Estimation du débit de filtration glomérulaire chez les personnes âgées de plus de 85 ans : Comparaisons entre les équations CKD-EPI, MDRD-IDMS et BIS1 | Nefrología

Introduction

L’insuffisance rénale chronique est un problème de santé dans le monde entier et sa prévalence augmente avec le vieillissement de la population. Selon une étude épidémiologique en Espagne « Epidemiology of chronic renal failure in Spain (EPIRCE)1 a 6,8% de la population adulte est atteinte d’IRC avec un DFG

mL/min/1,73m2 ; si la population sélectionnée est >64 ans la prévalence de l’IRC augmente à 21,4%. L’estimation du DFG (DFGe) à l’aide de formules basées sur les valeurs de concentration de créatinine sérique est la méthode la plus utilisée pour détecter l’IRC dans l’ensemble de la population.

Le dépistage de l’IRC est effectué par l’estimation du DFG, basée sur plusieurs équations qui utilisent les valeurs de concentration de créatinine sérique (Cr),2 et la mesure du rapport albumine/Cr dans l’urine. Cette méthode est recommandée par la Société espagnole de chimie clinique et de pathologie moléculaire, la Société espagnole de néphrologie et la Société espagnole de médecine de soins primaires. Les équations les plus courantes utilisées pour l’estimation du DFG sont les suivantes : MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease qui comprend 4 variables)3 et la CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration qui dépend des valeurs sériques de Cr)4 Il est également recommandé d’utiliser les critères de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI)5 pour détecter l’IRC dans l’ensemble de la population, y compris chez les jeunes et les personnes âgées. Les valeurs de DFG estimé (DFGe)

mL/min/1,73m2 sont considérées comme une IRC, mais il faut tenir compte du fait que le DFG diminue avec l’âge de manière physiologique. De 30 à 70 ans, le DFG diminue de 0,8 ml/min/1,73 m2/an et à partir de 70 ans, le déclin est de 1,05 ml/min/1,73 m2/an.6 Il est donc important de prendre en considération d’autres paramètres tels que l’albuminurie, l’anémie, l’hyperphosphatémie, les anomalies du sédiment urinaire.

Il existe des rapports sur le dépistage de l’IRC dans une population de personnes âgées de 60 à 80 ans7-9 utilisant des équations pour calculer le DFGe sur la base de la Cr sérique. Les informations sur l’utilisation de ces équations chez les individus âgés de moins de 4685 ans sont limitées ; le régime alimentaire, le poids et la surface corporelle10 sont différents chez les personnes âgées et les jeunes. L’étude de Gómez-Pavón et al.9 sur 70 patients âgés de moins de 75 ans conclut que les valeurs de DFGe obtenues par la MDRD-IDMS ne sont pas les mêmes que le DFGe corrigé par la surface corporelle ou estimé par l’équation de Cockcroft-Gault.9 L’équation MDRD-IDMS3 n’est pas valable pour les personnes âgées de moins de 72 ans et elle a été générée en utilisant uniquement des individus atteints d’IRC. La formule CKD-EPI4, développée en 2009, est plus précise et a été générée sur la base d’une population avec un DFG >60mL/min/1,73m2, elle est meilleure que la MDRD-IDMS pour séparer les patients dans les différents stades de l’IRC. En outre, par rapport au MDRD-IDMS, le CKD-EPI présente une meilleure corrélation avec les mesures directes du DFG telles que la clairance de la créatinine et la clairance de l’iothalamate,4 et ceci est également vrai chez les personnes âgées11 ; une limitation du CKD-EPI est que l’évaluation n’a été effectuée que chez 28 patients âgés de plus de 80 ans sur une population totale de 5504 individus. En 2012, l’étude de l’initiative de Berlin a généré deux nouvelles équations (BIS1 et BIS2) basées sur un échantillon de 570 patients âgés de moins de 4685>70 ans. L’équation BIS1 inclut la Cr sérique, l’âge et le sexe et l’équation BIS2 inclut également la cystatine C. Par rapport au BIS1, le BIS2 est corrélé avec la mesure du DFG (clairance plasmatique de l’iohexol), mais chez les personnes âgées de moins de 4685>70 ans, il est recommandé d’utiliser le BIS1 si la mesure de la cystatine C n’est pas disponible, bien que les résultats de la validation externe de cette équation ne soient pas homogènes13,14. En ce qui concerne la mesure du DFG par le calcul de la clairance de la Cr, il faut souligner qu’il existe une sécrétion tubulaire de Cr conduisant à une surestimation du DFG et que cette sécrétion tubulaire de Cr est augmentée lorsque le DFG diminue ; de plus et les personnes âgées avaient plus de difficultés à collecter les urines pendant 24h.

