Grande veine cardiaque

Système veineux cardiaque

Le myocarde se draine principalement par trois groupes de veines : (1) la CS et ses affluents, qui renvoient le sang de la quasi-totalité du cœur ; (2) les veines cardiaques antérieures, qui drainent principalement les régions antérieures du VR et le bord cardiaque droit, se terminant principalement dans le RA ; et (3) le réseau veineux thébésien (venae cordis minimae), qui constitue le plus petit système veineux cardiaque et est composé de petites branches veineuses constituées principalement de cellules endothéliales qui sont en continuité avec la paroi des chambres cardiaques. Les veines thébosiennes drainent le sous-endocarde et s’ouvrent directement dans l’une ou l’autre des quatre cavités, mais sont plus proéminentes à droite et, dans une moindre mesure, dans le LA et parfois le LV.53

Normalement, la CS a cinq affluents de premier ordre : la grande veine cardiaque, la veine cardiaque moyenne, la petite veine cardiaque, la veine cardiaque postérieure du LV et la veine oblique du LA (veine oblique de Marshall) (Fig. 27.7). Ces affluents se ramifient ensuite en affluents de deuxième et troisième ordre. La CS renvoie au RA le sang provenant de l’ensemble du cœur (y compris ses septa), à l’exception de la région antérieure du VR et de petites parties variables des deux oreillettes et du LV.35

La CS est un court tronc qui commence comme une continuation de la grande veine cardiaque, s’étendant de la valve de Vieussens (qui marque souvent la jonction de la CS avec la grande veine cardiaque) à l’ostium de la CS lorsqu’elle se termine dans le RA. La longueur du CS varie de 15 à 55 mm et son diamètre varie de 6 à 16 mm dans sa partie médiane (selon les conditions de charge et la présence d’une maladie cardiaque sous-jacente ou d’une chirurgie cardiaque antérieure).54

Le CS se trouve invariablement dans la face postérieure du sillon AV dans le sulcus entre le LA et le LV et s’ouvre dans le RA. L’ostium du sinus coronaire (os CS) a un diamètre de 5 à 15 mm et est situé sur le septum interatrial postérieur, en avant de la crête et de la valve d’Eustache et en arrière de l’anneau tricuspide. L’orifice du CS est protégé par la valve de Thèbes, très variable et en forme de croissant, qui peut être identifiée grossièrement dans environ deux tiers des cœurs. Lorsqu’elle est présente, la valve est située sur la face postérieure de l’orifice CS et s’étend jusqu’à la face supérieure dans environ la moitié des cas. L’orientation de la valve de Thèbes favorise la canulation de la CS par une approche antérieure (ventriculaire) et inférieure. Parfois, la valve de Thèbes recouvre presque complètement l’orifice de la CS, avec formation de fenestrations, et peut gêner la canulation de la CS.54,55

La veine interventriculaire antérieure est la plus grande et la plus consistante des veines cardiaques. Elle draine une partie importante de la paroi antérieure du ventricule gauche et du septum interventriculaire, commence à l’apex cardiaque et remonte vers la base du cœur dans le sillon interventriculaire antérieur, parallèlement à l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Le nerf phrénique peut se trouver à proximité des branches latérales de cette veine. La veine interventriculaire antérieure est la veine la plus antérieure vue en projection oblique antérieure droite (RAO). À la base du cœur, près de la bifurcation de l’artère coronaire gauche, la veine interventriculaire antérieure tourne latéralement et devient la « grande veine cardiaque », qui longe le sillon AV gauche (parallèlement à l’artère coronaire circonflexe gauche) et entoure le côté gauche du cœur.54

La grande veine cardiaque est rejointe par la veine oblique LA de Marshall et la veine postérolatérale du VG pour former la CS (voir Fig. 27.7). En plus de plusieurs affluents plus petits provenant de la LA et des ventricules, la grande veine cardiaque reçoit deux branches principales, à savoir la grande veine marginale gauche (le long du bord latéral du cœur) et la veine cardiaque postérieure du VG (également appelée veine postéro-latérale).

La veine cardiaque moyenne (ou « interventriculaire postérieure ») est le plus grand affluent proximal de la SC et est présente dans presque tous les cœurs. Cette veine draine les parois inférieures des deux ventricules et le septum interventriculaire et chemine avec l’artère coronaire descendante postérieure dans le sillon interventriculaire postérieur, rejoignant la CS près de l’orifice du RA ou, rarement, entrant directement dans le RA.

La petite veine cardiaque reçoit le sang de l’arrière du RA et du VR, passe dans le sillon coronaire entre le RA et le VR parallèlement à l’artère coronaire droite, et se jette soit dans la CS, soit dans la veine cardiaque moyenne, soit dans le RA.

De toutes les branches du système veineux coronaire, les veines interventriculaire antérieure et cardiaque moyenne sont les deux branches les plus systématiquement présentes. Contrairement à la veine cardiaque moyenne, la grande veine cardiaque varie considérablement dans son parcours. Les branches veineuses latérales et postérieures sont observées ensemble dans environ 50 % des cœurs humains, contrairement aux veines cardiaques interventriculaires antérieures et moyennes, qui sont observées dans plus de 90 % des cœurs.56

Les valves veineuses peuvent entraver l’accès des cathéters dans le système veineux coronaire, en particulier la valve de Thèbes, qui peut recouvrir complètement l’orifice du CS sous diverses formes ou être imperforée. D’autres valves veineuses, comme la valve de Vieussens, sont souvent présentes à l’entrée des veines ventriculaires dans la grande veine cardiaque, ou à l’entrée d’une veine plus petite dans une veine plus grande. Il s’agit généralement de crêtes endothéliales fragiles mais qui peuvent présenter une certaine résistance à la palpation ou lors du passage d’un cathéter.