Fixation double de l’avulsion de la tubérosité calcanéenne avec rupture concomitante du tendon d’Achille : A Novel Hybrid Technique
Abstract
La fracture de la tubérosité calcanéenne avec une rupture concomitante du tendon d’Achille présente un défi difficile pour le chirurgien traitant. L’objectif ultime du traitement est de restaurer la fonction du complexe gastrocnémien-soleus et du tendon d’Achille. Ce sous-ensemble particulier de fractures se produit souvent chez les diabétiques et les patients âgés souffrant d’ostéoporose, ce qui rend la fixation du fragment déplacé plutôt complexe. Si la rupture du tendon d’Achille n’est découverte que plus tard, une fois la fracture guérie, la prise en charge ultérieure est difficile, le traitement chirurgical étant plus morbide. Bien qu’il s’agisse d’une blessure rare, les conséquences d’une rupture chronique manquée du tendon d’Achille sont graves, avec un dysfonctionnement important. Il est donc important d’avoir un indice élevé de suspicion de blessure concomitante et d’être préparé à une double fixation. Nous présentons une nouvelle technique de fixation chirurgicale hybride, qui peut être utilisée dans ce cas.
1. Introduction
Les avulsions de la tubérosité calcanéenne sont relativement rares, constituant 1-3% de toutes les fractures calcanéennes . L’augmentation de l’âge, le diabète sucré et la réduction de la densité minérale osseuse entraînent un risque accru d’avulsion de la tubérosité. Ces blessures sont le plus souvent causées par une dorsiflexion forcée d’un pied en flexion plantaire maximale. Le tendon d’Achille se rompt généralement par le même mécanisme, bien qu’il n’y ait aucun rapport à ce jour d’avulsion simultanée de la tubérosité et de rupture complète du tendon d’Achille. Nous présentons un cas d’avulsion de tubérosité calcanéenne déplacée avec rupture concomitante du tendon d’Achille nécessitant une réparation au moment de la fixation de la fracture et discutons d’une nouvelle technique hybride de double fixation qui permet d’augmenter la stabilité de la fixation de la fracture et d’atténuer les contraintes exercées par la traction du tendon d’Achille.
2. Présentation du cas
Une femme diabétique de 58 ans s’est présentée aux urgences avec une douleur postérieure au talon et une incapacité à se déplacer suite à un pas mal placé dans un trou la nuit précédente. Elle a signalé une dorsiflexion forcée de la cheville et a nié tout autre symptôme prodromique. Ses antécédents médicaux étaient significatifs : diabète sucré de type 2 bien contrôlé (avec un taux d’hémoglobine A1C de 6,3) et tabagisme.
L’examen physique de son talon postérieur a montré une peau intacte mais atténuée avec une nécrose précoce des tissus mous. De plus, il y avait un vide palpable au-dessus de son talon avec une crépitation. La patiente était incapable de bouger la cheville en raison de la douleur.
Les radiographies de la blessure étaient significatives pour une avulsion de la tubérosité calcanéenne fragmentée déplacée (Figures 1(a) et 1(b)). Compte tenu de la compromission imminente des tissus mous, le patient a été emmené en urgence pour une réduction de la fracture et une fixation interne. La chirurgie a été réalisée environ 3 à 4 heures après sa présentation au service des urgences.
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Une réduction percutanée a été initialement tentée étant donné les comorbidités du patient et le risque accru de complications de la plaie qui en résulte, mais cela s’est finalement avéré inadéquat et a nécessité une conversion à une réduction ouverte par une approche postéro-latérale. Une incision a été pratiquée latéralement à la zone de peau compromise afin de tenter d’atténuer les complications de la plaie.
