Fracture isolée de la première côte chez les athlètes | British Journal of Sports Medicine

DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE

Les fractures de la première côte ont été rapportées comme étant le résultat de : (a) d’un traumatisme externe direct1-9-par exemple, un coup de pied directement sur la côte ; (b) d’un traumatisme indirect1,3,6,7,10-13-par exemple, chute sur un bras tendu, hyperabduction du bras, coup sur l’épaule ; (c) de la fatigue, de fractures de stress2,3,6,13-24 ou d’une contraction musculaire violente3,13,14,21,23,25.-27 Les fractures de la première côte peuvent être isolées ou survenir en association avec d’autres fractures de côtes1,2,4-6,8,9,21 et sont généralement situées dans une zone de faiblesse anatomique (une dépression peu profonde pour l’artère sous-clavière).11,13,17,26,28

Toutes les autres côtes sont différentes de la première côte car elle est profondément placée et protégée de tous les côtés par la ceinture scapulaire et par la musculature régionale. La fracture isolée de la première côte est rarement le résultat d’une violence externe directe. Si c’est la cause, il y a souvent d’autres fractures associées (clavicule, scapula) et une grande inquiétude quant à la possibilité d’une lésion associée des vaisseaux sous-claviers, du plexus brachial ou de la plèvre2,29. La première fracture isolée de la première côte rapportée était due à des coups de pied répétés reçus lors d’une bagarre et a rapidement entraîné la mort par rupture associée des vaisseaux sous-claviers.5

La première côte est courbée de façon aiguë, c’est généralement la côte la plus courte, elle est large et plate.30 Elle s’incline obliquement vers le bas et l’avant jusqu’à son extrémité sternale en circonscrivant un arc de 180°. La surface supérieure de la tige aplatie est traversée obliquement par deux rainures peu profondes, pour la veine et l’artère subclavière, séparées par une légère crête qui se termine au bord interne généralement par une petite projection pointue, le tubercule scalène, pour l’attache du muscle scalène médius. En avant des muscles scalènes, la première côte sert d’attache pour la première digitation du serratus anterior, le muscle subclavius et le ligament costoclaviculaire. Les muscles intercostaux sont attachés au bord externe convexe de la première côte sur la plus grande partie de sa longueur.

Les structures immobilisant ou assurant une traction caudale sont le serratus anterior, les intercostaux, le muscle subclavius, l’artère et la veine subclavière, et le plexus brachial. Il a été suggéré qu’une contraction soudaine et puissante du muscle scalène pouvait fracturer la côte au niveau de son segment le plus fin2,11,13-15,23,25-27,31. Le soulèvement de charges lourdes, dans lequel la traction sur le bras est associée à une contraction soudaine et violente du scalène antérieur, peut entraîner une fracture.2,14,26,27 La traction musculaire peut être la cause dans les cas rapportés de fractures aiguës après une toux, un éternuement, une partie de tennis ou un lancer de baseball.6,14,20,22,23,25 Il existe une distinction entre un événement aigu unique et des contraintes répétitives qui entraînent une fracture de l’os.15,21 Des insultes répétées peuvent entraîner des fractures de stress ou de fatigue.

En cas de fractures des côtes chez l’enfant, en particulier de la première côte, il faut envisager une maltraitance infantile.32 Les mécanismes possibles de la fracture de la première côte sont la force d’impact, la force de compression et les secousses ou la charge axiale aiguë (claquement), qui provoquent une fracture indirecte.

De nombreuses fractures de la première côte sont découvertes fortuitement lors des radiographies pulmonaires de dépistage de routine des militaires. Alderson,14 dans une série de 75 000 roentgenogrammes consécutifs de routine de militaires, a trouvé 73 cas de fracture de la première côte. Etter33 a découvert 31 anomalies de la première côte parmi 40 000 roentgenogrammes thoraciques consécutifs. Bowie et Jacobson34 ont rapporté 17 cas de fracture de la première côte sur 62 782 examens roentgenographiques thoraciques.

