Fistule aortoentérique

Imagerie

Une fois qu’une FAE est suspectée, un bilan diagnostique doit être obtenu rapidement si le patient est stable. Un patient hémodynamiquement instable doit subir une réanimation tout en étant préparé pour une laparotomie exploratrice en urgence. En effet, la laparotomie exploratrice est l’étalon-or, avec une sensibilité et une spécificité de 100 %. Si le patient est stable, d’autres tests diagnostiques doivent être réalisés sans délai. Actuellement, la tomodensitométrie et l’endoscopie sont utilisées comme modalités diagnostiques de première ligne lorsqu’un AEF est dans le différentiel.

La tomodensitométrie (CT) a été approuvée comme l’outil diagnostique préféré pour l’évaluation de l’AEF. La CT est un outil utile pour évaluer les infections péri-greffes, et son utilité pour déterminer la présence d’AEF est également prometteuse. Ses avantages sont son accessibilité généralisée et la rapidité de l’acquisition des images. Le contraste intraveineux doit être utilisé systématiquement lors de l’évaluation d’un AEF ; l’utilité du contraste oral est débattue. Bien que le contraste oral puisse être utile pour distinguer l’épaississement de la paroi intestinale, il peut empêcher la visualisation de l’extravasation du contraste aortique dans le tube digestif. La sensibilité et la spécificité globales du CT pour l’AEF sont respectivement de 94% à 100% et de 50% à 85%.27-29 Parmi les signes les plus spécifiques d’un AEF, on trouve l’extravasation de contraste de l’aorte dans la lumière intestinale et la présence de contraste entérique dans l’espace périaortique (Figure 86-2).29,30 D’autres signes peuvent être présents à la tomodensitométrie, notamment un œdème des tissus mous périaortiques, un liquide périaortique, un épaississement focal de la paroi intestinale, la formation d’un pseudo-anévrisme et une rupture de la paroi aortique ou un enroulement anévrismal.27,29,31,32 Une partie de la difficulté de l’évaluation des AEF est due au chevauchement des résultats de la tomodensitométrie dans les AEF et les infections du greffon périaortique. Des gaz, des fluides et des œdèmes des tissus mous périaortiques peuvent également être observés en cas d’infection du greffon, et sont des résultats normaux immédiatement après l’opération. Le gaz périaortique est anormal s’il est présent 3 à 4 semaines après l’opération et peut signifier une infection du greffon avec ou sans fistulisation dans le tractus gastro-intestinal.29 Une collection de fluide périaortique qui persiste au-delà de 3 mois indique également une possible infection du greffon et justifie des investigations supplémentaires. La clé pour déterminer la pertinence de ces résultats est de corréler les résultats radiologiques avec d’autres signes cliniques tels qu’une hémorragie gastro-intestinale concomitante.

L’endoscopie a également été utilisée comme outil de diagnostic de première ligne pour évaluer les FEA chez le patient hémodynamiquement stable. Un patient présentant une hémorragie gastro-intestinale transitoire peut bénéficier d’un bilan complet incluant des tentatives de visualisation complète du tractus gastro-intestinal. S’il y a une forte suspicion d’un AEF, l’endoscopie doit être réalisée en salle d’opération, en cas d’hémorragie catastrophique. Une attention particulière doit être portée aux troisième et quatrième portions du duodénum, car les AEF sont le plus souvent situées dans ces zones. L’endoscopie peut révéler une partie du greffon faisant saillie dans l’intestin, un saignement actif, des ulcérations, des pétéchies, un caillot sanguin ou une masse pulsatile extrinsèque.17,33 L’absence de résultats endoscopiques n’exclut pas la possibilité d’un AEF, et des investigations supplémentaires peuvent être justifiées. De plus, d’autres sites de saignement peuvent être découverts ; cependant, il faut faire attention à ne pas écarter la possibilité d’un AEF en conjonction avec ces résultats.34

De nombreux autres outils de diagnostic ont été utilisés avec un succès limité et sont souvent utilisés dans le bilan initial des plaintes abdominales ou comme complément au CT ou à l’endoscopie. Les radiographies abdominales simples peuvent montrer un pneumopéritoine provenant de l’intestin perforé, et peuvent être l’un des premiers signes qui alertent le clinicien de la gravité de la situation. Cependant, cette constatation n’est pas fréquente en présence d’un AEF, et il existe de nombreuses autres causes d’air libre.

Les échographies abdominales ne sont pas particulièrement utiles pour diagnostiquer les AEF et l’utilité de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour déterminer la présence d’un AEF n’est actuellement pas claire. L’augmentation de l’intensité du signal sur les images pondérées en T1 et T2 indique une inflammation localisée, et le liquide péri-greffe observé après la période postopératoire initiale peut signaler une infection du greffon.31 Bien que l’air péri-greffe puisse également être détecté, il peut facilement être obscurci par des artefacts de mouvement et peut être difficile à distinguer de la plaque calcifiée. De plus, l’IRM est une technique d’imagerie coûteuse, moins répandue et exigeant une plus grande compétence technique que la tomodensitométrie.

La scintigraphie des globules blancs marqués à l’indium 111 ou la scintigraphie des globules blancs au technétium 99m-hexamétazime sont des compléments utiles à la tomodensitométrie et à l’endoscopie pour détecter les infections de greffe de bas grade. Chez les patients qui ne présentent pas de signes manifestes d’infection du greffon, la scintigraphie des globules blancs radiomarqués donne des résultats prometteurs, avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 94 %.35 La scintigraphie des globules rouges marqués est également utile pour localiser les fistules chez les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale active. Les études du tube digestif supérieur avec du baryum peuvent démontrer la présence d’une FAE avec une extravasation active du contraste ; cependant, le contraste peut être préjudiciable, car il peut masquer d’autres tests diagnostiques plus sensibles.

Bien qu’extrêmement rare, l’aortographie peut montrer une extravasation du contraste aortique dans la lumière intestinale, ce qui est pathognomonique d’une FAE.15 L’aortographie n’est pas souvent utilisée dans le diagnostic des AEF car il est difficile de localiser la fistule, et son utilité réside principalement dans la planification préopératoire avec visualisation de l’anatomie. L’un des avantages de cette modalité est la possibilité d’arrêter temporairement une hémorragie gastro-intestinale importante en plaçant un stent sur la fistule ou en embolisant une petite artère (rare).