Flavivirus

DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT

Les flavivirus appartiennent à la famille des arbovirus. Plus de 60 de ces virus sont connus dans le monde. Ces virus partagent certaines caractéristiques communes. La plupart ont un diamètre de 40 à 50 nm et sont des virus à enveloppe, à sens positif, à acide ribonucléique (ARN) simple brin, qui sont transmis par des arthropodes, en particulier les moustiques et les tiques.1 Cliniquement, ces virus peuvent provoquer des fièvres hémorragiques et des encéphalites. Ce chapitre se concentre sur ceux qui provoquent des fièvres hémorragiques : la fièvre jaune, la maladie de la forêt de Kyasanur, la fièvre hémorragique d’Omsk et la dengue. Il existe au moins un potentiel de fabrication de ces virus en tant qu’armes biologiques.

Il faut savoir que dans le cadre naturel, ces infections ont un large spectre de présentation : de léger à sévère. D’un point de vue clinique, ces virus peuvent se présenter de manière similaire avec des résultats qui peuvent inclure une fièvre, souvent biphasique, une bradycardie relative, une hypotension, une diathèse hémorragique, des pétéchies, une épistaxis, une hémoptysie, une hématémèse, un méléna, une hématochézie et une hématurie. Les résultats de laboratoire peuvent inclure une leucopénie, une thrombocytopénie, une hémoconcentration, des tests de fonction hépatique élevés et des temps de saignement ou de prothrombine ou de thromboplastine partielle activée prolongés. La mort des patients infectés est souvent secondaire aux hémorragies, au choc et à la défaillance des organes. Le diagnostic différentiel de ces infections est large et comprend la grippe, l’hépatite virale, la septicémie à Gram négatif, la méningococcémie, le syndrome du choc toxique, les infections à rickettsies, la leptospirose, la fièvre typhoïde, la fièvre Q, le paludisme, d’autres fièvres hémorragiques virales, les maladies vasculaires du collagène, la leucémie aiguë et les troubles plaquettaires.

La fièvre jaune, la fièvre hémorragique d’Omsk et la maladie de la forêt de Kyasanur ont été considérées par le groupe de travail sur la biodéfense civile comme présentant certaines caractéristiques clés qui caractérisent les agents biologiques qui posent des risques particulièrement graves s’ils sont utilisés comme armes biologiques contre des populations civiles : (1) morbidité et mortalité élevées ; (2) potentiel de transmission de personne à personne ; (3) faible dose infectieuse et forte contagion par diffusion d’aérosols, avec une capacité proportionnelle à provoquer de grandes épidémies ; (4) vaccin efficace non disponible ou disponible en quantité limitée ; (5) potentiel de panique dans la population affectée ; (6) disponibilité de l’agent pathogène ou de la toxine ; (7) faisabilité de la production à grande échelle ; (8) stabilité environnementale ; et (9) recherche et développement antérieurs en tant qu’arme biologique.2 La dengue n’est pas considérée dans ce groupe puisque l’infection initiale provoque rarement une fièvre hémorragique et qu’elle n’est pas transmissible par aérosol de petites particules.3 La fièvre jaune a été militarisée par le programme offensif d’armes biologiques des États-Unis jusqu’à son arrêt en 1969, mais elle peut avoir été militarisée par la Corée du Nord.3

La période d’incubation de la fièvre jaune est généralement de 3 à 6 jours, puis des symptômes de fièvre, de malaise, de céphalées, de photophobie, de nausées, de vomissements et d’irritabilité peuvent apparaître. L’examen physique au moment de l’apparition des symptômes révèle un patient fébrile, d’apparence toxique, avec une peau hyperémiée, une conjonctive injectée, une langue enduite et une sensibilité épigastrique ou hépatique. Le signe de Faget, une bradycardie relative accompagnée de fièvre, peut être présent. Après 3 à 5 jours, soit le patient se rétablit, soit il entre dans la phase suivante de la maladie fulminante, dans laquelle il y a des lésions hépatiques étendues avec un ictère (d’où le nom de « fièvre jaune »). L’insuffisance rénale n’est pas rare. Une diathèse hémorragique peut survenir, provoquant épistaxis, suintement des gencives, pétéchies, ecchymoses, hématémèse souvent décrite comme un  » vomi noir « , méléna, hématurie, thrombocytopénie et coagulation intravasculaire disséminée. Une myocardite, une encéphalopathie et un choc peuvent également survenir. Le taux de létalité est de 20 à 50 %. Si l’on survit, on peut s’attendre à un rétablissement complet.

