La douleur de rupture dans la prise en charge des syndromes de douleur chronique persistante

La douleur survient le plus souvent lorsque les tissus sont endommagés ou ont le potentiel de l’être.1 Cependant, la douleur est un mécanisme compliqué qui est modulé à de nombreux sites dans l’ensemble du système nerveux central2,3 et qui est en outre influencé par l’humeur et les processus cognitifs4-6. La douleur étant multifactorielle, son évaluation et son traitement doivent tenir compte de diverses étiologies et de divers mécanismes.

La douleur de rupture (BTP), qui survient dans un contexte de douleur autrement contrôlée,7 est courante et souvent débilitante pour les patients souffrant de douleurs chroniques liées ou non au cancer.8,9 La prise en charge de la BTP est une composante nécessaire des soins de la douleur pour environ 70 % des patients souffrant de douleur chronique cancéreuse7,8,10-12 et non cancéreuse13,14 et est accomplie séparément du traitement de la douleur de fond persistante.

Origines de la douleur chronique

La douleur nociceptive résulte d’une lésion du tissu conjonctif15. Dans la douleur aiguë, la nociception est la cause directe de la douleur, mais la douleur chronique ne démontre pas toujours un lien aussi clair.16 Lorsque les nocicepteurs (récepteurs sensoriels) sont activés, ils peuvent se sensibiliser, ce qui signifie que leur excitabilité est augmentée et qu’ils déchargent plus fréquemment. Dans le cas de la sensibilisation périphérique, l’état d’excitabilité accrue des neurones se produit à l’endroit où l’impulsion de douleur a pris naissance dans le corps ; dans le cas de la sensibilisation centrale, il se produit dans les neurones spinaux. Lorsque certains neurones spinaux sont stimulés de manière répétée, ils commencent à se déclencher plus fréquemment. Résultat : la douleur s’intensifie et dure bien plus longtemps que le stimulus appliqué.17

La sensibilisation peut entraîner une hyperalgésie, dans laquelle la réponse aux stimuli provoquant la douleur est intensifiée, et une allodynie, une réponse douloureuse à un stimulus qui n’est normalement pas douloureux. Lorsque la sensibilisation se produit, la douleur qui en résulte ne provient pas seulement du site de la blessure, mais aussi des messages neuraux ou des impulsions neurales. Les lésions nerveuses peuvent entraîner une douleur neuropathique qui persiste longtemps après la blessure et dépasse de loin ce qui serait considéré comme une réponse normale à un stimulus douloureux. La douleur peut même se propager au-delà du site initial de la blessure (douleur référée). Le processus qui vient d’être décrit joue un rôle important dans le développement de la douleur chronique et aussi, en théorie, du BTP.17

Le coût de la douleur chronique

Les douleurs de tous types deviennent souvent incontrôlées. Dans une enquête menée auprès de près de 900 médecins traitant des patients atteints de cancer, seule la moitié environ des personnes interrogées pensaient que les patients atteints de cancer recevaient un soulagement adéquat de la douleur20. Les obstacles au traitement varient, mais comprennent les restrictions juridiques et politiques, les déficits de connaissances des cliniciens en matière de gestion de la douleur, la préférence des cliniciens pour le traitement de la maladie plutôt que pour le soulagement des symptômes, la peur de l’utilisation des opioïdes tant de la part des cliniciens que des patients, et les limitations géographiques et de ressources, en particulier dans les pays en développement.21

La gestion de la douleur chronique peut être pharmaceutique ou non pharmaceutique ; si elle est pharmaceutique, elle peut être gérée avec des non-opioïdes ou des opioïdes. Bien qu’aucun traitement ne soit efficace à 100 %, les analgésiques sur ordonnance font partie des traitements les plus utilisés contre la douleur. Dans une enquête américaine, 58 % des personnes souffrant de douleurs chroniques ont déclaré que les médicaments sur ordonnance contrôlaient efficacement leur douleur. Ce chiffre est à comparer aux 41% de ceux qui ont pris des médicaments en vente libre, aux 54% qui ont essayé des traitements chiropratiques, aux 48% qui ont tenté une thérapie physique standard et aux 54% qui ont essayé la chirurgie.22

La douleur peut ne pas être entièrement éliminée, mais les patients qui peuvent exercer un certain contrôle sur leur douleur réalisent une amélioration de la fonction et de la qualité de vie. Ce sont les objectifs du traitement lorsque l’élimination de la cause sous-jacente de la douleur n’est pas possible. La grande variabilité de la réponse des patients aux modalités de traitement exige un engagement continu dans l’évaluation clinique et la vigilance.

