Iléo-cécectomie laparoscopique pour la maladie de Crohn avec anastomose agrafée de côté à côté : 21 cas consécutifs

Article de recherche

L’iléo-cécectomie laparoscopique pour la maladie de Crohn avec anastomose agrafée de côté à côté : 21 cas consécutifs

Gianfranco Cocorullo1, Valentina Giaccaglia2*, Roberta Tutino1, Maria Cappello3, Nicola Falco1, Tommaso Fontana1, Giuseppe Salamone1 et Gaspare Gulotta1
1Département de chirurgie générale et d’urgence, Hôpital universitaire ‘Paolo Giaccone’, Italie
2Département des sciences chirurgicales et médicales et de médecine translationnelle, Université Sapienza de Rome, Italie
3Département de gastroentérologie, Hôpital universitaire ‘Paolo Giaccone’, Italie

*Auteur correspondant : Valentina Giaccaglia, Département des sciences chirurgicales et médicales et de la médecine translationnelle, Unité de chirurgie générale 1, Hôpital universitaire Sant’Andrea, Université ‘Sapienza’ de Rome,Via di Grottarossa 1085, 00189 Rome,Italie

Publié : 06 Mar, 2017
Citez cet article comme : Cocorullo G, Giaccaglia V, Tutino R,Cappello M, Falco N, Fontana T, etal. Iléo-cécectomie laparoscopique pour la maladie deCrohn avec anastomose agrafée de côté à côté : 21 cas consécutifs. Clin Surg. 2017 ; 2 : 1331.

Abstract

Introduction : L’iléon terminal est le tractus le plus impliqué dans la maladie de Crohn et son obstruction est l’une des complications les plus fréquentes. La chirurgie joue un rôle important à la fois dans la gestion des sténoses chroniques et dans les complications aiguës qui ne s’améliorent pas avec le traitement médical.
Méthodes : Nous avons étudié les résultats de l’iléoccectomie laparoscopique avec anastomose mécanique chez les patients affectés par la maladie de Crohn, en évaluant la sécurité peropératoire et les résultats postopératoires tels que les saignements et les fuites anastomotiques.
Résultats : De janvier 2011 à décembre 2015, 21 patients ont subi une iléo-ccectomie laparoscopique avec anastomose extracorporelle iléo-colique côte à côte agrafée antipéristaltique pour une maladie deCrohn compliquée. Douze patients (57,1%) ont été admis en urgence. La durée moyenne de la salle d’opération était de 154 minutes ; chez 4 patients, une conversion en technique ouverte a été nécessaire. Le taux de morbidité total était de 19%, avec 2 réopérations (9,5%), l’une due à un saignement de la ligne d’agrafes et l’autre à une fuite anastomotique (4,7%). Les durées moyennes d’hospitalisation des patients non compliqués et compliqués étaient respectivement de 5,8 et 14 jours.
Conclusion : Dans la gestion de la maladie de Crohn compliquée, l’iléocectomie laparoscopique avec anastomose extracorporelle agrafée semble être une technique sûre, malgré la nature bien connuefistulisante de la maladie, et également facile à réaliser.
Mots-clés : Maladie de Crohn ; Iléo-cectomie ; Laparoscopie

Introduction

La chirurgie joue un rôle principal dans la gestion des complications obstructives et septiques dans la maladie de Crohn (MC). Cependant, dans ce groupe de patients, le risque de complications chirurgicales est très élevé en raison de l’inflammation transmurale de la paroi intestinale et des complications septiques qui en découlent. Un traitement chirurgical électif est proposé dans le cas de patients présentant une sub-occlusion due à des sténoses, des fistules chroniques ou des patients présentant un indice CD élevé (>220) avec une maladie iléo-cécale. L’obstruction intestinale aiguë est la complication la plus fréquente de la MC ; habituellement, 35 à 54 % de ces cas concernent l’iléon terminal ; une maladie jéjunale (22 à 36 %) ou colique (5 à 17 %) peut également provoquer une occlusion. En cas de présentation obstructive aiguë, un traitement médical doit être tenté en premier lieu, si une péritonite ou une fièvre ne survient pas. Récemment, grâce au développement de nouveaux médicaments et en particulier après l’utilisation d’agents anti-facteur de nécrose tumorale (TNF), de nombreux patients ont pu bénéficier d’une amélioration significative, évitant ou du moins retardant l’approche chirurgicale. Malheureusement, les anticorps monoclonaux tels que les agents anti-TNF peuvent augmenter le risque de lymphome, de néoplasmes cutanés ou d’autres affections lymphoprolifératives chez les patients traités à long terme. Parfois, malgré un traitement médical agressif, une entérite granulomateuse peut se développer, entraînant un épaississement de la cicatrice et une sténose, avec des symptômes obstructifs nécessitant une intervention chirurgicale. Normalement, la colectomie droite ou des résections plus étendues ne sont pas recommandées, et les techniques de préservation des tissus sont préférées, préservant les patients du syndrome de l’intestin court. La résection de l’iléon terminal et du cæcum est l’approche chirurgicale la plus courante et est réalisée à la fois dans les présentations aiguës et chroniques.
Dans cette étude, nous examinons la sécurité et l’efficacité de l’iléocectomie laparoscopique pour la MC, dans le but de combiner les avantages de la chirurgie mini-invasive avec une philosophie adaptée et épargnant les tissus.