Le diagnostic de la fièvre jaune peut être très difficile dans les cas isolés ; lors des épidémies, les médecins sont vigilants et le diagnostic est plus évident. Sous les tropiques, le diagnostic est souvent clinique. Une biopsie du foie peut être effectuée afin d’identifier les changements pathologiques caractéristiques, tels que les corps de Councilman et la nécrose médiane. Cependant, les résultats de la biopsie ne sont pas absolus et n’excluent pas un éventuel diagnostic. De plus, les biopsies du foie dans la fièvre jaune peuvent être associées à une hémorragie massive. Les pays développés disposent de laboratoires spécialisés qui peuvent aider au diagnostic. Dans ces établissements, le diagnostic peut être établi par des cultures virales, une réaction en chaîne par polymérase (PCR) ou, de préférence, par des tests ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) à la recherche de l’élévation des IgM pendant l’infection aiguë, ou des IgG plus tard.4

Chez les patients atteints de la maladie de la forêt de Kyasanur, après une période d’incubation de 3 à 12 jours, une maladie fébrile grave peut s’ensuivre, qui peut être de nature biphasique. Le patient peut se plaindre de l’apparition aiguë de maux de tête, de photophobie, de myalgie, de symptômes respiratoires supérieurs, de vomissements et de diarrhée. L’examen physique peut révéler un patient fébrile avec une bradycardie relative, une hypotension, un érythème facial, une conjonctivite, des vésicules palatines, une lymphadénopathie, une hépatosplénomégalie et des manifestations d’une diathèse hémorragique, notamment des pétéchies, une épistaxis, une hématémèse, une hémoptysie, un méléna et une hématochézie. Les patients peuvent développer un œdème pulmonaire hémorragique, qui est la cause la plus fréquente de décès. Le taux de mortalité peut approcher 8 %.5 Une insuffisance rénale ou hépatique peut survenir. Entre 20 et 50 % des individus passeront au deuxième stade de la maladie après plusieurs jours d’amélioration apparente. Au cours de cette phase, des symptômes d’encéphalite peuvent apparaître.6

L’hémogramme complet peut montrer une leucopénie, une hémoconcentration et une thrombocytopénie. Une élévation des tests de la fonction hépatique et rénale peut également être observée. Le virus peut être directement isolé du sang pendant les 12 premiers jours de la maladie. Des précautions de laboratoire appropriées doivent être prises lors de la manipulation de ces échantillons. Des études sérologiques sont disponibles pour les IgM et les IgG.

En milieu naturel, la fièvre hémorragique d’Omsk est, heureusement, une infection aiguë autolimitée, seule une petite minorité de patients développant des complications hémorragiques. Le taux de mortalité est de 0,5 % à 3 %. Sur le plan clinique, la période d’incubation est de 3 à 7 jours et le patient présente un tableau similaire à celui observé chez les patients atteints de la maladie de la forêt de Kyasanur ; toutefois, il n’y a généralement pas d’atteinte du système nerveux central. Le diagnostic se fait par la détection de l’ARN viral par PCR ou par sérodiagnostic à l’aide d’ELISA IgM et IgG.