Prévalence et étiologies de la douleur cancéreuse

La douleur chronique persiste au-delà du temps présumé adéquat pour la plupart des guérisons—généralement 3 mois&#8212 ; et peut être continue ou intermittente1. Un Américain sur 4, soit environ 76,5 millions d’Américains, fait état d’un certain type de douleur persistante, et parmi ceux qui déclarent une douleur, 42 % disent qu’elle dure depuis plus d’un an.25 Une prévalence similaire a été décrite dans une enquête de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) menée dans 15 centres, qui a révélé que 22 % des patients en soins primaires signalaient une douleur persistante et étaient plus susceptibles de souffrir d’un trouble anxieux ou dépressif que les patients ne souffrant pas de douleur persistante.26 Les populations vulnérables souffrent encore plus ; dans une revue des dossiers d’une population médicale générale de vétérans américains, 50 % des 300 patients souffraient d’au moins un type de douleur chronique.27

Les étiologies de la douleur chronique d’origine non cancéreuse sont variées. Selon une enquête de l’OMS, les 3 sites de douleurs non cancéreuses les plus fréquemment signalés sont les maux de dos (47,8%), les maux de tête (45,2%) et les douleurs articulaires (41,7%), et plus des deux tiers (68%) des patients de soins primaires souffrant de douleurs persistantes signalent des douleurs dans au moins 2 sites anatomiques.26

Dans une enquête britannique portant sur 3605 patients de médecine générale, 1445 ont signalé des douleurs chroniques.28 Parmi eux, 48,7% ont classé leur douleur comme la moins sévère et 15,8% comme la plus sévère. Les douleurs dorsales et l’arthrite étaient de loin les causes les plus fréquentes, représentant environ un tiers de toutes les douleurs chroniques signalées28.

BTP : définition, prévalence et types Définition

De nombreux patients souffrant de douleurs chroniques liées au cancer ressentent un BTP ; la plupart des études situent la prévalence entre 65% et 85%.7,8,10-12 Une étude menée par 58 cliniciens dans 24 pays a rapporté une prévalence du BTP de 64,8% parmi 1095 patients souffrant de douleurs liées au cancer.10 La prévalence du BTP chez les patients non cancéreux est similaire. Dans une étude portant sur 228 patients souffrant de divers types de douleurs chroniques non cancéreuses, 74% d’entre eux ont ressenti un BTP sévère à excruciant.13 Sur 43 patients en hospice souffrant d’une maladie terminale non cancéreuse et ayant signalé des douleurs, 63% ont également ressenti un BTP.14

Figure 1

Caractéristiques du BTP. Étant donné que le BTP survient généralement dans un contexte de douleur autrement contrôlée, il a souvent la même étiologie que la douleur persistante de fond ; il peut cependant en être indépendant.31 Les épisodes de percée de douleur modérée à sévère surviennent généralement plusieurs fois par jour ; la pire douleur peut survenir en quelques secondes seulement ou plus d’une heure après le début, mais les épisodes ont tendance à atteindre leur pic dans les 3 à 30 minutes ().8,13 D’autres données montrent que la plupart des événements de BTP atteignent leur pic en 3 à 5 minutes et disparaissent dans les 30 minutes.31 La douleur des événements les plus brièvement vécus peut être atroce.

L’effet du BTP sur les patients

. Le BTP, en particulier lorsque le traitement est absent ou inadéquat, nuit à la qualité de vie du patient’et réduit sa capacité à travailler et à participer à d’autres activités quotidiennes. Même des épisodes brefs mais atroces peuvent causer des dommages durables. Les patients qui subissent le BTP souffrent d’une douleur chronique sévère accrue, d’une détérioration de la fonction physique et d’une détresse psychologique.13 Au fur et à mesure que la peur des épisodes de rupture augmente, les patients ont tendance à rester sédentaires, ce qui exacerbe le déconditionnement physique et l’incapacité liée à la douleur. Ensemble, ces circonstances font du contrôle efficace du BTP une priorité clinique majeure.

