Galantamine

Résultats

Plus de 90 essais cliniques ont évalué l’effet de la galantamine sur la maladie d’Alzheimer et d’autres pathologies. Dans l’ensemble, ils trouvent un bénéfice symptomatique constant sur la cognition et les mesures cliniques dans la MA pendant plusieurs années de traitement ; cependant, comme pour tous les inhibiteurs de la cholinestérase, la taille de l’effet de la galantamine est faible.

Par exemple, dans une étude de six mois portant sur 653 patients atteints de MA légère à modérée, 24 ou 32 mg/jour de galantamine ont conduit à un effet de traitement d’environ 3 points par rapport au placebo à la fois sur l’échelle de cognition ADAS et sur les échelles CIBIC-plus et DAD d’impression clinique globale (Wilcock et al., 2000). Une étude distincte, d’une durée de cinq mois, menée auprès de 978 patients atteints d’une maladie d’Alzheimer légère à modérée, a comparé le placebo à la galantamine dont la dose a augmenté lentement jusqu’aux doses finales de 16 et 24 mg/jour. Elle a montré de façon similaire un effet de traitement de 3 à 3,6 points sur l’ADAS-cog, ainsi que des bénéfices sur la fonction clinique globale, les symptômes comportementaux et les activités de la vie quotidienne (Tariot et al., 2000).

Après l’approbation de la galantamine, des essais ont évalué si elle affectait les symptômes comportementaux chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer légère à modérée. Une analyse post-hoc des données de 2 033 patients, regroupées à partir de trois études distinctes, a suggéré un bénéfice du traitement par la galantamine, mesuré par l’inventaire neuropsychiatrique (NPI), en particulier sur les symptômes d’agitation, d’anxiété, de désinhibition et de mouvements aberrants ; une analyse ultérieure de quatre essais a trouvé à peu près le même résultat (Herrmann et al., 2005 ; Kavanagh et al., 2011). D’autres études post-commercialisation ont évalué des aspects supplémentaires du traitement par galantamine dans la maladie d’Alzheimer, par exemple l’effet du médicament sur l’attention et son efficacité dans la MA légère (Vellas et al., 2005 ; Orgogozo et al., 2004).

Plusieurs études ont évalué l’efficacité à long terme de la galantamine. Dans l’ensemble, elles ont rapporté des bénéfices cognitifs et cliniques modestes mais constants d’un traitement continu sur trois à quatre ans (par exemple, Raskind et al., 2004). Des affirmations selon lesquelles le traitement à long terme par la galantamine retarde le placement d’un patient en maison de retraite ont été rapportées lors de conférences (voir le communiqué de presse de l’entreprise) ; des études similaires ont été publiées dans la littérature évaluée par les pairs (Feldman et al., 2009).

Une question distincte consiste à savoir si les patients âgés et les patients atteints d’une maladie avancée répondent aussi bien au traitement par la cholinestérase que les patients âgés de 70 ans et ceux atteints d’une maladie légère à modérée. Une analyse des données sur les patients de 80 ans et plus, regroupées à partir de quatre essais de phase 3 différents, a suggéré un bénéfice thérapeutique pour la galantamine chez les patients de ce groupe d’âge (Marcusson et al., 2003). Une analyse rétrospective des données regroupées à partir de quatre essais d’une durée de trois à six mois a fait état d’un bénéfice thérapeutique pour la maladie d’Alzheimer modérée à sévère, tout comme l’a fait l’étude internationale SERAD subséquente portant spécifiquement sur la MA sévère (Wilkinson et al., 2002 ; Burns et al., 2009).

En 2005, les signaux d’alarme en matière de sécurité ont été temporairement levés lorsque davantage de décès sont survenus dans les groupes galantamine que placebo dans deux essais sur les troubles cognitifs légers, et les informations de prescription du médicament ont été mises à jour en conséquence (voir l’article de janvier 2005 ; la lettre d’information de l’OMS sur les produits pharmaceutiques). Une méta-analyse ultérieure a contredit cette conclusion (par exemple, Feldman et al., 2009). En 2012, une étude distincte d’une durée de deux ans portant sur 2 051 patients atteints de la maladie d’Alzheimer légère à modérée a révélé que la prise de 8 à 24 mg par jour de galantamine était associée non seulement à un déclin moindre de la cognition et des fonctions, mais aussi à une mortalité plus faible que le placebo (voir le communiqué de presse de la société). Cette dernière étude n’a pas été publiée dans la littérature évaluée par les pairs.

Même ainsi, si la galantamine n’est plus considérée comme augmentant la mortalité dans le MCI, elle s’est avérée inefficace dans cette population à la fois dans les deux essais originaux sur le MCI et dans une méta-analyse plus large des patients MCI dans la littérature des essais cliniques sur les inhibiteurs de la cholinestérase (voir Winblad et al, 2008 ; Tricco et al., 2013).

Dans l’ensemble, les traitements par acétylcholinestérase que sont la galantamine, le donépézil et la rivastigmine sont considérés comme ayant une efficacité et une sécurité similaires, mais peu de comparaisons côte à côte ont été réalisées. L’un de ces essais, comparant la galantamine au donépézil pendant un an, a fait état d’un bénéfice cognitif légèrement supérieur et d’un plus grand soulagement des aidants pour la galantamine, avec des résultats similaires sur la tolérance et les activités de la vie quotidienne (Wilcock et al., 2003). Dans la pratique clinique, la galantamine – ou le donépézil ou la rivastigmine – est fréquemment prescrite en association avec la mémantine, un antagoniste du NMDA (Atri 2011).

Les études de phase 4 ont également évalué la galantamine pour des pathologies autres que la MA. Il s’agit notamment de la démence vasculaire, de la dyskinésie tardive, du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité, des céphalées post-traumatiques, du délire postopératoire, de la dépression, du syndrome de Tourette, du trouble bipolaire, de la cognition dans la schizophrénie et de l’accident vasculaire cérébral. Les tentatives de développement pour la fatigue chronique et la fibromyalgie ont été abandonnées. La galantamine fait toujours l’objet d’une évaluation active en tant que stimulant cognitif dans le trouble bipolaire et la schizophrénie, et en tant qu’aide pour mettre fin à la dépendance à la nicotine ou à la cocaïne. Cependant, malgré les tests approfondis de la galantamine, en 2014, son autorisation réglementaire n’a pas été étendue au-delà de son indication initiale de la maladie d’Alzheimer légère à modérée.

Pendant quelques années après l’approbation initiale des traitements par inhibiteurs de la cholinestérase pour la maladie d’Alzheimer, leur taille d’effet modeste a suscité une controverse quant à leur rapport coût-efficacité (voir article d’actualité de juillet 2004 et commentaire détaillé). Des études pharmacoéconomiques menées aux États-Unis, au Canada et dans les pays européens ont généralement conclu que le traitement par inhibiteur de la cholinestérase réduisait le coût des soins. Au Royaume-Uni, ce débat a remis en question la couverture des inhibiteurs de la cholinestérase par son système de soins de santé universel. En 2007, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni a restreint l’utilisation de ces médicaments, mais en 2010, il a réévalué la question et, en 2011, il a publié un guide recommandant l’utilisation de la galantamine dans le traitement de la MA légère à modérée (voir, par exemple, Garfield et al., 2002 ; guide du NICE). Des études pharmacoéconomiques récentes confirment le rapport coût-efficacité de la galantamine (voir par exemple Hyde et al., 2013).

Pour une vue complète des essais sur la galantamine, voir clinicaltrials.gov.

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