Gestion restauratrice d’un patient pédiatrique atteint d’amélogénèse imparfaite. Rapport de cas

• Sesin-Sequiera, O. Spécialiste en dentisterie pédiatrique Professeur clinique, Postgraduate en dentisterie pédiatrique, Faculté de dentisterie, Université du Costa Rica
• Ruiz-Rodríguez, MS. M.Sc., Profesora-Investigadora, Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.
• Garrocho-Rangel, JA. PhD en sciences, professeur-chercheur, post-gradué en stomatologie pédiatrique, Faculté de stomatologie, Université autonome de San Luis Potosí, Mexique.
  Auteur correspondant :
  Dr J. Arturo Garrocho-Rangel, [email protected].
  ACCKNOWLEDGEMENTS
  Les auteurs sont reconnaissants pour le précieux soutien apporté par le Dr Susana Morales Uribe, PhD. Susana Morales Uribe, directrice du cours postuniversitaire de dentisterie pédiatrique à la Faculté de dentisterie (Université du Costa Rica), pour les soins apportés au patient mentionné dans cet article et le Dr Amaury Pozos Guillén pour son soutien dans la révision critique du manuscrit.

INTRODUCTION
L’amélogenèse imparfaite (AI) est une affection héréditaire qui altère le processus de formation de la matrice de l’émail, affectant la quantité (épaisseur), la qualité, la forme, la couleur et la composition de sa structure, des dents primaires et permanentes, leur donnant un aspect esthétiquement déplaisant1,2,3.
Cette affection présenterait trois types de schémas d’hérédité : autosomique dominant, autosomique récessif et lié au chromosome X ; à cet égard, les études génétiques ont montré que la mutation des gènes codant pour les protéines de la matrice de l’émail sécrétées pendant la différenciation des améloblastes est le facteur étiologique le plus important de cette anomalie.4,5 En conséquence, des altérations du dépôt, de la calcification et de la maturation de l’émail se produisent6. Bien qu’elle ait été associée à certains syndromes rares – tels que la tricho-dento-osseuse (TDO), le syndrome de Kohlsschutter, la platypondylie et la néphrocalcinose -,7 l’IA se manifeste généralement de manière isolée, avec une incidence rapportée allant de 1:700 à 1:14 000, selon la population étudiée.4,8 Par rapport au système de classification le plus largement accepté, conçu par Witkop9, l’IA présente quatre types principaux, en fonction de sa présentation clinique et des résultats rapportés par diverses analyses généalogiques : (1) émail hypoplasique (60 à 73 %), (2) émail hypomature (20 à 40 %), (3) émail hypocalcifié (≈ 7 %) et (4) émail hypomature/hypoplasique associé au taurodontisme (≈ 3 %) ; il existe également au moins 15 sous-types, selon le phénotype et le schéma héréditaire établis au sein de chaque type10,11.Les enfants et les adolescents atteints d’IA présentent souvent des niveaux élevés d’anxiété, principalement dus au rejet social et aux moqueries à l’école5. C’est pourquoi une restauration précoce et permanente des dents affectées est nécessaire, non seulement en raison des besoins fonctionnels et esthétiques de ces dents, mais aussi parce qu’elle favorise le patient sur le plan psychologique en augmentant son estime de soi.6,12,13 En raison de son haut degré de complexité, la gestion stomatologique restauratrice de ces cas est un défi pour le stomatologue pédiatrique, et dépend de plusieurs aspects fondamentaux, tels que le type d’IA, l’âge de l’enfant et le statut socio-économique de la famille.11
Dans ce contexte, l’objectif du présent rapport est de décrire les caractéristiques cliniques d’un cas d’enfant de (âge) atteint de type IA hypoplasique, en plus de la gestion comportementale et restauratrice fournie, finalement considérée comme fonctionnellement et esthétiquement acceptable.
RAPPORT DE CAS
À la fin de l’automne 2015, un patient costaricien âgé de 11 ans 6 mois s’est présenté à la Clinique postuniversitaire de dentisterie pédiatrique de la Faculté de dentisterie de l’Université du Costa Rica, dans la ville de San José, adressé par un dentiste généraliste local. Jusqu’alors, le patient avait consulté plusieurs dentistes et aucun d’entre eux n’avait identifié une quelconque pathologie de l’émail, malgré la coloration anormale évidente de ses dents. Les principaux motifs de la consultation initiale étaient l’évaluation et la gestion esthétique des incisives permanentes supérieures et inférieures pigmentées. Un historique médical et dentaire détaillé a été réalisé et une radiographie panoramique a été prise. Grâce à toutes les informations recueillies, un diagnostic d’IA sévère et hypoplasique a été posé. Les parents de l’enfant ont déclaré que deux cousins germains et un oncle souffraient également de cette affection. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux de maladies systémiques d’importance dentaire, ni d’antécédents personnels de traumatisme oral ou cranio-facial, d’utilisation prolongée de médicaments, de réactions allergiques, d’interventions chirurgicales ou d’hospitalisations prolongées.
L’inspection intra-buccale a montré la présence d’une dentition mixte en occlusion neutre, avec un retard important de l’éruption des dents permanentes postérieures, accompagné d’une hypertrophie gingivale généralisée qui empêchait une occlusion complète, avec une capacité masticatoire diminuée (Fig. 1) ; en outre, il y avait des lésions carieuses profondes asymptomatiques sur les quatre premières molaires permanentes. Les incisives permanentes supérieures et inférieures présentaient une pigmentation jaunâtre sur leurs faces labiales, ce qui leur donnait un aspect esthétique désagréable (Fig. 1). Le patient n’a pas signalé de symptômes douloureux d’origine pulpaire/périodontique ou d’hypersensibilité dentaire, et ne présentait pas non plus de sourire gommeux, d’usure dentaire ou d’occlusion antérieure ouverte.