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective, en analysant les données des patients subissant une iléocectomie laparoscopique pour MC dans notre service entre janvier 2011 et décembre 2015. Les critères d’inclusion étaient :les patients présentant une maladie de Crohn iléo-colique compliquée, nécessitant une opération chirurgicale. Pour être diagnostiqués avec la MC, tous les patients ont dû subir une coloscopie complète, avec les trois principaux signes endoscopiques suivants : ulcères aphteux, apparence de pavé et lésions discontinues (zones de saut). Pour l’indice d’activité de la maladie de Crohn, nous avons utilisé celui publié par Best WR, où des valeurs d’indice de 150 et moins sont associées à une maladie quiescente et des valeurs supérieures à 450 sont observées pour une maladie extrêmement grave. Les critères d’exclusion étaient les suivants : les patients subissant une iléocéctomie pour une appendicite compliquée d’étiologie inconnue. Les données relatives aux patients ont été collectées à partir de la base de données de l’hôpital et des plannings des patients, en se concentrant sur les complications intra et postopératoires telles que : les conversions de la laparoscopie à la laparotomie, le temps passé en salle d’opération, les réopérations, les fuites anastomotiques, les saignements postopératoires et la durée du séjour hospitalier. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de l’institution impliquée dans l’étude : Hôpital universitaire « Paolo Giaccone », Palerme, Italie. Un consentement éclairé écrit a été signé par tous les patients, avant leur inclusion dans l’étude.
Gestion préopératoire des patients
Dans notre service, les patients atteints de MC sont évalués par une équipe multidisciplinaire, comprenant un chirurgien, un gastroentérologue et un radiologue, afin d’obtenir une prise de décision partagée. Chez les patients présentant des sténoses, si l’approche conservatrice n’a pas amélioré le tableau clinique et si une entérographie par résonance magnétique (ERM) a démontré la persistance de la sténose, une indication chirurgicale est posée. Si des collections sont présentes, une première prise en charge non opératoire est généralement proposée, avec un drainage percutané guidé par tomodensitométrie (TDM) ou échographie (US). Si la septicémie est contrôlée, le traitement conservateur est poursuivi ; chez les patients présentant un tableau septique persistant, l’approche chirurgicale est poursuivie.
Technique chirurgicale
L’antibiothérapie (une combinaison de Ciprofloxacine 50 0mg et deMétronidazole 500 mg) est administrée 30 minutes avant le début de l’opération, puis la Ciprofloxacine est poursuivie 2 fois par jour et leMétronidazole trois fois par jour jusqu’au contrôle ambulatoire après la sortie de l’hôpital (normalement entre le 7e et le 10e jour postopératoire,POD) et ensuite ils sont poursuivis si nécessaire, en fonction de l’activité de la MC. La sonde naso-gastrique (NG) et la sonde urinaire sont placées avant l’incision chirurgicale et retirées au premier jour postopératoire. L’approche laparoscopique de l’iléoccectomie commence par le positionnement des trocarts ; nous utilisons la technique des 3 trocarts : un port caméra péri-ombilical de 10/12 mm, un accès chirurgical de 5 mm dans l’hypocondre gauche et un autre port de 5 mm dans la fosse iliaque gauche. Tout d’abord, une évaluation minutieuse de l’ensemble de l’intestin est effectuée afin de détecter la présence de sténoses, de fistules, d’abcès ou de tout autre aspect pathologique lié à la MC. Contrairement à la colectomie laparoscopique pour le cancer, qui commence par une ligature vasculaire, dans les cas de MC, nous mobilisons d’abord l’iléon terminal et le côlon droit, afin d’effectuer une évaluation correcte de l’épaisseur mésentérique, généralement considérablement augmentée dans la MC, puis une ligature vasculaire. Si l’épaisseur mésentérique permet de réaliser une bonne dissection vasculaire, une ligature laparoscopique est effectuée. Dans les cas d’augmentation importante de l’épaisseur du mésentère, nous considérons que le contrôle laparoscopique n’est pas assez sûr, et nous effectuons une extériorisation de l’intestin par une petite laparotomie transversale dans le flanc droit, avec une ligature vasculaire traditionnelle. Après la résection, l’anastomose est réalisée de manière extracorporelle, latérale et antipéristaltique, à l’aide d’une agrafeuse linéaire Touchstone (TouchstoneInternational Medical Science Co., Ltd, Suzhou, Chine), avec les cartouches de 38 et 45 mm (LC8038 et LC8045, respectivement) comme le montrent les figures 1 et 2. Dans tous les cas sauf un, nous avons utilisé la cartouche bleue, dans un seul cas la cartouche verte a été utilisée en raison de l’épaisseur remarquable de la paroi intestinale. Un drain tubulaire a été laissé dans la cavité abdominale et retiré entre le deuxième et le quatrième jour postopératoire (POD).
Gestion péri-opératoire du patient
Les patients continuent à ne rien recevoir per os (NPO) et à recevoir une nutrition parentérale totale (TPN) jusqu’au premier sondage intestinal. Un traitement analgésique est administré au cours du premier et du deuxième POD avec 2 ml/min de pompe mélastomérique (morphine 10 mg + kétorolac 30 mg + NaCl 0,9%46 ml par jour). Les patients sont mobilisés depuis le premier POD et les sondes intestinales sont généralement enregistrées au deuxième POD. Les patients sont normalement sortis entre le 5ème et le 7ème jour ouvrable.

