Gestion réussie de l’ascite chyleuse : Un rapport de deux cas Alam SE, Kar SM, Kar PM

Résumé

L’ascite chyleuse consiste en une accumulation de chyle dans la cavité péritonéale. Le diagnostic est établi par une analyse cytochimique du liquide révélant des globules gras et une teneur élevée en triglycérides. La majorité des cas sont causés par une pathologie qui interfère avec le drainage lymphatique rétropéritonéal abdominal. Nous présentons deux cas d’ascite chyleuse postopératoire, l’un après une néphrectomie bilatérale, l’autre après une transplantation cardiaque orthotopique. Le traitement est généralement conservateur et vise à soulager la distension abdominale et à réduire le flux lymphatique dans les ganglions mésentériques. L’ascite chyleuse post-chirurgicale a un taux de guérison élevé avec un traitement conservateur seul. La paracentèse thérapeutique, les diurétiques, la restriction en sel, un régime riche en protéines, pauvre en graisses et en triglycérides à chaîne moyenne, et la nutrition parentérale sont envisagés dans les cas chroniques. Les effets de la paracentèse à long terme sur les patients restent à voir. Chez les patients nécessitant une thérapie de remplacement rénal, l’élimination du chyle pendant la dialyse péritonéale est souvent tentée.

Comment citer cet article:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Gestion réussie de l’ascite chyleuse : Un rapport de deux cas. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

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Alam SE, Kar SM, Kar PM. Gestion réussie de l’ascite chyleuse : Un rapport de deux cas. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Disponible à partir de : https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Introduction

L’ascite chyleuse consiste en l’accumulation de chyle dans la cavité péritonéale. C’est une complication postopératoire rare due soit à un blocage du système lymphatique, soit à une fuite secondaire à une lésion accidentelle de la citerne chyle ou de l’un de ses principaux affluents lombaires. Elle se présente généralement sous la forme d’une distension et d’une douleur abdominales, d’un écoulement de liquide laiteux à partir de la plaie chirurgicale ou d’un drainage abdominal. Le diagnostic est établi par une analyse cytochimique du fluide et une coloration au Soudan III qui révèle des globules gras et une teneur élevée en triglycérides. Nous présentons deux cas d’ascite chyleuse postopératoire, l’un après une néphrectomie bilatérale pour une maladie rénale polykystique, qui répond avec succès aux mesures conservatrices, y compris la nutrition parentérale totale et l’octréotide ; et l’autre après une transplantation cardiaque orthotopique dans laquelle la modification du régime alimentaire et la nutrition parentérale totale ont échoué, nécessitant ainsi que le patient reçoive des paracentèses répétées tous les deux ou trois mois.

Rapports de cas

Cas 1
Un homme philippin de 42 ans a présenté une douleur au flanc gauche, des vomissements et une hématurie depuis 10 jours. Il était un cas connu de maladie rénale polykystique, diagnostiquée 15 ans auparavant. Au cours des dix dernières années, il a continué à présenter des épisodes d’hématurie macroscopique, une insuffisance rénale progressive et une anémie, qui ont été traités de manière conservatrice. Une semaine auparavant, il avait également présenté une hématurie sévère avec des caillots de sang dans les urines. On lui avait posé un cathéter de dialyse péritonéale dans le passé en vue d’une thérapie de remplacement rénal. L’examen physique a révélé une sensibilité du flanc gauche, une sensibilité de l’angle costo-vertébral gauche et un œdème pédieux bilatéral. Le site du cathéter péritonéal était intact, propre et sans érythème environnant. Son taux d’azote uréique du sang (BUN) était de 34,3 mmol/ L ; la créatinine était de 871,6 μmol/L ; et le débit de filtration glomérulaire estimé était de 6 mL/min, ce qui est évocateur d’une insuffisance rénale terminale. Une thérapie de remplacement rénal a été initiée avec le cathéter tunnelisé. Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin a révélé que les deux reins avaient un aspect hypertrophié avec de nombreux kystes compatibles avec une maladie polykystique, des zones de densité accrue évoquant des kystes hémorragiques et de multiples calculs dans le rein gauche sans dilatation du système collecteur et sans mention de caillots urétraux. Le patient a ensuite subi une néphrectomie bilatérale en raison de douleurs persistantes dans les reins dues à des épisodes répétés d’hématurie macroscopique et de coliques néphrétiques dues à des calculs. Il a ressenti une certaine douleur dans l’abdomen après l’opération. On a supposé qu’il s’agissait d’une douleur au niveau du site d’incision, et un scanner a été réalisé, montrant une accumulation bilatérale de liquide dans l’abdomen, supposée être une accumulation postopératoire avec un peu de gaz dans le rétropéritoine. Considérant que ces résultats étaient dus à un hématome postopératoire et à la possibilité d’une réabsorption d’air après la récente néphrectomie bilatérale, l’aspiration du liquide collecté dans le rétropéritoine n’a pas été effectuée. Il a été mis sous hémodialyse par un cathéter temporaire à tunnel. En raison de l’amélioration de l’état général du patient, il est sorti de l’hôpital sous antibiotiques selon les besoins, et une nouvelle tomodensitométrie a été conseillée dans une semaine.