La dengue a une distribution mondiale dans les tropiques. La fréquence des infections virales de la dengue est en augmentation depuis le milieu des années 1950. Historiquement, les virus de la dengue ont provoqué des épidémies sporadiques et peu fréquentes. Cependant, au cours du dernier demi-siècle, les infections par la dengue ont pris des proportions pandémiques et les patients semblent présenter une maladie clinique plus grave. En 1998, 1,5 million de cas de dengue et de fièvre hémorragique de la dengue dans 56 pays ont marqué la première pandémie mondiale. La pandémie de 1998 a été suivie 3 ans plus tard d’une autre épidémie mondiale en 2001. En l’espace de 50 ans, l’incidence de l’infection virale de la dengue a été multipliée par 30 environ, touchant quelque 51 millions de personnes par an dans le monde. Rien qu’à Porto Rico, plus de 250 millions de dollars ont été dépensés au cours des 10 dernières années pour tenter de faire face aux conséquences de cette maladie.7 Le changement spectaculaire dans l’épidémiologie de la maladie a été attribué au déplacement de la population des centres ruraux vers les centres urbains et à l’augmentation des voyages et du commerce internationaux qui ont caractérisé le 20e siècle.

Il existe quatre sérotypes du virus de la dengue : DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4. Tous provoquent la dengue clinique. La dengue se distingue des autres maladies infectieuses tropicales par le fait que la réponse immunologique à l’infection virale est relativement unique. La résolution de l’infection primaire est censée produire une immunité à vie contre le sérotype infectant, mais seulement une brève protection contre les autres sérotypes. Après la période transitoire d’immunité relative, les patients exposés deviennent sensibles aux infections secondaires par d’autres sérotypes de DEN. Ce sont principalement les infections secondaires, en particulier avec le DEN-2, qui sont plus susceptibles d’entraîner une maladie grave et une fièvre hémorragique de la dengue.8 Il a été soutenu de manière convaincante qu’un renforcement des infections secondaires dépendant des anticorps est responsable de l’augmentation de la virémie et du développement de la fièvre hémorragique de la dengue.

Les patients atteints d’infections initiales présentent souvent des symptômes de fièvre de la dengue, tandis que ceux atteints d’infections secondaires avec un sérotype différent peuvent présenter une fièvre hémorragique de la dengue. La période d’incubation de la dengue est de 2 à 15 jours. La présentation classique de la dengue, ou « fièvre des os », est un syndrome associé à de la fièvre, des céphalées frontales, des douleurs rétro-orbitaires, des myalgies sévères et des arthralgies sévères. Le syndrome peut s’accompagner d’une injection conjonctivale, d’une irritation pharyngée, de nausées, de vomissements et d’une fine éruption maculopapuleuse qui s’étend de manière centrifuge. Au début, la fièvre augmente rapidement pendant 2 à 7 jours et peut ensuite tomber, pour réapparaître 24 heures plus tard (d’où le nom de  » fièvre en selle « ). Des élévations du taux de transaminases hépatiques ont été signalées dans plus de 80 % des cas, avec quelques rapports d’insuffisance hépatique fulminante. Une transcytopénie peut être observée 4 à 5 jours après le début de l’infection, bien que cette observation ne soit pas universelle. Bien que la dengue soit généralement une infection autolimitée, elle peut s’accompagner de complications hémorragiques. Les saignements graves, en particulier les pertes gastro-intestinales, peuvent être une complication fatale de la dengue.9-11

La fièvre hémorragique de la dengue se différencie de la dengue sur la base d’une fuite capillaire accrue de plasma avec hémoconcentration associée (augmentation de l’hématocrite supérieure à 20%) et thrombocytopénie. Les épanchements pleuraux et l’ascite sont des complications possibles de la fuite microvasculaire. L’extravasation soudaine de plasma, généralement concomitante à la défervescence, est responsable de la compromission circulatoire associée au syndrome de choc de la dengue. La cascade pathologique exacte à l’origine de la fuite microvasculaire dans la fièvre hémorragique de la dengue n’est pas claire mais semble être liée à des titres viraux élevés provoquant l’activation du complément et la libération de cytokines, qui provoquent à leur tour un dysfonctionnement endothélial et la fuite de plasma qui en résulte.12 Les taux de mortalité peuvent atteindre 50 %. Le diagnostic se fait par sérologie. Le test du garrot peut être utilisé, mais il n’est pas spécifique de la maladie.