Figure 1a et b

×Close

Ce texte sera être écrasé par jQuery

Figure 1a et b
L’anastomose est réalisée en extracorporel, côté à côté, de manière antipéristaltique, avec une agrafeuse linéaire Touchstone LC80, avec la cartouche  » bleue  » de 38 mm (Touchstone International Medical Science Co., Ltd,Suzhou, Chine).

Figure 2

×Close

. Ce texte sera écrasé par jQuery

Figure 2
Après la réalisation d’une anastomose, le site d’introduction de l’agrafeuse est fermé et réséqué avec une autre cartouche du même instrument(agrafeuse linéaire Touchstone LC8038).

Résultats

De janvier 2011 à décembre 2015, vingt et un patients ont subi une iléoccectomie laparoscopique pour une maladie de Crohn compliquée. L’âge moyen était de 41, 8 ans (Sd. 20,5) ; il y avait 9 femmes et 12 hommes. Douze patients ont été admis en urgence (57,1%). Dans ce groupe, la durée moyenne de séjour à l’hôpital avant l’intervention était de 12 jours (Sd 6,3) ; parmi eux, 9 patients ont suivi une approche conservatrice et ont finalement été opérés en raison de la persistance de strictions et d’un tableau occlusif, diagnostiqués par l’ERM ; 3 patients ont dû être opérés en urgence pour obtenir un contrôle de la septicémie. L’indice de péritonite de Mannheim chez les patients ayant subi une intervention élective, un traitement conservateur d’urgence puis une intervention chirurgicale et une intervention chirurgicale immédiate était respectivement de 18, 22 et 23. En convertissant les données avec le Sepsis SeverityScore moderne de la World Society of Emergency Surgery (WSES), on a obtenu des valeurs de 8, 11 et 14. Les caractéristiques des patients sont indiquées dans le tableau 1. Le score de l’American Society of Anesthesiology (ASA) était de 2 chez 6 patients, de 3 dans 12 cas et de 4 dans 3 d’entre eux. Le taux de conversion de la chirurgie laparoscopique (LP) à la chirurgie ouverte était de 19,1 % (4 patients) ; la durée moyenne de la salle d’opération, tant pour les urgences que pour les opérations électives, était de 154 minutes (Sd 39,5) et de 147 minutes (Sd 33,8) pour les 17 patients non convertis à la chirurgie ouverte. La longueur moyenne du coude réséqué était de 30,4 cm (Sd 13,8).
Le taux de morbidité total dû aux complications chirurgicales était de 14,09% (4 patients). Deux ont eu une infection de la plaie, gérée par des changements fréquents de pansements en ambulatoire et une guérison par intention secondaire. Un patient (4,8 %) a été réopéré au quatrième jour ouvrable en raison d’un saignement modéré persistant ayant entraîné une anémie (Hb 7,9 g/dl malgré une unité de transfusion sanguine). Le patient a subi une re-laparoscopie exploratoire et, après un lavage précis, on a découvert que le saignement provenait de la ligne de l’agrafe anastomotique, et quelques points de suture ont été placés par laparoscopie afin de le contrôler avec succès. Dans un autre cas, une réopération a été nécessaire en raison d’une fuite anastomotique et de l’apparition d’une septicémie au cinquième jour ouvrable. Par conséquent, le taux global de réopération était de 9,5 %. Aucune autre complication n’a été enregistrée.Les résultats et les complications postopératoires sont résumés dans le (Tableau2). Enfin, le séjour hospitalier postopératoire moyen était de 6, 8 jours (Sd 1,8) dans les cas non compliqués, et s’est étendu à 14 jours (Sd 4,3) chez les patients réopérés. Aucune mortalité n’a été enregistrée.

