How I Do It : Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduction

Le bloc du fascia iliaca supra-inguinal a évolué comme un moyen efficace de fournir une analgésie à la cuisse, au genou et, surtout, à la hanche. L’innervation sensorielle de la hanche est complexe, impliquant de multiples nerfs provenant des plexi lombaires et sacrés. Des études antérieures ont démontré une innervation dense de la capsule antérieure, impliquant les nerfs fémoraux, obturateurs et obturateurs accessoires. Il n’est donc pas surprenant que les techniques initiales de bloc pour l’analgésie de la hanche aient ciblé le plexus lombaire comme origine de ces nerfs périphériques ; cependant, les blocs de la loge du psoas et d’autres approches postérieures du plexus lombaire peuvent être techniquement difficiles et peuvent être associés à un plus grand risque de complications. C’est pourquoi des approches antérieures plus simples du plexus ont été développées presque simultanément, en commençant par le bloc « 3 en 1 » de Winnie en 1973, puis le « bloc du compartiment du fascia iliaca » de Dalens en 1989. Avec l’amélioration de la technologie des ultrasons, des versions guidées par l’image de ces blocs sont apparues, tirant parti de ce compartiment partagé et encourageant finalement la diffusion de l’anesthésique local plus loin céphaliquement dans la fosse iliaque. Le bloc du fascia iliaca supra-inguinal échoguidé, décrit par Hebbard en 2011, s’est appuyé sur des découvertes anatomiques antérieures pour anesthésier de manière plus fiable les trois nerfs initialement ciblés par Winnie : le nerf fémoral, le nerf cutané fémoral latéral et le nerf obturateur. Ce bloc relativement simple a notamment été montré pour fournir une analgésie épargnant les opioïdes dans le cadre d’une chirurgie de la hanche.

Le bloc du fascia iliaca suprainguinal peut être un moyen efficace de fournir une analgésie pour les procédures du genou ou de la cuisse, mais est peut-être mieux adapté à l’analgésie de la hanche,

Prémisses anatomiques

Figure 1. Les nerfs du plexus lombaire.
Avec le psoas enlevé sur le côté gauche de l’image, on peut voir les nerfs cutanéo-fémoral latéral, fémoral, obturateur accessoire et obturateur descendre dans l’aine et le pelvis. (Reproduit de Gray’s Anatomy.10)

Les nerfs fémoral, cutané fémoral latéral (LFCN) et obturateur descendent tous du plexus lombaire dans le pelvis et viennent partager un compartiment sous le fascia iliaca sur une courte distance (figure 1). Dalens l’a compris lorsqu’il a créé le bloc compartimental original du fascia iliaca basé sur le toucher et les points de repère. Bien que le nerf fémoral et le LFCN aient été anesthésiés de manière plus cohérente par rapport aux méthodes précédentes, des études ultérieures ont prouvé que le blocage du nerf obturateur n’est toujours pas fiable avec cette technique. Cela peut s’expliquer à la fois par l’imprévisibilité du toucher pour identifier le plan fascial correct et par la nature de l’anatomie du plexus lombaire dans le bassin. Les nerfs fémoral, LFCN et obturateur se ramifient et divergent l’un de l’autre lorsqu’ils descendent vers la région inguinale. Le nerf obturateur se dirige de façon postéro-médiale vers le canal obturateur et se divise ensuite en deux divisions, antérieure et postérieure. Le LFCN sort du plan du fascia iliaca latéralement au niveau du ligament inguinal. Le nerf fémoral reste dans ce plan mais donne des branches à l’iliaque et à l’acétabulum avant d’atteindre le ligament inguinal. Il est logique que, pour atteindre ces nerfs en une seule injection, on préfère une anesthésie locale étalée bien au-dessus du ligament inguinal. L’approche supra-inguinale échoguidée que nous décrivons ici fait exactement cela.

Figure 2. Repères du  » bloc de compartiment du fascia iliaca  » de Dalens
Les repères les plus latéraux et médiaux identifient respectivement l’ASIS et la tubérosité pubienne. Le « X » marque un emplacement situé à 1/3 de la distance entre les deux : le site d’entrée de l’aiguille de Dalens et le site de placement de la sonde pour l’approche supra-inguinale échoguidée. ASIS – épine iliaque antéro-supérieure

Le bloc de fascia iliaca original de Dalens, basé sur des points de repère, commence par un point d’entrée de l’aiguille à 1/3 de la distance entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien, le long du ligament inguinal (figure 2). L’aiguille est avancée vers l’arrière jusqu’à ce que l’on ressente deux « pops », le premier à travers le fascia lata et le second à travers le fascia iliaca. Cet emplacement le long du ligament inguinal place l’aiguille quelque part entre les nerfs cutanés fémoral et fémoral latéral et constitue l’emplacement de départ du transducteur à ultrasons dans l’approche du fascia iliaca supra-inguinal. Cependant, au lieu d’injecter au niveau ou en dessous du ligament, l’aiguille est dirigée vers le haut du bassin, guidée par une visualisation claire du fascia iliaca lorsqu’elle passe sous les muscles de la paroi abdominale. L’approche supra-inguinale échoguidée entraîne une meilleure anesthésie des nerfs antérieurs de la hanche, au moins en partie en raison d’un bloc obturateur plus fiable par rapport aux techniques de repère.