En peropératoire, on a constaté que le tendon d’Achille était partiellement attaché au plus grand fragment de tubérosité calcanéenne avulsé. La partie restante du tendon, constituant environ 50%, a été avulsée de la tubérosité sans fragment osseux de taille. Le fragment principal de la tubérosité a d’abord été réduit à l’aide d’une grande pince tenaculum à deux points et fixé avec deux vis canulées de 7,3 mm de postérosupérieur à antéro-inférieur. L’attention a ensuite été portée sur le tendon d’Achille rompu. Le moignon proximal a été fixé avec une suture FiberWire #2 (Arthex) par la technique de Krackow. La suture a ensuite été passée par une aiguille droite libre de Keith à travers les vis canulées, sortant de façon plantaire à travers la talonnette où les deux queues ont été attachées sur un bouton rembourré (Figures 2(a) et 2(b)). Cette technique a été décrite précédemment pour la fixation des tendons dans le pied et la cheville. La fixation a été jugée excellente et le patient a été immobilisé dans une attelle de dalle postérieure en équin à 30 degrés pour protéger la réparation.
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Postopératoirement, la patiente a été immobilisée et rendue non portante avec un déambulateur pendant les 6 semaines. Elle a été revue en postcure aux intervalles de 2 semaines, 6 semaines et 3 mois. Le port de poids a été avancé à partiel et finalement à complet à 12 semaines. Le tissu mou nécrotique s’est résorbé avec des soins locaux de la plaie lors de la visite de 6 semaines. La suture a été coupée à 6 semaines et le bouton retiré. L’union radiologique des fragments de la fracture était évidente à 6 semaines. Lors de son dernier suivi à 6 mois, elle avait repris le port de poids complet sans douleur et une amplitude de mouvement complète, et avait restauré une force symétrique de flexion plantaire. Elle avait cliniquement une fonction complète du triceps surae et pouvait se tenir sur la pointe des pieds. Les radiographies finales ont démontré la guérison complète de la tubérosité (figures 3(a) et 3(b)).
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3. Discussion
La gestion optimale des fractures du calcanéum reste un sujet de débat et continue d’évoluer. Beavis et ses collègues décrivent une classification modifiée pour les avulsions de la tubérosité calcanéenne. Dans ce système, une fracture de type I se réfère à une fracture de type « manchon » ou avulsion vraie, le type II est la fracture en « bec », le type III est une avulsion infrabursale du tiers moyen de la tubérosité postérieure, et enfin le type IV est une variation du bec où un petit fragment triangulaire est séparé du bord supérieur de la tubérosité . Il faut noter que certaines fractures en bec peuvent recevoir des fibres du tendon d’Achille . Rijal et al. ont rapporté un cas d’avulsion multifragmentaire de la tubérosité dans lequel l’Achille n’était pas en continuité avec le plus petit des deux fragments mais n’a pas nécessité de réparation. Cependant, dans notre cas, il y avait une rupture complète du tendon d’Achille, la moitié du tendon étant attachée au fragment de fracture et l’autre partie étant avulsée de la tubérosité. Il s’agit d’une variante plutôt inhabituelle qui n’entre clairement dans aucun des types d’avulsion de la tubérosité calcanéenne. Étant donné l’importante force de déformation du triceps surae sur le fragment de tubérosité avulsé et la fine enveloppe de tissus mous du talon postérieur, ces blessures sont universellement opératoires .
Il existe une grande variété de techniques chirurgicales proposées pour les fractures de la tubérosité calcanéenne. La fixation par vis de blocage est l’une des techniques les plus courantes décrites pour la fixation de la tubérosité. Cependant, la fixation par vis à lag n’est appropriée que dans le cadre de grands fragments de tubérosité avec une bonne qualité osseuse, ce qui est rarement le cas. La fixation par vis a en outre été associée à la comminution iatrogène de fragments d’avulsion minces ainsi qu’à la proéminence du matériel, ce qui compromet la peau postérieure.
Les constructions par bandes de tension ont également été suggérées. Squires et al. ont illustré une technique dans laquelle le fragment de tubérosité avulsé est réduit, suivi d’une fixation avec deux broches en K placées de la partie supérieure et postérieure à la partie inférieure et antérieure. Un fil de tension en forme de 8 est ensuite passé autour des extrémités du fil de K sur la paroi latérale du calcanéum. Malgré le fait que la bande de tension neutralise de manière adéquate la force du tendon d’Achille, une construction volumineuse sur la face postérieure ou latérale du calcanéum est nécessaire, ce qui peut entraîner une irritation du tendon péronier et/ou des complications des tissus mous.