Le 10ème jour, après l’opération, il s’est plaint de nausées, de vomissements, d’anorexie et de douleurs abdominales. Il n’était pas en mesure de bien tolérer un régime alimentaire oral, son appétit était nettement réduit, et il continuait à avoir les douleurs abdominales qu’il avait au moment de sa sortie, mais maintenant la douleur abdominale était présente plus souvent en position couchée, et elle s’aggravait après les repas. À l’examen, il présentait un œdème pédieux bilatéral et du liquide d’ascite dans l’abdomen ; le site de l’incision était propre, sec et intact, sans rougeur ni gonflement, mais une légère sensibilité était présente autour. À ce moment-là, on a supposé que ses nausées et vomissements étaient liés à la prise de médicaments ou dus à sa gastrite. Une endoscopie gastro-intestinale a été réalisée pour exclure une cause gastro-intestinale des nausées et des vomissements. L’urémie comme cause des symptômes a été exclue car son azote uréique sanguin était <30 mg/dL. Afin d’éliminer toute anomalie intra-abdominale, notamment un hématome, une péritonite ou d’autres sources d’infection, un scanner de l’abdomen sans contraste a été conseillé, et une analyse du liquide péritonéal ainsi qu’une hémoculture ont été réalisées. Le scanner a révélé une collection de liquide dans la fosse rénale bilatérale ; le liquide a ensuite été drainé à l’aide d’un cathéter de dialyse péritonéale et envoyé pour culture. Le liquide péritonéal ainsi que l’hémoculture n’ont révélé aucune croissance significative. Il a déclaré que ses symptômes de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales et d’anorexie se sont atténués après le drainage du liquide d’ascite. Le liquide était de couleur crème-lait, et en outre, le niveau de triglycérides dans le liquide d’ascite était de 156,9 mmol/L et la coloration au Soudan III a révélé des globules gras. Le liquide a été confirmé comme étant chyleux et le diagnostic d’ascite chyleuse postopératoire a été posé, ce qui était plus probablement dû à une blessure du canal lymphatique ou du cysterna chyli en peropératoire pendant l’opération de néphrectomie bilatérale. Le patient a bénéficié d’un traitement conservateur. Un régime pauvre en graisses a été recommandé ainsi qu’une supplémentation en triglycérides à chaîne moyenne et un régime riche en protéines. Il lui a été conseillé de ne pas drainer le liquide chyleux à moins que les symptômes ne s’aggravent afin d’éviter la malnutrition due à une énorme perte de calories.
Sept jours plus tard, le patient a présenté des douleurs ingérables et une incapacité à tolérer un régime oral, car sa consommation provoquait une augmentation rapide du volume du liquide d’ascite. Cela a nécessité le drainage quotidien de 1 à 3 litres de liquide péritonéal, ce qui a fini par entraîner une perte de poids due à la malnutrition. Le patient a signalé des nausées avec des vomissements occasionnels et des douleurs abdominales après avoir mangé, ce qui a conduit à une diminution de sa consommation alimentaire, et a encore aggravé sa malnutrition. L’impossibilité d’améliorer l’état du patient par une modification du régime alimentaire a contraint à adopter une nutrition parentérale totale et à poursuivre le traitement par statines et octréotide. La douleur abdominale s’est nettement améliorée, l’accumulation d’ascite a été résolue par des paracentèses répétées, et le patient a été soulagé de ses nausées et vomissements et a retrouvé son appétit. Un traitement de substitution rénale sous forme d’hémodialyse a été poursuivi trois fois par semaine jusqu’à ce qu’il reçoive une transplantation rénale.

