La dysthymie dans le contexte clinique | Revista Colombiana de Psiquiatría
Introduction
La dysthymie est une condition relativement peu étudiée dans les troubles dépressifs. La plupart des études portant sur les sujets dépressifs sont basées sur des patients souffrant principalement de dépression majeure1 ; cependant, la dysthymie est considérée comme ayant un pronostic plus défavorable que le trouble dépressif majeur2 et peut entraîner une limitation fonctionnelle égale ou supérieure3,4, car les patients atteints de dysthymie se plaignent que leurs symptômes interfèrent de manière significative avec leurs activités sociales et leur fonctionnement au travail ou à l’école5.
Le trouble dysthymique se caractérise par une humeur dépressive pendant des jours durant la majeure partie de la journée et par deux ou plusieurs des symptômes suivants : a) perte ou augmentation de l’appétit ; b) insomnie ou hypersomnie ; c) manque d’énergie ou fatigue ; d) faible estime de soi ; e) mauvaise concentration ; f) difficulté à se concentrer ou à prendre des décisions ; et g) sentiment de désespoir6.
Cette entité est définie comme un trouble affectif chronique qui persiste pendant au moins 2 ans chez les adultes et 1 an chez les adolescents et les enfants. Pendant cette période, le patient doit présenter des symptômes pendant plus de deux mois consécutifs et ne pas présenter d’épisode dépressif majeur. En outre, l’état ne doit pas être expliqué par la présence d’un trouble dépressif majeur chronique, d’un épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte, d’un trouble cyclothymique ou d’une toxicomanie. En outre, les symptômes ne doivent pas être attribués à l’abus de substances, à la prise de médicaments, à une maladie médicale, à un deuil ou à tout autre événement de la vie susceptible de provoquer de la tristesse6,7.
Selon le DSM-IV-TR, le trouble dysthymique est classé en deux sous-types : 1, lorsqu’il débute avant l’âge de 21 ans, également appelé dysthymie précoce, et 2, lorsqu’il débute après l’âge de 21 ans, considéré comme une dysthymie tardive5,8. En pratique, le trouble peut apparaître à tout âge. Lorsqu’elle survient chez les enfants et les adolescents, d’autres symptômes tels que les troubles du comportement, les troubles de l’attention et de l’hyperactivité, l’énurésie ou l’encoprésie sont fréquents ; cependant, ils manifestent moins de symptômes végétatifs, contrairement aux adultes7. Lorsque la dysthymie commence dans l’enfance, elle peut progresser à l’âge adulte, de sorte que le patient développe une vision pessimiste du monde et a une mauvaise conscience de l’humeur normale, de sorte que les conséquences de la pensée négative continue et de la faible estime de soi peuvent être importantes tout au long de la vie. D’autre part, bien que ce trouble évolue avec une certaine stabilité de la fonction sociale, il a été rapporté que ces patients ont tendance à investir leur énergie dans le travail et qu’il leur reste très peu à consacrer aux loisirs, aux activités familiales et sociales7,9,10.
Aetiologie
L’étiologie du trouble dysthymique est complexe et multifactorielle ; elle implique des mécanismes biologiques, psychologiques et sociaux8,10, bien qu’aucun consensus ou conclusion définitive n’ait encore été atteint. Il existe actuellement plusieurs hypothèses qui tentent d’expliquer les causes sous-jacentes de ce trouble, notamment la génétique. Il a été proposé que la transmission génétique de la vulnérabilité à la dépression soit due à un mode d’héritage polygénique, qui implique également des facteurs environnementaux. Jusqu’à présent, certains marqueurs génétiques potentiels des troubles de l’humeur ont été identifiés sur certains chromosomes, mais aucun modèle spécifique ou certain n’a été identifié pour la dysthymie11.
L’hypothèse aminergique soutient que les troubles dépressifs sont causés par une déficience en sérotonine, noradrénaline et/ou dopamine dans le système nerveux central ou dans la neurotransmission de l’une d’entre elles12-14.