Les ancres de suture ont été utilisées pour le traitement des blessures par avulsion avec une implication osseuse minimale. Janis et al. ont proposé que les ancres de tissus mous puissent être une meilleure option pour la fixation du tendon au calcanéum dans la gestion chirurgicale des ruptures du tendon d’Achille, car la fixation par vis seule n’est pas efficace pour résister à la tension de traction massive du triceps surae. Dans cette technique, l’auteur ne précise pas si le fragment osseux est excisé ou incorporé à la réparation. Dans une étude récente, Yoshida et al. ont suggéré que la technique du pont d’ancrage souple avec des vis offre une force de fixation accrue par rapport à l’utilisation de vis ou d’ancres seules. Le pont de suture supplémentaire utilisé dans le présent rapport peut également servir d’environnement plus favorable pour favoriser la guérison osseuse et tendineuse.
À la connaissance des auteurs, il s’agit du premier cas décrivant une construction de fixation hybride pour le cas unique d’avulsion combinée de la tubérosité calcanéenne et de rupture complète du tendon d’Achille. Banerjee et al. décrivent une technique similaire à la nôtre dans laquelle le petit fragment de tubérosité avulsé et le tendon d’Achille sont fixés avec une suture de Krackow modifiée. Les queues sont ensuite passées de façon plantigrade dans des tunnels osseux forés dans le corps du calcanéum et attachées par une petite incision sur la face plantaire du talon. Cette technique a l’avantage de pouvoir être utilisée indépendamment pour des fragments de fracture plus petits. Notre fragment de tubérosité était important et a nécessité une fixation interne supplémentaire. Dans notre cas, nous avons utilisé une technique similaire pour la rupture du tendon d’Achille ; cependant, les sutures ont été passées à travers les vis canulées sortant de manière plantaire à travers la talonnette où les deux queues ont été attachées sur un bouton rembourré. Il s’agit d’une technique décrite avec laquelle aucune complication significative d’infection de la plaie ou de nécrose de pression n’a été associée. De plus, l’ajout d’une vis de fixation offre l’avantage de stabiliser le gros morceau de tubérosité. Bien que notre patiente ait guéri sans incident, il convient d’accorder une attention particulière au bouton postopératoire pour s’assurer qu’aucun signe de nécrose de pression n’est évident, en particulier chez les patients dont la sensation plantaire est diminuée.
Heureusement, étant donné la fixation rapide dans ce cas et l’évitement des tissus mous compromis par une approche postéro-latérale, notre patiente n’a pas subi de séquelles majeures de la nécrose des tissus mous malgré sa présentation tardive et ses comorbidités. Bien qu’une réparation ouverte puisse augmenter le risque de complications postopératoires de la plaie, cette méthode peut être une meilleure alternative à une réparation percutanée. Le mérite de cette méthode est que la rupture du tendon d’Achille pourrait passer inaperçue si la fracture de la tubérosité était fixée par voie percutanée. Si la rupture du tendon d’Achille n’est découverte que plus tard, une fois la fracture guérie, la gestion ultérieure aurait été difficile, le traitement chirurgical étant plus morbide.
Bien qu’il s’agisse d’une blessure rare, les conséquences d’une rupture chronique manquée du tendon d’Achille sont graves et entraînent un dysfonctionnement important. Il est donc important d’avoir un indice élevé de suspicion de lésion concomitante et d’être préparé à une double fixation. L’IRM permettrait certainement d’obtenir des informations supplémentaires sur l’intégrité du tendon par rapport à chaque fragment, mais elle peut s’avérer peu pratique compte tenu du coût, du délai d’intervention et de la rareté de la lésion. Nous ne pouvons pas recommander le traitement à ciel ouvert de toutes les avulsions de tubérosité ; cependant, nous pensons que les approches percutanées risquent de passer à côté de ce type de blessure, surtout dans le cas d’une avulsion multifragmentaire. Nous présentons une nouvelle technique de fixation hybride, qui peut être utilisée dans ce cas. La technique a fourni une excellente stabilité à la fois pour la réparation du tendon et la fixation de la fracture en atténuant les contraintes créées par le tendon d’Achille tirant le segment avulsé.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article. Ils n’ont pas d’intérêts propriétaires dans les matériaux décrits dans le manuscrit.
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