Cas 2
Un homme de 70 ans a subi une transplantation cardiaque pour une cardiomyopathie ischémique il y a 22 ans, en l’an 1990. La période postopératoire s’est déroulée sans incident, et le patient a conservé une bonne fonction cardiaque par la suite. Le patient était sous ciclosporine. Par la suite, il a développé une maladie rénale chronique qui a évolué vers une insuffisance rénale terminale nécessitant une thérapie de remplacement rénal sous forme d’hémodialyse. Il a été examiné en vue d’une éventuelle transplantation et a été inscrit sur une liste active de transplantation rénale. En 2002, il a présenté un abdomen distendu, des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements. Une biopsie du foie et une pression portale transjugulaire ont été examinées, et les résultats étaient normaux. Le liquide péritonéal a été examiné et on a constaté qu’il était de couleur blanc laiteux, qu’il avait un taux élevé de triglycérides et qu’il était positif au Soudan III. Le diagnostic d’ascite chyleuse postopératoire a été posé avec une suspicion de ligature du canal lymphatique au moment de la transplantation cardiaque en 1990 et de destruction des collatérales au moment de la cholécystectomie en 2000. Le patient a été retiré de la liste des transplantations jusqu’à ce que l’ascite soit résolue, compte tenu de son état nutritionnel. Le patient a été mis sous régime avec des triglycérides à chaîne moyenne et une nutrition parentérale totale ainsi que des paracentèses répétées de 6-7 L de liquide chyleux tous les deux à trois mois, mais le patient n’a pas réussi à se résoudre et a continué à nécessiter des paracentèses répétées tous les deux à trois mois.

Discussion

Notre premier cas d’ascite chyleuse est inhabituel car le patient s’est présenté plusieurs fois aux urgences avec des symptômes de nausées, vomissements, d’anorexie et de douleurs abdominales après une néphrectomie, et le diagnostic de péritonite chyleuse n’a pas été envisagé jusqu’à la dernière présentation, car les médecins n’avaient pas considéré auparavant l’ascite chyleuse comme un diagnostic différentiel possible.
Les autres étiologies de l’ascite chyleuse comprennent les causes congénitales, les péritonites infectieuses (VIH, tuberculose et bactériennes spontanées), les néoplasmes (tumeur de Wilms, carcinome rénal et tumeur carcinoïde), les lésions abdominales traumatiques et les complications post-chirurgicales. Une grande majorité des cas sont causés par des maladies qui interfèrent avec le drainage lymphatique rétropéritonéal abdominal. La réparation de l’anévrisme de l’aorte abdominale et la dissection des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux sont les interventions chirurgicales qui provoquent le plus souvent une ascite chyleuse. Dans une étude, 7 % (n = 329) des patients atteints de cancer du testicule qui ont subi une dissection ganglionnaire rétropéritonéale post-chimiothérapie ont développé une ascite chyleuse. L’ascite chyleuse peut se présenter de manière aiguë ou chronique. L’ascite chyleuse chronique peut se présenter avec une distension abdominale progressive et indolore et des difficultés respiratoires secondaires à une attelle diaphragmatique. L’anorexie, la faiblesse, les malaises, la perte de poids, la diarrhée, la malnutrition, la satiété précoce, les fièvres, les sueurs nocturnes et les douleurs abdominales sont des symptômes constitutionnels très courants. Les symptômes de l’ascite chyleuse aiguë sont des douleurs abdominales sévères accompagnées d’anorexie, de nausées et de vomissements. Un repas riche en graisses est un précipitant fréquent dans le développement des symptômes. Le liquide chyleux a tendance à s’accumuler dans la gouttière paracolique droite, imitant les symptômes de l’appendicite aiguë. Les personnes ayant subi les interventions chirurgicales susmentionnées peuvent présenter en postopératoire une augmentation du périmètre abdominal, une prise de poids, une dyspnée, des nausées, des vomissements, une infection de la plaie ou une fuite de liquide chyleux à travers la ligne de suture.