Il a également été suggéré que les expériences stressantes initient une série de changements neurochimiques qui peuvent augmenter la vulnérabilité à la maladie dépressive15. Plus précisément, l’expérience d’événements défavorables dans l’enfance semble être associée à l’évolution et au pronostic du trouble dysthymique, bien que les informations à ce sujet soient encore rares16 ; cependant, on pense que trois grands systèmes du cerveau sont impliqués ou affectés : a) l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le système du facteur de libération de la corticotrophine (CRF) ; b) l’hippocampe ; et c) le système noradrénergique11.
Tous ces changements rendent les circuits du CRF plus sensibles au stress léger à l’âge adulte, ce qui génère à son tour une réponse exagérée au stress. Ainsi, lors d’une exposition persistante au stress à l’âge adulte, ces voies de stress déjà sensibles deviennent hyperactives, entraînant une augmentation persistante de la sécrétion de CRF et de cortisol, ce qui provoque des altérations des récepteurs des glucocorticoïdes et, par conséquent, des troubles de l’humeur. Cependant, il est reconnu que ce modèle explicatif a des limites, car tous les patients dépressifs ne rapportent pas des événements traumatiques dans l’enfance et tous ne présentent pas une prédisposition génétique, ce qui rend son évaluation difficile11,17.
D’autre part, il a été montré que les patients dépressifs présentent également des anomalies volumétriques dans l’hippocampe, l’amygdale, le striatum ventral et des régions corticales telles que le cortex cingulaire antérieur, le cortex orbitofrontal et le cortex préfrontal. Plusieurs études de neuro-imagerie indiquent que la dépression peut être caractérisée par de multiples anomalies de l’interconnectivité cérébrale entre les structures sous-corticales (notamment limbiques) et corticales1,12,18,19.
De nombreuses études menées sur des sujets victimes de lésions cérébrales à l’aide de techniques de neuro-imagerie indiquent que les patients souffrant de troubles de l’humeur présentent des asymétries inter-hémisphériques de l’activité cérébrale, notamment dans le cortex préfrontal dorsolatéral (CPD)20,21. On pense que les dommages dans cette zone augmentent la probabilité de symptômes dépressifs22 . 22 En outre, des altérations de l’activation du cortex préfrontal (CP) liées au traitement des émotions ont été signalées chez des sujets souffrant de troubles dépressifs majeurs20,23. Ces études ont conduit à l’hypothèse de l’asymétrie préfrontale, qui postule une hypoactivité relative dans le cortex préfrontal dorsolatéral gauche (DLPFC) et une hyperactivité dans la zone droite homologue, en relation avec des changements dans le métabolisme et le flux sanguin, qui sont ensuite liés à des modifications de l’humeur23.
La plupart de ces études ont été menées chez des sujets présentant un trouble dépressif majeur. Dans une étude menée par Ravindran et al27, ils ont comparé, à l’aide de techniques d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf), les performances d’un groupe de sujets atteints de dysthymie (à la fois précoce et tardive) et d’un groupe de contrôle dans une tâche d’induction d’émotions par la présentation d’images ; Il a été constaté que les patients dysthymiques présentaient une activation significativement réduite du DPC ; ils montraient également une activation accrue de l’amygdale, du cingulaire antérieur et de l’insula par rapport aux témoins, différences qui étaient plus évidentes lors du traitement d’images d’émotions négatives. Ces résultats indiquent que le cortex préfrontal, le cingulaire antérieur, l’amygdale et l’insula sont impliqués dans les circuits qui sous-tendent la dysthymie. L’étude conclut que l’activation altérée de certaines de ces régions neuronales pourrait être un substrat commun aux troubles dépressifs en général, tandis que d’autres sont spécifiquement liées à l’évolution chronique et aux symptômes caractéristiques de la dysthymie. Cependant, d’autres études de ce type sont nécessaires pour confirmer de tels résultats24.
Comorbidité
Il est courant que les patients atteints de dysthymie cherchent de l’aide ou consultent un médecin en raison de malaises et de fatigue ou après avoir souffert des symptômes pendant une longue période, c’est-à-dire jusqu’à ce que les symptômes soient beaucoup plus évidents. Cependant, environ 50 % des sujets ne recevront pas de diagnostic de dysthymie et la plupart d’entre eux présenteront des comorbidités, principalement les axes I et II du DSM-IV.8,9,15,25.