Technique et sonoataomie

Notre approche du bloc du fascia iliaca supra-inguinal est très similaire à celle décrite par Hebbard en 2011. Le patient est positionné en décubitus dorsal avec la hanche étendue, et tout pannus abdominal est rétracté par un assistant ou un ruban adhésif lourd. L’épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) est palpée et la sonde à ultrasons est placée légèrement en dessous et en dedans d’elle (à proximité de l’approche basée sur les points de repère de Dalen). La figure 3 montre le positionnement typique de la sonde sur le ligament inguinal. Une orientation parasagittale a été décrite à l’origine, mais un angle plus perpendiculaire au ligament inguinal est souvent préférable. Une sonde ultrasonore linéaire à haute fréquence est généralement suffisante, bien qu’une sonde curviligne à plus basse fréquence puisse être souhaitable pour les patients obèses, car il est parfois utile de commencer l’imagerie à une profondeur suffisante pour identifier l’ilium au bas de l’image.

Figure 3. Positionnement de la sonde pour le bloc du fascia iliaca supra-inguinal
La sonde est souvent tournée légèrement dans le sens des aiguilles d’une montre par rapport au parasagittal de façon à être perpendiculaire au ligament inguinal. L’approche de l’aiguille se fait dans le plan.

Le muscle iliaque est identifié superficiellement à l’ilium, et le fascia iliaca hyperéchogène est identifié sur le bord superficiel du muscle. Superficielle au fascia iliaca, on peut visualiser l’endroit où les muscles de la paroi abdominale rencontrent ceux de l’extrémité inférieure au niveau du ligament inguinal (Figure 4). La confluence effilée de l’oblique interne (céphalade) et du sartorius (caudade) au niveau du ligament inguinal a été décrite comme un nœud papillon ou un sablier horizontal reposant sur le muscle iliaque au niveau de l’épine iliaque antéro-inférieure (AIIS). Singh a décrit cette technique de reconnaissance des formes en 2013, et les auteurs la trouvent très utile, notamment lorsqu’ils travaillent avec des stagiaires. Pour confirmer l’emplacement, on peut scanner le long du ligament inguinal pour identifier l’artère fémorale médialement, puis retracer supérieurement et latéralement jusqu’à l’endroit où l’épine iliaque antéro-inférieure est vue comme une protubérance vers la sonde sur l’ilium. Avec la sonde à cet endroit, de petites manœuvres d’inclinaison sont effectuées pour optimiser la visualisation du fascia iliaca. L’artère iliaque circonflexe profonde peut être identifiée entre l’oblique interne et le fascia iliaca, et sert à la fois de repère et de structure à éviter.

Figure 4. Images non étiquetées (A) et étiquetées (B) obtenues avec un positionnement correct du transducteur sur le ligament inguinal. L’aspect « nœud papillon » des muscles oblique interne et sartorius est mis en évidence en (B). En (C), on peut voir l’aiguille de bloc percer le fascia iliaca, l’anesthésique local séparant le fascia de l’iliacus sous-jacent. Le DCIA est visible au-dessus du fascia en rouge. IO = oblique interne, SART = sartorius, DCIA = artère iliaque circonflexe profonde, FI = fascia iliaca, IL = muscle iliaque. AIIS = épine iliaque inférieure antérieure.