L’objectif de la présente étude est de comparer les résultats obtenus en utilisant les 3 différentes équations pour estimer le DFG : CKD-EPI, BIS1 et MDRD-IDMS, chez les patients >85 ans fréquentant les soins primaires externes ou les cliniques spécialisées. Analysera également si la méthode d’estimation du DFG a un impact dans la classification des patients dans les différents stades de l’IRC.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective transversale incluant les données des patients de janvier 2009 à mai 2015. Il y avait 600 patients >80 ans avec une détermination de la Cr sérique qui ont été vus dans les cliniques externes de l’hôpital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina ou des centres de soins primaires de la région. Les données ont été recueillies à l’aide du système d’information Omega 3000 (Roche Diagnostic®). Les variables suivantes ont été recueillies : âge, sexe, biochimie de la Cr sérique a été mesurée par l’auto-analyseur Cobas 711 (Roche Diagnostic®). La Cr sérique a été quantifiée par la méthode de Jaffé à cinétique compensée qui offre une traçabilité et un étalonnage directs par rapport à la méthode de référence, la spectrométrie de masse à dilution isotopique (ID/MS). Les valeurs de référence de la Cr sérique avec cette méthode sont

mg/dL pour les femmes et mg/dL pour les hommes.

Le DFGe a été calculé en utilisant les équations MDRD-IDMS,3 CKD-EPI4 et BIS1.12

Équations utilisées pour calculer le DFGe (mL/min/1,73m2)

Unités de DFGe : mL/min/1,73m2 ; unités de Cr sérique : mg/dL ; et âge en années.

Les stades de l’IRC ont été établis selon les critères de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).5

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital « Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina (Tolède) ».

Analyse statistique

Les variables ont été enregistrées dans Excel 2007 pour être ensuite analysées avec SPSS v15, Epidat 4.1 et Med-Calc v 11.3. L’âge, la Cr et le DFGe ne suivant pas une distribution normale (p

0,05, test de Shapiro-Wilk), les moyennes ont été comparées par le test non paramétrique de Wilcoxon. Les variables qualitatives sont exprimées en fréquence et pourcentage ; les variables quantitatives sont exprimées en médiane, moyenne et intervalle. Le degré de concordance entre les équations a été évalué par le test de régression non paramétrique de Passing et Bablok15 et la corrélation de Pearson. La prévalence des différents stades de l’IRC pour les 3 méthodes de DFGe a été déterminée ; et la concordance entre les différentes méthodes a été évaluée par l’indice « κ » pondéré la concordance brute.

Des graphiques de Bland-Altman16 ont été obtenus pour estimer la déviation entre les 3 DFGe. La significativité a été acceptée si p0,05.

Résultats

La taille de l’échantillon est de 600, 272 hommes (45,3%), âge médian 87 (intervalle : 85-98). Le tableau 1 montre les médianes de Cr et du DFGe par les 3 équations séparées par sexe et Cr sérique. Le tableau 2 montre les médianes de la Cr et du DFGe par CKD-EPI et MDRD-IDMS et la comparaison avec BIS1. Les valeurs obtenues avec BIS1 sont significativement réduites par rapport à MDRD-IDMS et CKD-EPI.