Avant de commencer une prise en charge dentaire complète, le patient et les parents ont été informés et ont discuté du diagnostic et du plan de traitement, ainsi que des avantages, des coûts et des risques inhérents ; ils ont ensuite signé un consentement éclairé écrit. Le traitement dentaire esthétique-restaurateur et parodontal comprenait les procédures suivantes :

1. Élimination complète des caries dentaires, protection pulpaire indirecte et pose de couronnes préfabriquées en acier inoxydable sur les deux premières molaires supérieures et la première molaire inférieure permanente droite (Fig. 2).
   

   

   

2. Gingivectomie par électroscalpel des zones gingivales hypertrophiques dans les quatre quadrants.
3. Pose de facettes esthétiques en résine à liaison directe, sur les incisives centrales permanentes supérieures et sur les quatre inférieures ; les incisives latérales supérieures n’ont pas été traitées en raison de leur éruption incomplète. À cette fin, les surfaces labiales ont été réduites d’environ 0,5 mm, en prenant soin de préparer les zones cervicales et proximales, ainsi que la gencive marginale. Ensuite, l’émail a été gravé avec de l’acide phosphorique à 37% pendant 30 secondes. Un adhésif dentinaire (Singlebond® Universal, 3M ESPE) et un opaquer OV ont été appliqués. Les facettes en résine ont été préparées en mélangeant les teintes A1 et A2 (Filtek® Z350 XT, 3M) et appliquées avec les spatules et les pinceaux appropriés ; les bords incisifs ont été traités avec un agent translucide. Ensuite, les facettes ont été méticuleusement polies à l’aide de disques diamantés, de caoutchoucs de silicone et de pâte à polir diamantée (Jiffy® Polishers, Ultradent Products, Inc.) (Fig. 3).
   

   

   

4. Simples ostéotomies pour découvrir les organes dentaires permanents encore recouverts par l’os, et les exposer à la cavité buccale. Par la suite, les couronnes cliniques exposées ont été légèrement luxées avec des élévateurs droits pour encourager le processus d’éruption. La figure 3 montre que certains de ces organes dentaires ont fait éruption pour atteindre presque leurs antagonistes respectifs.