Discussion

Bien que la maladie de Crohn s’améliore généralement avec un traitement conservateur, beaucoup de patients, tôt ou tard au cours de leur vie, devront subir un traitement chirurgical . De nombreux patients, malgré une admission en urgence, s’améliorent rapidement avec une approche conservatrice, tandis que d’autres ont besoin d’un traitement chirurgical. Lorsqu’il est possible de planifier l’opération, il est important d’améliorer les conditions locales et générales du patient, afin de minimiser les complications postopératoires. Les antibiotiques, les anti-inflammatoires, le drainage des collections abdominales ainsi que le repos intestinal et la nutrition parentérale totale peuvent améliorer les performances du patient, ainsi que ses conditions nutritionnelles et immunologiques. En général, les sténoses sont l’une des indications les plus fréquentes de la chirurgie, les autres étant les fistules ou les abcès provoquant une péritonite locale ou diffuse. La résection doit être effectuée en essayant d’éviter une résection intestinale étendue, donc une évaluation précise de la localisation de la CD est recommandée, ainsi que l’évaluation de son degré d’activité . Chez ces patients, la laparoscopie peut offrir les avantages liés à une invasivité minimale et, dans notre expérience, permet également de réaliser une technique de sparring intestinal. Lorsque l’épaisseur mésentérique rend la résection difficile, l’extériorisation par une laparotomie transversale de l’intestin mobilisé permet de réaliser une ligature vasculaire à la fois manuelle et proche de la paroi intestinale, ainsi que l’iléo-colonianastomose. Cette technique ne nécessite qu’un accès à trois ports, comme de nombreuses autres procédures chirurgicales. Dans notre série, l’anastomose a été réalisée de manière antipéristaltique avec une agrafeuse mécanique linéaire (Touchstone LC 80), en utilisant la cartouche « bleue » de 38 mm. Dans un seul cas, la cartouche « verte » de 45 mm a été utilisée en raison de l’épaisseur importante et diffuse de toute la paroi intestinale due à l’œdème ; ce cas a été compliqué par un saignement modéré de la ligne de suture, nécessitant une opération. Peut-être, également dans ce cas, aurions-nous dû utiliser la cartouche de 38 mm. Ces données sont similaires à d’autres rapports sur les complications péri-opératoires de la MC. Une métanalyse récente montre que le taux de fuite anastomotique varie de 0 à 7,1% (4,8% dans notre série) tandis que d’autres complications, appelées « autres que la fuite anastomotique », peuvent atteindre 10,4% (9,5% dans notre étude, en excluant les 2 infections de plaie). Dans notre série, le rapport pathologique du patient ayant subi une réintervention pour une fuite anastomotique, a montré une activité locale de Crohn, malheureusement non reconnue pendant la chirurgie en raison de l’approche d’urgence, qui n’a pas permis une évaluation adéquate de l’extension de la maladie dans l’intestin grêle. Après une résection supplémentaire avec ré-anastomose, la complication septique s’est résolue et le patient est rentré chez lui au 15èmePOD.
Dans notre expérience, l’extériorisation de l’intestin avant la résection par une mini-laparotomie dans le flanc droit ne réduit pas les avantages de la laparoscopie et permet de réaliser une meilleure technique d’épargne intestinale grâce à la ligature manuelle des vaisseaux, très proche de la paroi intestinale. Dans la littérature internationale, il est largement admis que l’approche laparoscopique diminue les complications péri-opératoires et le taux de hernie incisionnelle par rapport à la chirurgie ouverte. De plus, l’anastomose latérale agrafée garantit un nombre plus faible de fuites anastomotiques.
En 2006, une méta-analyse rassemblant les données de 20 études a montré que la laparoscopie est une alternative valable à la chirurgie ouverte. Dans cet article, l’approche laparoscopique avait un temps opératoire plus long mais, en termes de saignement et de complications intra-opératoires, les groupes laparoscopique et ouvert étaient assez homogènes ; de plus, le séjour hospitalier postopératoire était significativement plus court dans le groupe laparoscopique car la récupération des fonctions intestinales se faisait plus tôt. Ces données sont soutenues par plusieurs autres rapports qui confirment que la résection laparoscopique offre des avantages substantiels en termes de récupération postopératoire et de réduction de la durée d’hospitalisation. La laparoscopie devrait être la méthode de choix, en particulier chez les jeunes patients qui devront probablement subir d’autres opérations chirurgicales au cours de leur vie ; en fait, la formation réduite d’adhérences due à une moindre manipulation des intestins peut faciliter l’accès laparoscopique futur. De bonnes preuves, enfin, sont présentes dans la littérature en faveur de l’anastomose côte à côte agrafée en termes de complications périopératoires et de récidives à long terme.