Les classifications des stades de l’IRC à l’aide du BIS1 par rapport au MDRD-IDMS et au CKD-EPI sont présentées dans le tableau 3.

L’estimation du DFG par l’équation BIS1 modifie la classification de l’IRC chez 248 (41,3%) et 188 (31,3%) par rapport aux équations MDRD-IDMS et CKD-EPI respectivement ; cette différence concerne principalement le stade 3b comme le montre la figure 1. En utilisant l’équation BIS1, 568/600 (94,6%) des individus présentent un DFGe

mL/min/1,73m2 ; ce nombre passe à 494/600 (82,3%) si le DFGe est calculé en utilisant la formule MDRD-IDMS et il passe à 505/600 (84,2%) si le calcul est effectué avec l’équation CKD-EPI. Si, comme le suggèrent d’autres auteurs17, la valeur seuil de l’IRC est fixée à un DFGe de 38mL/min/1,73m2, la prévalence de l’IRC est de 44,4% selon l’équation CKD-EPI, de 54,3 en utilisant le BIS1 et de 38,3% si le calcul est effectué avec la formule MDRD-IDMS.

Fig. 1.

Distribution del estadio de enfermedad renal crónica según la fórmula de cálculo de FGe.

(0.11MB).

L’analyse de la concordance entre MDRD-IDMS et CKD-EPI révèle une valeur de kappa pondérée de 0.958 (IC 95 % : 0,948-0,968), tandis qu’avec l’équation BIS1, la valeur du kappa pondéré est de 0,812 (IC 95 % : 0,789-0,936) et de 0,846 (IC 95 % : 0,824-0,866), par rapport au MDRD-IDMS et au CKD-EPI, respectivement. Le degré de concordance entre le MDRD-IDMS et le CKD-EPI était de 89,2 %, entre le BIS1 et le MDRD-IDMS de 59,1 % et entre le BIS1 et le CKD-EPI de 68,5 %.

Parmi les sujets qui ont changé de stade d’IRC après estimation par le BIS1 par rapport au MDRD-IDMS, 232 (38.6%) ont été changés à un stade supérieur et 2 (03%) ont été changés à 2 stades supérieurs au stade initial ; 14 individus (2,3%) ont été reclassés à un stade inférieur de l’IRC. Les changements les plus nombreux ont été observés au stade 3a, 120 individus (74,5 %) étant passés au stade 3b après l’application du BIS1. Avec l’utilisation de l’équation CKD-EPI, 172 (28,6%) sujets ont été changés en stade supérieur et 16 (2,6%) en stade inférieur. La plupart des changements concernaient le stade 3a, dont 106 (68,3%) ont été changés en stade 3b. Par rapport à MDRD-IDMS, l’équation CKD-EPI a fait passer 66 (11%) sujets à un stade supérieur et aucun à un stade inférieur.

La régression de Passing-Bablok (Fig. 2) incluant les différentes équations de DFG a donné les résultats suivants : MDRD-IDMS=1,025×CKD-EPI (IC 95 % : 1,019-1,030)+1,36 (IC 95 % : 1,152-1,568) avec un coefficient de corrélation r=0,990 (IC 95 % : 0,989-0,992) ; BIS1=0,688×CKD-EPI (IC 95 % : 0,682-0,694)+9,074 (IC 95 % : 8,843-9,318) avec r=0,993 (IC 95 % : 0,992-0.994) et BIS1=0,666×MDRD-IDMS (IC 95% : 0,659-0,673)+8,401 (IC 95% : 8,100-8,659) avec r=0,992 (IC 95% : 0,991-0,994).

Fig. 2.

