insuffisant de cas. De plus, il a été récemment publié que la blessure E2 BDI a été traitée avec succès par RYHJ assistée par robot . Malgré les résultats satisfaisants, cette approche n’en est encore qu’à ses débuts et présente plusieurs inconvénients, notamment un matériel encombrant qui rend impossible le déplacement du robot dans d’autres salles, une courbe d’apprentissage élevée et des coûts d’exploitation et de maintenance importants qui en font un « fruit défendu » en cette période de crise financière. La comparaison entre les différentes modalités techniques de réalisation de la RYHJ n’est pas toujours possible car les indications, la sélection des patients et l’expérience chirurgicale diffèrent selon les études. Et bien que la technique puisse être suivie méticuleusement, l’expérience du chirurgien impliqué dans la réalisation de l’anastomose est la question la plus importante.
Dans notre institution, nous suivons un algorithme d’évaluation strict à chaque patient qui nous est référé avec une maladie biliaire. Les résultats postopératoires de notre technique sont évalués en catégories d’infection de la plaie, de fuite biliaire, de bilome et de péritonite biliaire. Les complications postopératoires à long terme ont été évaluées en tant que catégories de sténose, cholangite récurrente, définie comme la survenue de deux épisodes de cholangite, la nécessité d’une intervention/dilatation non chirurgicale (drainage percutané du bilome, CPRE et sphinctérotomie, et dilatation de l’anastomose), et la nécessité d’une réopération. Comme nous l’avons démontré précédemment, le taux de morbidité postopératoire à long terme de notre technique dans les cas de BDI est de 26,8 %, la moitié de ces cas présentant un rétrécissement de l’anastomose, sans différence entre le groupe d’intervention précoce et le groupe d’intervention tardive. Aucun patient n’a dû être réopéré pour une HJ liée au BDI. Ce taux de rétrécissement de l’anastomose n’est pas inférieur aux normes actuelles de la littérature et semble plutôt intéressant si l’on tient compte du biais de sélection secondaire au modèle de référence .
Bien au-delà du stress chirurgical qu’une intervention chirurgicale ouverte libère, l’HJ elle-même semble provoquer de nombreux changements pathophysiologiques intéressants. Dans un modèle animal, il a été bien décrit que l’HJ était associée à une moindre prise de poids et à une colonisation du canal biliaire par des bactéries aérobies, Escherichia coli, dominantes avec une infiltration fibreuse périportale concomitante . Ces changements sont d’une importance clinique potentielle puisque de nombreuses complications postopératoires pourraient être expliquées par la bactibilie qui pourrait être un facteur important dans la pathogenèse de la cholangite, de la formation de calculs biliaires et de la pancréatite biliaire.
Les résultats à long terme de la reconstruction biliaire sont principalement influencés par le niveau de lésion, la présence d’une inflammation locale, le moment de la réparation finale, le type de reconstruction, ainsi que l’expérience et l’expertise du chirurgien dans ces opérations et les tentatives précédentes de réparation dans la même institution ou dans d’autres. Les patients sans antécédents d’interventions antérieures, l’absence d’inflammation, l’absence de transection complète de la voie biliaire commune, et un plus grand diamètre de la voie biliaire présentent de meilleurs résultats opératoires, des taux réduits de morbidité et de mortalité, et des taux plus faibles de complications postopératoires .
Il est largement admis que les meilleurs résultats dans la reconstruction biliaire peuvent être obtenus dans des centres hépatobiliaires spécialisés . Néanmoins, de nombreux chirurgiens généraux sans expérience préalable tentent de réparer ces lésions, souvent sans compréhension ou caractérisation adéquate de la lésion biliaire. Cela peut être associé à des résultats inférieurs à court et à long terme, à une morbidité substantielle et à des taux plus élevés de complications. Chaque tentative ratée de réparation entraîne une diminution de la longueur du canal biliaire, ce qui rend la reconstruction définitive plus difficile.
5. Conclusions
La RYHJ est une technique fiable et efficace de dérivation biliaire dans la plupart des cas d’obstruction biliaire. Elle a été considérablement développée au cours des 100 dernières années jusqu’à notre ère actuelle de chirurgie mini-invasive. Nous analysons par une approche étape par étape la technique RYHJ que nous pratiquons dans notre centre. Il est établi qu’il s’agit d’une approche réalisable, avec une courbe d’apprentissage courte, un faible taux de rétrécissement anastomotique et presque aucun cas de fuite anastomotique. Elle peut être appliquée dans une variété de maladies et de conditions.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.
Contributions des auteurs
Demetrios Moris et Evangelos Felekouras ont conçu l’étude ; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas et Athanasios Petrou ont analysé les données ; Michael Kontos et Evangelos Felekouras ont rédigé l’article ; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros et Michail Vailas ont écrit l’article ; Evangelos Felekouras a supervisé l’article. Demetrios Moris et Alexandros Papalampros ont contribué de manière égale.
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