Le diagnostic est confirmé par une paracentèse abdominale. L’aspirat blanc laiteux présente une coloration positive pour les graisses avec le colorant Soudan III. La cytologie montre généralement des lymphocytes. Le taux de triglycérides est élevé, de deux à huit fois supérieur à celui du plasma. La teneur en protéines est supérieure à 3 g/dL. Les taux d’albumine sérique et de lymphocytes sont faibles dans le sang. L’anémie est secondaire à la perte de protéines et à la malnutrition. Un lymphangiogramme n’est pas rentable. Une lymphoscintigraphie, avec un colloïde de sulfure d’antimoine au technétium 99 avec de l’albumine humaine ou du dextran, peut localiser les fuites lymphatiques. Cependant, le scanner est la procédure d’imagerie de choix et révèle une collection de liquide intra et extrapéritonéale. Une caractéristique patho-gnomonique de l’ascite chyleuse sur un scanner est le « niveau de liquide gras ».
Le traitement est conservateur et l’objectif est de soulager la distension abdominale et de réduire le flux de lymphe dans les ganglions lymphatiques mésentériques. La paracentèse thérapeutique, les diurétiques, la restriction en sel, un régime riche en protéines, pauvre en graisses et en triglycérides à chaîne moyenne, et la nutrition parentérale sont envisagés dans les cas chroniques. La justification de l’utilisation des triglycérides à chaîne moyenne est qu’ils contournent les canaux lymphatiques et pénètrent directement dans le sang veineux portal par les lymphatiques de l’intestin. L’utilisation de la nutrition parentérale totale doit être envisagée car elle contribue à diminuer la production de lymphe et permet à l’intestin de se reposer. La somatostatine diminue l’absorption intestinale des graisses, réduit la concentration de triglycérides dans le canal thoracique et diminue le flux lymphatique en réduisant le flux sanguin splanchnique. L’étiléfrine, un médicament sympathomimétique qui agit en contractant les muscles lisses du canal thoracique et diminue ainsi le flux de chyle peut également être utilisé.
Une intervention chirurgicale est nécessaire si le traitement conservateur échoue pendant plusieurs semaines, ce qui inclut la ligature directe du canal lymphatique perturbé ou l’insertion d’une dérivation veineuse péritonéale. Cependant, il est difficile d’identifier l’endroit où se trouve la fuite. Le pronostic de l’ascite non chirurgicale est moins bon en raison des causes sous-jacentes. L’ascite chyleuse post-chirurgicale a un taux de guérison de 92,3% avec seulement un traitement conservateur.

Nos patients nous ont sensibilisés à d’autres causes de douleurs abdominales qui doivent être abordées parmi une myriade de diagnostics différentiels qui doivent être envisagés lors de la consultation de patients présentant ce type de présentation clinique. Le recours à des paracentèses abdominales répétées chez le patient ayant subi une transplantation cardiaque et souffrant d’insuffisance rénale terminale soulève des questions quant à l’utilisation de la dialyse péritonéale comme modalité de traitement de substitution rénale dans ce sous-groupe de patients. De plus, il nous reste à définir les conséquences directes de la présence de chyle dans la cavité péritonéale, tant en ce qui concerne la qualité réduite de la dialyse à travers une membrane péritonéale compromise que la malnutrition anticipée qui accompagne un tel état inflammatoire. Bien que l’élimination du chyle pendant la dialyse entraîne une immunosuppression et une malnutrition dues à la perte de lymphocytes et de graisses, respectivement, ces conséquences ne justifient pas un changement de la modalité de dialyse. De plus, avec la résolution de l’ascite chyleuse, ces écarts temporaires dans le statut nutritionnel et immunologique se sont résolus de façon concomitante, sans aucune séquelle à long terme documentée. Les études portant sur le chyle causant une dialyse inadéquate chez les patients sous dialyse péritonéale qui prennent des immunosuppresseurs n’ont pas montré un tel effet ou un risque accru. Cependant, il a également été rapporté que la dialyse péritonéale présente un risque sérieux de péritonite chez les patients immunodéprimés et ne doit donc pas être utilisée comme modalité initiale de choix dans ce groupe.
Conflit d’intérêt : Aucun déclaré.

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