Une aiguille échogène à biseau B (22g 80 mm le plus souvent utilisée dans notre institution) est insérée avec une technique en plan depuis la face inférieure de la sonde. Hebbard a décrit l’entrée dans la peau juste en dessous du ligament inguinal et l’atteinte du fascia iliaca à peu près au niveau du ligament, tandis que Desmet est entré juste au-dessus du ligament avec un angle significativement plus raide, ce qui augmente la perte tactile de résistance qui est typiquement ressentie lors de la traversée du fascia iliaca et l’entrée dans le muscle iliaque en dessous. Nous trouvons l’une ou l’autre de ces approches acceptable et nous varions la nôtre en fonction de la sonoanatomie visualisée et de l’habitus du patient. Après le « pop » à travers le fascia iliaca, il peut être nécessaire de retirer légèrement l’aiguille pour qu’elle repose sur le bord superficiel de l’iliaque. Ensuite, 1 à 2 ml de solution saline ou d’anesthésique local sont injectés pour confirmer la propagation entre le fascia iliaca hyperéchogène et le muscle iliaque plus hétérogène situé en dessous. Si la propagation est appropriée, l’aiguille est avancée plus loin dans la poche d’anesthésique local, en se déplaçant dans la direction céphalique alors que le muscle iliaque est hydro-disséqué du fascia iliaca sus-jacent. Environ 30-40 ml de volume sont généralement nécessaires pour ouvrir cet espace potentiel et atteindre les nerfs cibles. Dans notre établissement, la ropivacaïne ou la bupivacaïne à 0,25 % (avec de la dexaméthasone sans conservateur pour une durée accrue) est le plus souvent utilisée. Comme avec toutes les techniques régionales, il est prudent d’aspirer avant l’injection et tout au long, ainsi que de considérer les doses totales d’anesthésique local.

Discussion

Le bloc du fascia iliaca supra-inguinal peut être un moyen efficace de fournir une analgésie pour les procédures du genou ou de la cuisse, mais il est peut-être mieux adapté à l’analgésie de la hanche, pour laquelle les auteurs utilisent le bloc presque exclusivement. Il offre la commodité d’un seul site d’injection pour bloquer de manière fiable les nerfs fémoral, LFCN et obturateur, tout en diminuant potentiellement le risque par rapport au ciblage direct des nerfs individuellement. Plusieurs approches sont décrites dans la littérature, mais nous pensons que la caractéristique commune la plus importante est d’injecter l’anesthésique local dans une direction céphalique, sous le fascia iliaque, par-dessus l’iliaque, dans le pelvis. Une vidéo récente a montré une technique hybride réalisée au niveau infra-inguinal, où le nerf fémoral est ciblé avant de faire une injection céphaladienne du fascia iliaca. Cette approche est intrigante ; cependant, elle est probablement plus difficile techniquement en raison de la technique combinée dans et hors du plan et peut donc être moins réalisable lorsqu’on travaille avec des stagiaires.

Avec une attention émergente maintenant sur les techniques qui évitent le bloc moteur, nous reconnaissons que le bloc supra-inguinal a l’inconvénient de provoquer une faiblesse des quadriceps et des muscles adducteurs, et que la déambulation sera altérée. Il est tentant de prendre le train en marche des nouvelles techniques d’épargne motrice telles que le bloc du groupe nerveux péricapsulaire décrit par Girón-Arango et al, que nous avons trouvé utile pour fournir une analgésie aux patients ayant subi une fracture de la hanche ou une arthroscopie de la hanche. Le fait de cibler intelligemment les branches terminales qui innervent la capsule de la hanche permet d’éviter les faiblesses, mais peut ne pas fournir une analgésie aussi complète selon notre expérience. Le temps nous dira si le bloc du fascia iliaca supra-inguinal tombe en disgrâce en raison de la préférence pour des alternatives épargnant le moteur ou plus ciblées, mais une version de ce bloc fait partie de l’arsenal du régionaliste depuis de nombreuses années et devrait sans doute continuer à l’être à l’avenir.

Perles cliniques

• Débutez avec la sonde à ultrasons orientée perpendiculairement au ligament inguinal, entre l’ASIS et la symphyse pubienne. Glissez vers et à l’écart de l’ASIS, le long du ligament inguinal, jusqu’à ce que le nœud papillon ou le sablier du sartorius et de l’oblique interne soient visualisés.
• L’AIIS, qui monte en vue sous l’iliaque, est également un bon indicateur de l’orientation correcte de gauche à droite de la sonde.
• Il peut être difficile d’avancer l’aiguille dans la poche d’anesthésie locale supra-inguinale en raison de la faible profondeur du fascia iliaca, de sa résistance à la traction et de l’approche initiale à plat de l’aiguille. Faire glisser la sonde céphaliquement avant l’entrée de l’aiguille, de sorte que l’aiguille perce la peau plus près du ligament inguinal, peut aider à fournir un meilleur angle pour l’avancement supra-inguinal.
• L’artère iliaque circonflexe profonde, vue juste en arrière de l’oblique interne, est un marqueur utile pour la propagation de l’anesthésique local. La poche de l’anesthésique local doit se former sous le vaisseau, au-dessus de l’iliaque, et s’étendre céphaliquement.
• Le bord antérieur de l’iliaque peut sembler mal défini par rapport au fascia iliaca hyperéchogène qui le surmonte. Veillez à ce que l’anesthésique local s’étende le long de son bord antérieur céphaladien pour éviter une injection intramusculaire.