La présence de comorbidités avec la dysthymie peut être liée à plusieurs facteurs. D’une part, la comorbidité peut simplement refléter la nosologie des syndromes, dont les symptômes peuvent se chevaucher. D’autre part, la comorbidité peut être due à des mécanismes biologiques communs. Dans le cas d’affections médicales, la dysthymie peut résulter de la maladie primaire. Mais il est également possible que le développement de la dysthymie soit secondaire à des troubles de la personnalité ou de l’anxiété ou, à l’inverse, que la dysthymie soit liée à l’origine de ces troubles.
Ces données ont une implication plus complexe, car la comorbidité de la dysthymie avec d’autres maladies la rend plus résistante au traitement, chaque entité exacerbant la gravité de l’autre26. Par exemple, la consommation de substances illicites peut aggraver la dysthymie, ce qui stimule à son tour l’abus de substances8 . Par conséquent, le coût du traitement augmente, et des dépenses jusqu’à 5 fois plus élevées ont été signalées dans le cadre de la prise en charge des patients souffrant de dysthymie plus une comorbidité de troubles liés à l’abus de substances, compte tenu des besoins en matière de soins de santé26. Quoi qu’il en soit, il est essentiel de discerner la présence et la progression des caractéristiques comorbides pour établir un diagnostic et une valeur thérapeutique, surtout si l’on considère qu’environ 75 % des patients dysthymiques souffrent d’une certaine comorbidité psychiatrique, dont le trouble dépressif majeur, l’anxiété et la toxicomanie sont les plus courants15.
Il faut noter que le trouble dépressif majeur et la dysthymie ont des symptômes en commun, partagent une gêne fonctionnelle importante et des bases biologiques communes, notamment une prédisposition génétique et la qualité de la réponse aux antidépresseurs. C’est probablement la raison pour laquelle leurs symptômes se chevauchent souvent. Ces deux troubles sont considérés comme faisant partie du spectre des troubles affectifs, et le principal symptôme est l’humeur dépressive. Cependant, elles diffèrent en termes de gravité et d’évolution, la dysthymie étant moins grave mais d’évolution chronique29. En termes de diagnostic, dans le cas d’un trouble dépressif majeur, l’humeur dépressive doit être accompagnée d’au moins cinq autres symptômes du DSM-IV-TR 6, alors que la dysthymie exige la présence de deux symptômes seulement et que le sujet en souffre depuis au moins deux ans, et non pas seulement deux semaines comme dans le cas d’un épisode dépressif majeur8.
Contrairement au trouble dépressif majeur, dont les symptômes sont considérés comme « plus sévères », les personnes atteintes de dysthymie peuvent attendre longtemps avant de consulter un médecin, ce qui entraîne une plus grande détresse et moins de chances de traitement et de rétablissement14,28.
Parallèlement au fait que la dysthymie est chronique et moins sévère, les symptômes prédominent sur les signes dans ce trouble, car il a été observé que les symptômes cognitifs et émotionnels sont plus caractéristiques des patients dysthymiques que les symptômes végétatifs et psychomoteurs. Dans la dysthymie, on observe une faible estime de soi, de l’anhédonie, de la fatigue, de l’irritabilité et un manque de concentration, alors que dans la dépression majeure, on observe davantage de problèmes d’appétit, de libido et d’agitation ou de retard psychomoteur9,15,29.
Puisque la dysthymie est une entité distincte du trouble dépressif majeur, il est important de distinguer ces conditions. Le tableau compare les deux en fonction d’un certain nombre de leurs caractéristiques cliniques les plus pertinentes.