Rectas de regresión de Passing-Bablock de las ecuaciones de filtrado glomerular. Rectas de regresión de Passing-Bablok entre las distintas ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular. (A) Droite de régression MDRD4-IDMS-CKDEPI. (B) Droite de régression BIS1-CKDEPI. (C) Recta de regresión.

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Les résultats du test de Bland-Altman sont présentés dans le tableau 4 et la figure 3. La comparaison entre MDRD-IDMS et CKD-EPI est montrée dans la Fig. 3a ; à partir de valeurs supérieures à un DFGe de 75-80mL/min/1.73m2 il y a une dispersion accrue mais les différences sont homogènes jusqu’à cette valeur. La figure 3b montre qu’une différence entre les deux estimations du DFG augmente avec la valeur du DFG dans toute la gamme de valeurs, tandis que dans la figure 3c cette augmentation est observée jusqu’à des valeurs de DFGe de 75-80mL/min/1,73m2.

Tableau 4.

Analyse de Bland-Altman pour les 3 équations utilisées pour calculer le DFG.

	Différences moyennes	95% CI		SD
MDRD-IDMS-CKD-EPI	2.7	2.5	3.0	3.4
MDRD-IDMS-BIS1	7.0	6.4	7.6	7.2
CKD-EPI-BIS1	4.2	3.8	4.7	5,6

SD : écart-type des différences moyennes ; IC 95% : intervalle de confiance à 95%.

Fig. 3.

Diagrammes de Bland-Altman BIS1-MDRD4-IDMS. Gráficos Bland-Altman en los que se muestra las diferencias en FGe mediante las fórmulas (A) MDRD4-IDMS y CKDEPI ; (B) MDRD4-IDMS y BIS1 y (C) CKDEPI y BIS1. Todos los datos se expresan en mL/min/1,73m2.

(0.33MB).

Discussion

Le DFG est la meilleure méthode pour évaluer la fonction rénale et il est nécessaire pour une utilisation correcte de la dose de médicament. Dans la pratique clinique, il existe plusieurs formules disponibles pour le calcul du DFG18 afin d’éviter la collecte d’urine sur 24h, une telle procédure n’est pas facile dans cette population. Récemment, Schaeffner et al.12 ont développé 2 nouvelles équations, BIS1 et BIS2, pour obtenir une meilleure estimation du GFR chez les personnes âgées de plus de 70 ans.

Lopes et al.19 montrent que l’équation BIS1 est plus précise que le MDRD-IDMS et le CKD-EPI chez les patients âgés de plus de 80 ans avec un GFR

mL/min/1.73m2. Dans notre étude, nous avons comparé BIS avec MDRD-IDMS et CKD-EPI chez les patients de plus de 85 ans. L’équation BIS1 et le BIS2 ont été obtenus à partir d’une population >70 ans avec une moyenne d’âge de 78,5 ans.

Dans notre étude, nous avons constaté que le DFG calculé par le BIS1 est plus faible qu’avec le MDRD-IDMS et le CKD-EPI. Le tableau 1 montre que les valeurs du DFGe obtenues à l’aide de l’équation BIS1 chez les personnes dont la Cr sérique est inférieure aux valeurs de référence sont similaires indépendamment du sexe et les valeurs sont inférieures à celles obtenues avec les équations MDRD-IDMS et CKD-EPI. En outre, il y a moins de dispersion du DFGe calculé avec BIS1 puisque l’échantillon utilisé pour développer BIS1 est similaire à celui présenté dans cette étude.