Tous les traitements ont été effectués sous anesthésie locale, sans apparition d’événements indésirables ; le comportement du patient a été considéré comme définitivement positif, selon la classification de Frankl, tout au long des séances de traitement. Les résultats finaux des procédures de restauration sur les huit incisives ont été considérés comme réussis d’un point de vue fonctionnel et esthétique, tant pour le patient et ses parents que pour l’opérateur (Fig. 3). En outre, le patient a reçu un enseignement approfondi et une mise en pratique des techniques d’hygiène bucco-dentaire préventive, telles qu’un brossage rigoureux des dents, l’utilisation du fil dentaire et des rinçages antiseptiques, ainsi que des conseils nutritionnels pour éviter autant que possible les aliments ou les boissons cariogènes ou excessivement durs qui pourraient déloger les facettes esthétiques. Enfin, des rendez-vous de suivi étaient prévus tous les quatre mois.
DISCUSSION
En général, la prise en charge stomatologique des enfants et des adolescents atteints d’IA doit être réalisée selon une approche multidisciplinaire, englobant une combinaison de procédures préventives, orthodontiques, endodontiques, parodontales, prosthodontiques, exodontiques et restauratrices14. En particulier, il a été noté que le traitement de restauration esthétique des dents affectées par cette anomalie est un défi pour le clinicien, car il y a généralement deux inconvénients majeurs : des problèmes avec les techniques de mordançage à l’acide/adhésion d’un émail pauvre, et une adaptation marginale des restaurations des jeunes dents dans le processus post-éruptif en cours.1,8 Il est donc nécessaire d’obtenir un diagnostic précis du type d’IA avant de planifier un traitement restaurateur et de sélectionner soigneusement les matériaux et les techniques afin d’obtenir un résultat final esthétiquement et fonctionnellement réussi.11,14 Il est donc nécessaire de procéder à une analyse prudente coût-risque-bénéfice du traitement en fonction de l’expérience du dentiste, des attentes du patient et des parents, et d’un examen approfondi de la littérature clinique actuelle et valide.3
Le processus normal d’amélogenèse se divise en deux étapes. Dans la première phase ou phase sécrétoire, la matrice riche en protéines (principalement l’amélogénine, l’améloblastine et l’énaméline) est déposée ; dans la seconde, la matrice est minéralisée et les protéines sont remplacées par des cristaux d’hydroxyapatite.2 Dans les cas d’IA, ces cristaux ont une structure irrégulière anormale, ce qui donne un tissu adamantin avec un contenu minéral beaucoup plus faible,15 et des caractéristiques chimiques et morphologiques anormales.6,10,16 Par conséquent, les procédures conventionnelles de conditionnement à l’acide ont tendance à présenter des modèles de mordançage médiocres, ce qui se traduit par une mauvaise liaison à l’émail des différents matériaux de restauration utilisés.12,13,16,17
Donc, au cours de la dernière décennie, diverses modalités conservatrices ont été proposées pour la restauration esthétique et fonctionnelle, en particulier pour les dents antérieures affectées par l’IA, telles que les résines composites directes et indirectes, intégrées à des systèmes de liaison plus forts et plus durables pour l’émail et la dentine.3,6,17. Ces systèmes de collage se divisent en deux grands types6 : (1) les systèmes de gravure et de rinçage (ER), qui comprennent une gravure agressive à l’acide orthophosphorique ; et (2) les systèmes d’auto-mordançage (SE), dans lesquels la gravure et l’adhésif sont combinés en une seule étape. L’élimination complète de l’émail affecté a également été suggérée pour obtenir de meilleurs résultats de collage avec ces systèmes17 ; Lygidakis et al.18 recommandent l’utilisation d’adhésifs de cinquième génération ou plus récents pour améliorer les propriétés adhésives/rétentives des scellants de puits et de fissures dans les molaires permanentes hypominéralisées. Il faut également tenir compte du fait que l’émail des dents n’est pas monochromatique et que l’imitation des différentes teintes et opacités de la surface affectée nécessite des techniques d’application/polissage très sensibles et détaillées pour obtenir les résultats esthétiques souhaités8.
D’autre part, d’autres variantes de restauration plus invasives ont été proposées, comme la pose de couronnes préformées en acier chromé, en porcelaine ou en céramo-métallique pour les molaires permanentes, ou de stratifiés de facettes, de Lumineer et de restaurations implanto-portées,1,3,5,13,19 et plus récemment de couronnes en verre/disilicate/lithium (IPS e. max Press) et les couronnes zircone/dioxyde de porcelaine (Procera AllCeram) qui sont rarement utilisées en raison de leurs coûts de fabrication élevés20. En ce qui concerne la pose de facettes en résine esthétique, comme celles utilisées dans le cas présent, elles ont l’avantage de ne pas nécessiter de procédures de laboratoire complexes, le traitement est pratiquement réversible car la structure dentaire saine est préservée, et elles sont relativement rapides et peu coûteuses par rapport à d’autres alternatives esthétiques, comme la porcelaine ; d’autre part, elles ont l’inconvénient que la technique d’application est très sensible, et si les restaurations ne sont pas correctement placées, polies et entretenues, elles peuvent se pigmenter, s’écailler ou même se détacher avec le temps.2
En plus de la prise en charge restauratrice, le dentiste pédiatrique joue un rôle crucial dans les soins bucco-dentaires préventifs des enfants et des adolescents atteints d’IA, qui sont très sensibles aux caries dentaires.2 Au départ, les patients et leurs parents doivent être fortement encouragés à maintenir une hygiène bucco-dentaire stricte et une alimentation correcte.2,17 En cas d’hypersensibilité dentaire, l’utilisation de dentifrices désensibilisants est suggérée12. L’application d’agents reminéralisants de l’émail, tels que des vernis ou des gels fluorés topiques, et de caséine avec phosphate de calcium phospho/peptide/phosphate amorphe (CPP-ACP, CPP-ACFP), un produit qui favorise le dépôt d’ions calcium, fluorure et phosphate à la surface de l’émail, est fortement recommandée21,22, en même temps que l’application de mastics en résine/ionomère de verre pour les puits et les fissures2,17.
Considérations éthiques
Le compte-rendu et la présentation de ce rapport de cas ont été autorisés par les parents du patient, qui ont signé un formulaire spécial de consentement éclairé, incluant le maintien de la confidentialité des données personnelles et l’impossibilité d’identification photographique de leur enfant.
CONFLITS D’INTÉRÊTS
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts personnels, financiers ou professionnels qui pourraient influencer les informations présentées dans cet article.

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