La plupart des patients atteints de fracture de la première côte présentent des douleurs. Selon la littérature, comme dans notre cas, la douleur est généralement située sous l’omoplate et l’épaule ou derrière la clavicule.2,14,17,19,20,22,25,27 Ce symptôme peut être cliniquement trompeur faisant craindre une pathologie de l’épaule. La douleur peut également être localisée dans la partie supérieure de la poitrine ou à la base du cou.6,25-28 La douleur peut être aiguë ou augmenter sur plusieurs jours.13,27 Dans certains cas, on a signalé une douleur thoracique pleurétique.13,20 La douleur est notée avec le mouvement de l’épaule, en particulier avec une abduction évidente supérieure à 90°.13,27 Une faiblesse de l’extrémité supérieure27 et occasionnellement une douleur ou des paresthésies irradiant dans le bras ont également été décrites.2,13,25,28

La fracture de la première côte est normalement visualisée sur les radiographies du thorax et les radiographies des côtes thoraciques comme une simple fissure linéaire. La fracture peut ressembler à une non-union ou à une pseudarthrose si elle est présente depuis un certain temps14,19,21,27 ou à la formation d’un cal, comme dans notre cas. Lorsque la formation de cal est visualisée sur les radiographies, et que l’histoire donnée par le patient n’est pas claire, une tomodensitométrie de la zone et une scintigraphie osseuse radionucléide au 99mTc-DMP sont justifiées.

Des complications précoces des fractures de la première côte, telles que la rupture de l’apex du poumon, le pneumothorax, l’emphysème, la pleurésie, l’anévrisme de l’arc aortique, la fistule trachéo-oesophagienne, la lésion du plexus branchial, le syndrome de Horner, la rupture de l’artère sous-clavière et la formation d’abcès au-dessus ou au-dessous de la clavicule, ont été rapportées.1,2,4,6,7,9,11,35 L’angiographie est justifiée chez de nombreux patients lorsque certains critères sont réunis – par exemple, en cas de traumatismes multiples avec un membre sans pouls.1,4,7,9 Les indications spécifiques de l’artériographie de l’artère sous-clavière et de l’arc aortique chez les patients présentant une fracture de la première côte après un traumatisme comprennent un élargissement du médiastin à la radiographie thoracique, un déficit du pouls dans le bras, une fracture de la première côte déplacée postérieurement, une fracture du sillon sous-clavier antérieurement, une lésion du plexus brachial et un hématome en expansion.36 Cependant, dans le cas d’une fracture isolée de la première côte causée par un stress ou une traction musculaire, elle est rarement indiquée.1,7,9 Des complications tardives telles que le syndrome de Horner, le syndrome du défilé thoracique et la non-union ou la pseudarthrose de la côte ont été rapportées, mais elles sont très rares.6,9,15,37,38 Deux explications ont été proposées pour la pseudarthrose survenant sans antécédents de traumatisme.3,19,27,33,34 Premièrement, dans certains défauts congénitaux d’ossification, les marges adjacentes au défaut sont lisses et ne montrent aucune formation de cal ou de potentiel de guérison. Deuxièmement, les fractures acquises peuvent présenter une sclérose osseuse dans la côte adjacente au défaut et une formation de cal inefficace.

Le traitement des fractures isolées de la première côte, sans aucune complication, est une analgésie légère et le repos jusqu’à la disparition des symptômes.2,17,20,25,27,28 Si des complications sont présentes, chacune doit être traitée en conséquence. La non-union des fractures de la première côte a été signalée comme étant asymptomatique, sans autre traitement nécessaire.17,19,27,33 En cas de non-union symptomatique persistante, Curran et Kelly17 suggèrent, si une intervention chirurgicale est nécessaire, d’exciser les extrémités des côtes au niveau du site de la fracture pour décomprimer le faisceau neurovasculaire. Proffer et al39 suggèrent une résection transaxillaire de 90 % ou plus de la première côte.