Par rapport à MDRD-IDMS, la différence des moyennes est de 7,7mL/min/1,73m2 (18%) et avec CKD-EPI la différence est de 4,23mL/min/1,73m2 (10%). En comparaison avec les résultats rapportés par Schaeffner et al12, les différences sont similaires pour le MDRD-IDMS (19,6%) mais sont moindres pour le CKD-EPI (19,6%). Dans l’étude de Koppe et al,20 avec 224 patients et un âge moyen de 75,3 ans, la différence entre les valeurs obtenues avec BIS1 et celles obtenues avec MDRD-IDMS et CKD-EPI étaient similaires (7 et 5%, respectivement). Ces résultats ne sont pas les mêmes que les nôtres, et l’explication pourrait être que la taille de l’échantillon est différente et que notre population est plus âgée. Compte tenu de ces différences, les estimations avec BIS1 entraînent une plus grande proportion de patients atteints d’IRC sévère, car il y aura plus de patients affectés aux stades 3b et 4. Ce changement dans la classification du stade de l’IRC est soutenu par le fait que chez les personnes ayant un DFGe mL/min/1,73m2, il existe une meilleure corrélation entre l’équation BIS1 et la mesure du DFG20 de référence qu’entre le CKD-EPI et le MDRD-IDMS et le DFG de référence.

Notre étude montre que l’utilisation du BIS1 produit quelques différences dans la population âgée de plus de 85 ans. Avec cet âge, les valeurs du DFGe en utilisant le BIS1 sont réduites par rapport au CKD-EPI si le DFG est inférieur à 29mL/min/1,73m2. Par conséquent, en utilisant le BIS1, la prévalence de l’IRC dans cette population augmente indépendamment du fait que la limite de l’IRC soit fixée à 60 ou 38mL/min/1,73m2.17,21 Avec l’utilisation de la formule BIS1, la prévalence de l’IRC (GFR mL/min/1,73m2) serait augmentée de 11 et 12,6% par rapport aux méthodes CKD-EPI et MDRD-IDMS respectivement. Si l’on considère l’IRC avec un DFG mL/min/1,73m2, l’augmentation respective de la prévalence serait de 8,5% et 15,4%. En utilisant la formule BIS1, le pourcentage de patients avec un DFGe inférieur à 30mL/min/1,73m2 envoyés aux néphrologues par les médecins de soins de santé primaires sera de 26,5%, ce qui n’est pas différent par rapport à la méthode CKD-EPI mais est supérieur à la méthode MDRD-IDMS (22.Cette différence de 4 % est inférieure aux valeurs obtenues (12 %) dans une autre étude réalisée en Espagne22, bien que les patients de cette étude étaient âgés de >70 ans.

La concordance entre les valeurs obtenues avec le CKD-EPI et le MDRD-IDMS est acceptable et les patients sont classés au même stade de l’IRC, ce qui confirme les résultats précédents.23,24 En général, les valeurs obtenues avec le CKD-EPI sont inférieures à celles obtenues avec le MDRD-IDMS et les patients sont reclassés à un stade supérieur de l’IRC, ce qui est similaire à d’autres rapports.25,26 Bien que le pourcentage de patients reclassés ne soit que de 11%, il est supérieur aux 2,6% obtenus dans une autre étude6 qui comprenait 20 000 sujets d’un âge moyen de 73,5 ans. Les valeurs de l’indice κ pondéré de l’équation BIS1 par rapport au MDRD-IDMS et au CKD-EPI ne sont pas très basses (κ>0,8), mais les valeurs obtenues après analyse de la concordance brute sont cliniquement inacceptables puisqu’un grand nombre de patients sont reclassés.