– Caractéristiques de la dysthymie et du trouble dépressif majeur 8,9,15,32
| Cliniques | Dysthymie | Dépression majeure |
| Histoire familiale | Rares | Fréquents. |
| Début | Insidieux | Brusqué |
| Age du début | Age du début | |
| Age du début | De l’enfance | De l’âge adulte |
| Course | Chronique | Phasique |
| Severity | Less severe | More severe |
| Prognosis | Favourable | Less favourable |
| Response to pharmacological treatment | ||
| Response to pharmacological treatment | ||
| Response to pharmacological treatment | ||
| Favourable | Variable | Bon |
| Durée des symptômes jusqu’au diagnostic | 2 ans | 2 semaines |
| Intention suicidaire | Il peut y avoir des pensées de mort, mais agissent rarement | Fréquents |
| Symptômes prédominants | Symptômes cognitifs et émotionnels : faible estime de soi, anhédonie, fatigue et manque de concentration | Symptômes végétatifs et psychomoteurs : problèmes d’appétit et de libido, retard psychomoteur ou agitation |
| Caractéristiques communes | Humeur dépressive, troubles du sommeil, baisse d’énergie, mauvaise concentration, indécision | |
Le trouble dépressif majeur est la maladie psychiatrique la plus fréquemment associée à la dysthymie, dont la présence augmente à son tour le risque d’épisode dépressif majeur proprement dit. Bien que la probabilité de guérison d’un épisode dépressif majeur soit élevée, le risque de rechute est important. Plus de 60 % des patients dysthymiques connaîtront un épisode dépressif majeur à un moment donné de leur vie30,31, et lorsque ces deux affections surviennent ensemble, on parle de « double dépression « 8,28. On estime que 40 % des patients présentant un épisode dépressif majeur répondent aux critères de la dysthymie6, tandis qu’environ 70 % des enfants et des adolescents atteints de dysthymie souffrent également de double dépression7.
DSDM-IV-TR 6 distingue quatre types de dépression chronique : a) la dysthymie ; b) le trouble dépressif majeur chronique ; c) la double dépression ; et d) le trouble dépressif majeur récurrent avec récupération incomplète entre les épisodes. Bien que le trouble dépressif majeur chronique soit plus grave que la dysthymie, peu de données ont été trouvées pour indiquer que ces deux types de dépression diffèrent l’un de l’autre6,32. Ces deux affections sont difficiles à distinguer car elles présentent des symptômes communs ; Certains auteurs considèrent donc qu’il s’agit de différentes entités au sein du même spectre de l’humeur dépressive, plutôt que de maladies différentes8,30,33-35, de sorte que la double dépression serait également considérée comme une autre entité au sein de ce spectre32. Jusqu’à présent, il existe peu d’éléments permettant de confirmer ou d’infirmer cette hypothèse.
Cette comorbidité élevée dans la dysthymie peut s’expliquer en partie par l’utilisation de stratégies d’adaptation inadéquates (qui sont fréquemment observées), une sensibilité accrue au stress, une faible productivité au travail, un risque accru d’admission à l’hôpital, la comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques et la présence d’autres maladies, il faut donc s’attendre à ce que cette affection ait un coût social et économique considérable, ce qui en fait un problème de santé qui doit être identifié plus efficacement8,15,25,32. Il n’est donc pas surprenant que les patients atteints de dysthymie consultent beaucoup plus que les autres patients souffrant d’un épisode dépressif majeur30,31.
Evolution
Une maladie chronique telle que la dysthymie est susceptible d’affecter plusieurs domaines de la vie des patients et de leurs proches. Ces patients signalent, comme nous l’avons déjà mentionné, divers problèmes de santé, de relations sociales et de travail25. Cela se reflète dans les études qui ont révélé une qualité de vie altérée chez les patients atteints de dysthymie, des niveaux élevés d’invalidité, une mauvaise adaptation sociale et une mauvaise adaptation conjugale par rapport aux adultes en bonne santé ou aux personnes atteintes d’autres maladies chroniques telles que l’hypertension ou le diabète sucré. En outre, ces séquelles psychosociales de la dysthymie sont considérées comme universelles et se retrouvent dans toutes les cultures25,30,36.
Il a été observé que la probabilité de guérison des patients atteints de dysthymie augmente lentement au cours des 35 premiers mois de suivi, puis se stabilise. Même après 5 ans, seule la moitié des patients se sont rétablis, selon une étude longitudinale31. Dans un échantillon de patients non hospitalisés, on a constaté que le taux estimé de guérison de la dysthymie était de 73,9 % ; toutefois, la durée moyenne de guérison était de 52 mois et le taux de rechute estimé à 71,4 %31.