Figure 2

Types de BTPLe consensus n’a pas été atteint sur les définitions précises des termes liés au BTP31 ; cependant, de nombreux cliniciens considèrent que le BTP comprend 3 sous-types ().17,31,32

Étiologie du BTP

Seule une évaluation appropriée du BTP peut conduire à un traitement adéquat. Il faut déterminer le type de BTP, le nombre d’épisodes quotidiens, le mode d’apparition, la sévérité, la durée, tout facteur précipitant ou exacerbant, tout facteur atténuant et les réponses du patient à tous les traitements7,31,32. Le clinicien doit évaluer si la BTP est nociceptive, neuropathique, viscérale, somatique ou mixte, et si elle imite la douleur persistante de base ou en est distincte.7,13,31

À chaque visite clinique, le clinicien doit évaluer et documenter le degré de douleur ressentie par le patient par rapport à la base. En outre, la qualité de vie, la fonction physique et la satisfaction du patient à l’égard du traitement doivent être enregistrées.33,34

L’auto-évaluation du patient est la principale forme d’évaluation à l’aide d’outils tels que l’échelle visuelle analogique. Le questionnaire BTP évalue la présence d’une douleur de base contrôlée et pose une série de questions pour identifier et caractériser le BTP.13 Les rapports des patients peuvent être complétés par des membres de la famille ou des soignants. Les études d’imagerie peuvent parfois trouver des sources de BTP qui peuvent être corrigées chirurgicalement.31 Des évaluations plus multifactorielles peuvent recueillir des données sur les progrès du patient’y compris l’évaluation importante de l’utilisation appropriée des médicaments.

Évaluation de l’abus d’opioïdes

Parce que le BTP est distinct de la douleur persistante, il nécessite une évaluation et un traitement distincts.31 L’étiologie du BTP doit être abordée dans la mesure du possible, par exemple en prenant des mesures pour minimiser les événements précipitants. Des stratégies non pharmacologiques peuvent être appropriées, selon l’état physique et psychosocial du patient, et peuvent être associées à la pharmacothérapie. Il peut s’agir de chaleur, de glace, de massages, de physiothérapie, de certains exercices, de réduction de poids, de stimulation électrique transcutanée des nerfs et d’acupuncture.45,46

Si un traitement opioïde est choisi pour traiter les épisodes de percée, les objectifs du traitement doivent être réalistes et discutés avec le patient. La médication 24 heures sur 24 est le traitement habituel de la douleur chronique de base. Les caractéristiques cliniques du BTP nécessitent généralement l’administration de doses de secours en plus des médicaments utilisés pour contrôler la douleur de base47. Cependant, le BTP peut également être traité à l’aide d’approches pharmacologiques :

&#8226 ; Augmenter la quantité d’un opioïde à longue durée d’action;

&#8226 ; Remplacer un opioïde à courte durée d’action par un opioïde à longue durée d’action ; ou

Le BTP est un sous-produit courant et débilitant de la douleur persistante cancéreuse et non cancéreuse. Une variété de stratégies pour combattre le BTP sont disponibles et doivent être adaptées à chaque patient, dont la douleur peut avoir des causes uniques et des facteurs perpétuels. Pour que l’analgésie ait un sens pour le patient, celui-ci doit pouvoir améliorer son fonctionnement quotidien, sa santé psychosociale et sa qualité de vie. La réponse du patient au traitement est très variable, et l’évaluation et l’ajustement continus des modalités de traitement sont essentiels pour obtenir de bons résultats.

ReconnaissanceL’auteur reconnaît avec gratitude la contribution de Beth Dove, BA, rédactrice médicale, dans l’élaboration de ce manuscrit.

Affiliation de l’auteur : Directeur médical, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, Salt Lake City, UT.

Divulgations de l’auteur : L’auteur signale des subventions/un soutien à la recherche : Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma ; consultant pour : Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.

Informations sur les auteurs : Concept et conception ; acquisition de données ; rédaction du manuscrit.

Adresser la correspondance à : Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, directeur médical, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. Courriel : [email protected].

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