L’analyse de corrélation linéaire de Passing-Bablok montre une constante et proportionnelle par rapport au MDRD-IDMS et au CKD-EPI ; ainsi, les résultats obtenus avec ces deux équations ne sont pas échangeables avec les résultats obtenus avec le BIS1. Les valeurs dérivées du BIS1 sont inférieures à celles obtenues avec le CKD-EPI et le MDRD-IDMS chez les patients dont le DFG est inférieur à 25mL/min/1,73m2. Ceci est également illustré par les graphiques de Bland-Altman qui révèlent que plus le DFG est élevé, plus la différence entre les valeurs du BIS1 et celles du CKD-EPI et du MDRD-IDMS est importante. Ces résultats sont en accord avec d’autres rapports montrant que le MDRD-IDMS et le CKD-EPI surestiment le DFG par rapport aux mesures directes de référence du DFG, principalement si le DFG est supérieur à 60mL/min/1,73m2 et si les patients sont âgés de >70 ans.12,13,20 En outre, la dispersion des valeurs analysées par le test de Bland-Altman est, dans les deux cas, trop importante d’un point de vue clinique. Les différences observées dans les lignes de régression et dans le graphique de Bland-Altman indiquent qu’il est nécessaire de modifier les valeurs de référence si le calcul du DFG est effectué avec BIS1 dans une population âgée sans maladie rénale. Dans ce groupe de patients, on observe également une surestimation modérée du DFG par le MDRD-IDMS par rapport au CKD-EPI. Cette légère différence observée chez les personnes de moins de 4685>85 ans contraste avec d’autres rapports concernant des patients plus jeunes dans lesquels la différence est plus importante27 et n’est plus évidente chez les personnes de plus de 70 ans. Nous pensons que les similitudes entre nos valeurs et celles du MDRD-IDM sont dues au fait que l’équation MDRD-IDMS a été développée dans une population avec un GFR réduit : 40mL/min/1.73m2 en moyenne, ce qui est similaire à la population évaluée dans la présente étude. L’équation CKD-EPI a été développée à partir d’une population avec un DFG plus élevé et même avec un DFG normal. En fait, le graphique de Bland-Altman montre une plus grande dispersion si le DFG est supérieur à 80mL/min/1,73m2.

Les limites de cette étude incluent le fait qu’elle ne représente pas la population générale car les sujets inclus dans l’étude provenaient des soins primaires et des cliniques externes spécialisées d’une seule zone de soins de santé. Chez certains patients, une maladie rénale établie était suspectée. L’estimation du nombre de consultations chez les néphrologues était basée sur le DFGe ; l’albuminurie, l’anémie, l’hématurie, les sédiments anormaux ou les modifications des paramètres du métabolisme minéral n’ont pas été pris en considération pour ce calcul. L’équation développée dans le travail de Schaeffner et al. était basée sur une population avec un pourcentage élevé d’hypertension (76,1%) et de diabète sucré (24%) ; nous ne disposons pas d’informations sur la prévalence du diabète sucré et de l’hypertension ou sur le traitement reçu qui est important chez les personnes âgées. Le taux sérique de cystatine n’étant pas disponible, il n’a pas été possible d’estimer le DFG par la formule BIS2.

En conclusion, chez les personnes âgées de plus de 85 ans, le calcul du DFG à l’aide de différentes équations n’est pas interchangeable d’une méthode à l’autre. L’utilisation régulière de la formule BIS1 chez les personnes de plus de 85 ans donne des valeurs de DFGe inférieures à celles obtenues avec la MDRD-IDMS ou la CKD-EPI, par conséquent la prévalence de l’IRC semblera être augmentée. Les méthodes MDRD-IDMS ou CKD-EPI surestiment le DFGe par rapport au BIS1 en raison de la réduction de la masse corporelle maigre qui se produit lors de la sénescence. Ces valeurs du DFGe peuvent entraîner des changements dans l’ajustement de la dose de certains médicaments afin d’éviter le surdosage qui pourrait se produire si les deux autres équations sont appliquées. On observe qu’avec l’utilisation de BIS1, les patients sont classés à un stade plus sévère de l’IRC, en particulier les patients du stade 2 sont passés à 3a et ceux du stade 3a à 3b. Comme les résultats de BIS1, MDRD-IDMS et CKD-EPI ne sont pas interchangeables, il est nécessaire d’établir de nouvelles valeurs de référence du DFG pour les personnes âgées de plus de 70 ans si le DFGe est calculé avec l’équation BIS1 ; il est également nécessaire d’établir des limites de DFG pour définir l’IRC chez les personnes âgées.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts potentiel en relation avec le contenu du présent article.