En revanche, des variables telles que l’âge, le sexe, la scolarité, les antécédents de dépression majeure, l’âge d’apparition de la dysthymie et les comorbidités telles que l’anxiété, la toxicomanie et les troubles de la personnalité n’ont pas permis de prédire le rétablissement du trouble dysthymique dans une étude de suivi de 5 ans30.
Il semble y avoir des différences substantielles entre la dysthymie et le trouble dépressif majeur lorsqu’on examine leur évolution sur des périodes relativement longues. Dans la même étude de suivi de cinq ans, les patients atteints de dysthymie passaient 70 % du temps à répondre aux critères d’un trouble affectif, contre moins de 25 % du temps pour les patients présentant un épisode dépressif majeur. En outre, une proportion significative de patients souffrant de troubles dysthymiques a fait des tentatives de suicide et a connu plus d’hospitalisations que les patients souffrant d’un épisode dépressif majeur30. À cet égard, les variables qui distinguent le mieux les patients atteints de dysthymie de ceux qui présentent un épisode dépressif majeur sont les taux d’antécédents familiaux de dysthymie, d’adversité dans l’enfance et de comorbidité avec l’axe II. Il semble que ces mêmes variables figurent également parmi les meilleurs prédicteurs d’une évolution et d’un pronostic moins bons du trouble dysthymique30.
En outre, d’autres variables telles qu’un âge plus avancé, un niveau d’éducation plus faible, une comorbidité avec un trouble anxieux, une mauvaise relation maternelle, une durée plus longue du trouble dysthymique et des antécédents d’abus sexuels dans l’enfance permettent de prédire un fonctionnement moins bon 10 ans après le début de l’affection31, lorsqu’on y ajoute la présence d’un stress chronique, c’est l’un des meilleurs prédicteurs de l’échec de la récupération de la dysthymie29.
Ces résultats soulignent la nécessité d’étudier davantage les relations complexes entre l’adversité précoce, la comorbidité et le stress chronique en relation avec le développement du trouble dysthymique.
D’autre part, certaines études montrent qu’un petit nombre de patients atteints de dysthymie développent un trouble bipolaire30,31,33. En fait, des antécédents familiaux de trouble bipolaire ont été associés à une probabilité accrue de guérison de la dysthymie, par opposition au fait d’avoir des troubles de la personnalité anxieux et dépressifs30, ce qui soulève la question de savoir si le trouble bipolaire contient une phase de développement similaire, mal discernable, à la dysthymie, du moins dans ses premiers stades.
Traitement
La prise en charge thérapeutique de la dysthymie est similaire au traitement du trouble dépressif majeur. Le traitement optimal consiste à combiner un traitement médicamenteux antidépresseur et une psychothérapie15,37. En comparant les deux modalités, la psychothérapie s’est avérée moins efficace que la pharmacothérapie8,32,38 ; la pharmacothérapie s’est avérée à plusieurs reprises supérieure au placebo25, mais lorsque les deux sont combinées, le traitement est plus efficace que lorsque des antidépresseurs seuls sont administrés8,28,38.
La plupart des classes d’antidépresseurs se sont révélées efficaces pour traiter la dysthymie dans diverses études25, en particulier les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), mais les ISRS sont mieux tolérés et sont donc les médicaments de premier choix8,15,31. Cependant, d’autres facteurs doivent être pris en compte lors du choix du type d’antidépresseur, tels que les antécédents de réponse du patient ou d’un parent au premier degré, la facilité d’adhésion au schéma posologique, le coût du médicament et la possibilité d’interactions médicamenteuses8.
En plus des antidépresseurs, il a été démontré que les alternatives de traitement à base d’hormones influencent les symptômes dysthymiques. Plus précisément, on a constaté que l’administration de déhydroépiandrostérone atténuait les symptômes d’anhédonie, de manque de motivation et d’énergie, d’inquiétude, d’incapacité à faire face, d’engourdissement émotionnel et de tristesse15,39,40, et ces effets sont obtenus après seulement 3 semaines de traitement15,26,39. Cependant, cette substitution a été peu étudiée, et principalement dans des rapports expérimentaux.