Tableau 1

×

.

Age (ans)
Sex, n (%) Homme Femme	12 (57.1%) 9 (42.9%)
Index de péritonite de Manheim Patients électifs Traitement conservateur + chirurgie Chirurgie immédiate	18 22 23
Score de gravité de la septicémie duWSES Patients électifs Traitement conservateur + chirurgie Chirurgie immédiate	18 11 14
Score ASA, nombre de patients 2 3 4	6 12 3

Tableau 1 : Caractéristiques cliniques de la population étudiée. WSES : Société mondiale de chirurgie d’urgence, ASA : Société américaine d’anesthésiologie.

Tableau 1
Caractéristiques cliniques de la population étudiée. WSES : Société mondiale de chirurgie d’urgence, ASA : American Society of Anesthesiology.

Tableau 2

×

.

Population	Nombre (21)
Conversion de laparoscopie à ouverture	4 (19.1%)
Temps d’ouverture, moyenne, minutes Tous les patients Cas laparoscopiques	154 147
Longueur de l’intestin réséqué, moyenne, cm
Réopération, nombre total de patients Pour saignement Pour fuite anastomotique	2 (9.5%) 1 1
Autres complications Infection de la plaie UTI Pneumonie
Durée de l’hospitalisation, jours Aucune complication Patients rapportés	6.8 14

Tableau 2 : Résultats. OR : bloc opératoire, UTI : infection urinaire.

Tableau 2
Résultats. OR : salle d’opération, UTI : infection urinaire.

Conclusion

L’iléon terminal est le tractus le plus impliqué dans la maladie de Crohn et son obstruction est une des complications les plus fréquentes. Dans ce scénario, l’iléoccectomie laparoscopique avec anastomose extracorporelle agrafée de côté à côté semble être une technique facile, reproductible et sûre, malgré la nature fistulisante bien connue de la maladie.