Malgré une sélection pharmacologique adéquate, les antidépresseurs n’améliorent malheureusement la dysthymie que chez 50 à 70% des patients. Des cas ont été étudiés dans lesquels la dysthymie est résistante aux antidépresseurs, nécessitant l’ajout de lithium ou de thyroxine8, dont il a été démontré qu’ils potentialisent les effets de divers antidépresseurs15, ce qui confirme que de nombreux mécanismes neurochimiques sont impliqués dans cette affection, étant donné la réponse favorable à la thérapie combinée, malgré la gravité des effets indésirables. Cependant, l’arrêt du traitement antidépresseur a été associé à un taux de rechute de 89 % dans une étude de suivi de 4 ans15.
Comme la dysthymie affecte le fonctionnement émotionnel des patients, la psychothérapie a été utilisée comme une forme parallèle de traitement, et en particulier, parmi les modalités de psychothérapie qui se sont avérées efficaces dans sa gestion, on trouve les thérapies cognitives, comportementales, cognitivo-comportementales, interpersonnelles, psychodynamiques et de soutien8,15,37. En général, l’étude de différentes modalités d’intervention psychothérapeutique indique qu’elle facilite l’amélioration de symptômes tels que l’anhédonie, l’incapacité à vivre ou à percevoir des événements positifs et le désespoir, entre autres, et qu’elle aide à apprendre des stratégies d’adaptation appropriées8,15. Cependant, l’un des inconvénients de l’adhésion à une psychothérapie est souvent le temps nécessaire pour qu’elle produise des résultats, car il a été rapporté qu’au moins 18 séances sont nécessaires pour obtenir un effet optimal, ce qui implique plusieurs mois15, il est donc possible que, en cas d’abandon après un nombre insuffisant de séances, les symptômes persistent.
Malgré l’efficacité avérée de la combinaison d’antidépresseurs et de psychothérapie, certaines études montrent que les patients avec et sans antécédents d’adversité dans l’enfance répondent différemment au traitement, qu’il soit pharmacologique ou psychothérapeutique. En effet, Nemeroff et al. ont démontré une réduction du volume de l’hippocampe chez les patients souffrant de dépression majeure, en grande partie en raison de son association avec un traumatisme antérieur (par exemple, la perte des parents à un jeune âge, des abus physiques ou sexuels, etc.)38. De toute évidence, ces résultats ont également des implications importantes pour la recherche sur l’étiologie et le traitement de la dysthymie, et des études supplémentaires sont nécessaires.
Discussion
La conception moderne des troubles affectifs dérive des concepts des Grecs anciens. Ces concepts se sont développés au cours des siècles et, avec des contributions essentielles telles que celles de Kraepelin, Freud et Schneider, constituent la base fondamentale de l’évolution de la psychiatrie9. Parmi les troubles affectifs, la dysthymie est l’un des moins étudiés, alors que paradoxalement c’est l’entité qui a le plus d’impact négatif sur la qualité de vie des personnes.
Le trouble dysthymique est une forme chronique et invalidante de dépression, avec une prévalence importante qui augmente les risques de trouble dépressif majeur. Elle est associée à des difficultés sociales, professionnelles et familiales et à une comorbidité élevée, il est donc nécessaire de l’identifier précocement et de la traiter de manière appropriée. De plus, il a été observé que les patients qui se remettent de la dysthymie ont un risque élevé de rechute, ce qui souligne l’importance de développer des stratégies de traitement à long terme31.
En ce qui concerne le traitement de la dysthymie, certaines études montrent que 50 à 60 % des patients répondent aux antidépresseurs ; parmi ceux-ci, les antidépresseurs tricycliques, les IMAO et les ISRS se sont avérés efficaces. Actuellement, le traitement considéré comme le plus efficace est la combinaison de la pharmacothérapie et de la psychothérapie9.
Le patient dysthymique prototypique se plaint d’être déprimé « depuis sa naissance », ce qui pose la question de savoir si la dysthymie appartient au domaine affectif ou au domaine des troubles de la personnalité25. Pour cette raison, la dysthymie occupe actuellement une position quelque peu ambiguë dans le DSM-IV ; elle est classée parmi les troubles de l’affect sur l’axe I, ainsi que dans l’annexe B, en tant que trouble de la personnalité dépressive proposé. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les traits de personnalité dépressifs et sur la manière dont ils interfèrent avec certains aspects du fonctionnement normal, ainsi que sur l’identification de leur contribution potentielle à l’humeur dépressive chronique et au développement d’épisodes dépressifs majeurs, ce qui contribuera à une meilleure compréhension de l’interrelation entre l’affect et la personnalité41.
Ceci conduit à la proposition que la dysthymie, loin d’être considérée comme un trouble négligé, devrait être supposée être une condition dans le spectre du trouble dépressif, mais avec une évolution parallèle à celle de ce dernier, puisque la dysthymie a des caractéristiques particulières qui la rendent différente. Tous les patients n’évoluent pas de manière chronique et seuls certains d’entre eux présenteront des comorbidités, de sorte qu’à un moment donné, le patient dysthymique peut être mal diagnostiqué ou rester longtemps non diagnostiqué et non traité. Précisément, cette difficulté pour les cliniciens à poser le diagnostic peut être due au fait que la dysthymie n’est pas bien définie dans les critères diagnostiques du DSM-IV et, comme nous l’avons mentionné précédemment, il existe une controverse quant à savoir s’il s’agit ou non d’un trouble qui se présente en soi37,41,42.
La dysthymie comprend plusieurs caractéristiques somatiques et végétatives qui constituent des symptômes qui ne font pas partie des définitions traditionnelles de la personnalité, de sorte que cette construction devrait rester un trouble affectif40.
Bien que la dysthymie représente un concept plus restrictif que son prédécesseur, la dépression névrotique, elle reste très hétérogène25. Il est nécessaire de classer les sujets atteints de dysthymie selon des critères définis. En particulier, il serait utile de pouvoir faire la distinction entre la dysthymie pure, la dépression double et les autres formes de dépression chronique. En outre, l’identification des sous-types de dysthymie est un aspect important pour déterminer le traitement optimal pour chaque patient. Jusqu’à présent, la dysthymie ne se distingue que par l’âge de son apparition, mais l’évolution du trouble n’est pas prise en compte. Si l’on considère que de nombreux patients se présentent en consultation après une très longue période depuis le début du trouble, le temps d’évolution est très important pour poser un diagnostic et recommander un traitement.
Considérations finales
De notre point de vue, les preuves sont insuffisantes pour assurer que tous les patients dysthymiques font partie d’une phase de développement d’une autre entité psychiatrique.
Plus de preuves cliniques, une meilleure caractérisation génotypique et l’étude et la détermination de bases neurobiologiques distinctives sont nécessaires pour le distinguer clairement des autres entités, ainsi que pour établir différents sous-types ou savoir si ceux-ci sont présents et confirmer s’il s’agit d’entités distinctes.
Pour toutes ces raisons, identifier la dysthymie comme une variété de trouble dépressif léger peut représenter une réticence prématurée à acquérir une compréhension approfondie des particularités d’un sous-groupe de patients qui n’évoluent naturellement vers aucun de ces troubles. Plutôt qu’une disquisition sur son évolution dans le temps, la complexité des variables biologiques, sociales et culturelles impliquées dans l’expression de la dysthymie devrait être mieux prise en compte afin d’optimiser son diagnostic, de rendre son traitement plus efficace et de poursuivre l’investigation de la dysthymie comme une entité unique à partir de différents environnements : neurophysiologique, neuroimagerie fonctionnelle et neuropsychologique, entre autres, pour favoriser l’intégration des mécanismes très divers liés à la cognition, à l’adaptation psychologique, sociale et émotionnelle des patients atteints de la maladie.
Conflit d’intérêt
Il n’y a pas de conflit d’intérêt, ni personnel ni institutionnel
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