1. Siassi M, Weiger A, Hohenberger W, Kessler H. Changes in surgical therapy for Crohn’s disease over 33 years : a prospective longitudinal study. Int J Colorectal Dis. 2007 ; 22 : 319-324.
2. Radford-Smith GL. Quelle est l’importance de l’appendicectomie dans l’histoire naturelle des MICI ? Inflamm Bowel Dis. 2008 ; 14 : S72-S74.
3. Di Fede G, Bronte G, Rizzo S, Rolfo Cervetto C, Cococrullo G, Gulotta G, et al. Anticorps monoclonaux et fragments d’anticorps : état de l’art et perspectives futures dans le traitement des tumeurs non hématologiques. Expert Opin Biol Ther. 2011 ; 11 : 1433-1445.
4. Renna S, Cottone M, Orlando A. Optimisation du traitement par immunosuppresseurs et produits biologiques dans les maladies inflammatoires de l’intestin. World J Gastroenterol. 2014 ; 20 : 9675-9690.
5. Cappello M, Bravatà I, Cocorullo G, Cacciatore M, Florena AM. Hémangioendothéliome à cellules littorales spléniques chez un patient atteint de la maladie de Crohn précédemment traité par des immunomodulateurs et des agents anti-TNF : une tumeur rare liée à une immunosuppression profonde. American J Gastroenterol. 2011 ; 106 : 1863-1865.
6. Podolsky DK. Les maladies inflammatoires de l’intestin. N Engl J Med. 2002 ; 347 : 417-429.
7. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Développement d’un indice d’activité de la maladie de Crohn. Étude nationale coopérative sur la maladie de Crohn. Gastroenterology. 1976 ; 70 : 439-444.
8. Giaccaglia V, Antonelli Ms, Addario Chieco P, Cocorullo G, Cavallini M, Gulotta G. Les caractéristiques techniques peuvent faire la différence dans une agrafeuse linéaire chirurgicale. Ou pas ? J Surg Res Jul. 2015 ; 197 : 101-106.
9. Sartelli M, Abu-Zidan FM, Catena F, Griffiths EA, Di Saverio S, Coimbra R, et al. Validation globale du WSES Sepsis Severity Score pour les patients atteints d’infections intra-abdominales compliquées : une étude prospective multicentrique (étude WISS). World J Emerg Surg. 2015 ; 10 : 61.
10. Yamamoto T. Facteurs affectant la récidive après une chirurgie pour la maladie de Crohn. World J Gastroenterol. 2005 ; 11 : 3971-3979.
11. Kala Z, Marek F, Válek VA, Bartušek D. . Vnitr Lek. 2013 ; 60 : 617-623.
12. Seifarth C, Kreis ME, Grone J. Indications et techniques chirurgicales spécifiques dans la maladie de Crohn. Viszeralmedizin. 2015 ; 31 : 273-279.
13. Vettoretto N, Gazzola L, Giovanetti M. Résection iléocale laparoscopique d’urgence pour une obstruction aiguë de Crohn. JSLS. 2013 ; 17 : 499-542.
14. Nahon S, Bouhnik Y, Lavergne-Slove A, Bitoun A, Panis Y, Valleur P, et al. La coloscopie prédit avec précision la gravité anatomique des crises coliques de la maladie de Crohn : corrélation avec les résultats des pièces de colectomie. American J Gastroenterol. 2002 ; 97 : 3102-3107.
15. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M, Barletti C, et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Précision diagnostique et proposition d’un score endoscopique. Gastroenterology. 1987 ; 92 : 181-185.
16. Agrusa A, Romano G, Cucinella G, Cocorullo G, Bonventre S, Salamone G, et al. Cholécystectomie laparoscopique à trois ports et SILS : une étude rétrospective. G Chir. 2013 ; 34 : 249-253.
17. Cocorullo G, Tutino R, Falco N, Salamone G, Gulotta G. Colectomie à trois ports : laparoscopie à port réduit pour les chirurgiens généraux. A single center experience. Ann Ital Chir. 2016 ; 87 : 350-355.
18. He X, Chen Z, Huang J, Lian L, Rouniyar S, Wu X, et al. L’anastomose côte à côte agrafée pourrait être meilleure que l’anastomose bout à bout cousue à la main dans la résection iléo-colique pour la maladie de Crohn : une métanalyse. Dig Dis Sci. 2014 ; 59 : 1544-1551.
19. Patel SV, Patel SV, Ramagopalan SV, Ott MC. Chirurgie laparoscopique pour la maladie de Crohn : une métanalysjs des complications périopératoires et des résultats à long terme par rapport à la chirurgie ouverte. BMC Surg. 2013 ; 13 : 14.
20. Tilney HS, Constantinides VA, Heriot AG, Nicolaou M, Athanasiou T, Ziprin P, et al. Comparaison de la résection iléocale laparoscopique et ouverte pour la maladie de Crohn : une méta-analyse. Surg Endosc. 2006 ; 20 : 1036-1044.
21. Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Chirurgie laparoscopique pour la maladie de Crohn complexe. J Visc Surg. 2013 ; 150 : 389-393.
22. Basile G, Chiarenza S, Di Mari P, Leanza S, Boscarelli G, Buffone A. La maladie de Crohn chez les personnes âgées. Ann Ital Chir. 2006 ; 77 : 247-251.