Endoscopie du sommeil

Contexte

L’endoscopie du sommeil, également appelée nasoendoscopie du sommeil (SNE) ou endoscopie du sommeil induite par les médicaments (DISE), est un outil puissant pour étudier la dynamique des voies aériennes chez un patient endormi souffrant d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). Grâce aux connaissances acquises par l’endoscopie du sommeil, le chirurgien peut adapter la procédure opératoire à l’état spécifique du patient.

En raison de la difficulté d’établir le site de l’obstruction chez le patient conscient qui porte un diagnostic de SAOS, le diagnostic et le traitement du SAOS sont une question complexe et multidimensionnelle. Croft et Pringle ont proposé pour la première fois l’endoscopie du sommeil en 1991. En utilisant le midazolam comme agent sédatif, ils ont démontré l’utilité de faire passer un endoscope à fibres optiques (voir l’image ci-dessous) dans la cavité nasale d’un patient endormi pour évaluer les structures pharyngées à la recherche de signes d’obstruction. Ils ont été en mesure d’induire le ronflement préexistant chez 95% de leurs patients.

nasopharyngoscope à fibres optiques pour adulte avec un diamètre distal de 4 mm, une articulation à 2 voies et des capacités d’enregistrement vidéo.

En 1993, Croft et Pringle ont développé une échelle de classement qui utilisait l’endoscopie du sommeil pour catégoriser le ronflement et l’obstruction. Le classement était basé sur le fait que l’obstruction était palatine, à plusieurs niveaux ou basée sur la langue. L’endoscopie du sommeil, en combinaison avec l’échelle de gradation, permet au médecin d’observer directement les structures pharyngées chez le patient sous sédatif souffrant de SAOS et de catégoriser l’obstruction.

Un autre système de gradation qui utilise l’endoscopie du sommeil pour évaluer l’obstruction des voies respiratoires utilise 3 évaluations distinctes du pharynx. La première analyse utilise une évaluation dichotomique pour identifier les zones individuelles d’obstruction dans les régions du palais et de l’hypopharynx. La seconde analyse évalue le pourcentage d’obstruction dans chaque zone : moins de 50 %, 50-75 % et plus de 75 %, représentant respectivement une obstruction légère, modérée et sévère.

Selon le niveau et le schéma d’obstruction des voies aériennes chez un patient atteint de SAOS, l’endoscopie du sommeil permet au médecin d’adapter le plan de traitement à chaque patient. Cela peut améliorer les résultats d’une intervention chirurgicale et/ou minimiser la portée de l’intervention. L’endoscopie du sommeil peut également fournir des informations qui suppriment complètement la nécessité d’une intervention chirurgicale.

Par exemple, près de 70 % des patients interrogés dans un cadre ambulatoire par Hewitt et al ont été déterminés comme ayant une cause palatine d’obstruction et se sont vus prescrire une intervention chirurgicale. Cependant, après que les patients aient subi une endoscopie du sommeil, ce chiffre est tombé à 54%, ce qui a réduit le nombre d’interventions effectuées.

Le taux de réussite élevé du traitement personnalisé du SAOS a été attribué à la sélection ciblée offerte par l’endoscopie du sommeil. Le clip multimédia ci-dessous montre les résultats typiques observés lors d’une DISE de routine.

Autres techniques d’évaluation du SAOS

Les oto-rhino-laryngologistes utilisent de nombreuses modalités pour localiser le site de génération des ronflements et les emplacements obstructifs. Ces outils comprennent un examen complet de la tête et du cou, la manœuvre de Müller, la céphalométrie radiographique latérale, la tomodensitométrie (CT) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). La nature statique de ces examens, associée à l’augmentation du tonus musculaire au repos lorsque le patient est éveillé, rend difficile l’identification de la source d’une véritable obstruction. Bien que chacune de ces méthodes offre une efficacité diagnostique raisonnable, aucune n’offre une visualisation directe et dynamique des structures pharyngées pendant le sommeil.

Indications et contre-indications

Tout patient qui présente un SAOS documenté et qui est un candidat potentiel à une chirurgie du SAOS doit être envisagé pour une DISE via le propofol. Cet examen dynamique permettra d’étudier le SAOS en temps réel du patient sous sédation légère, en complément de l’examen complet de la tête et du cou et (en utilisant la manœuvre de Müller) de l’endoscopie éveillée.

Le patient idéal doit avoir :

• Un SAOS documenté

• Des voies aériennes jugées gérables par l’anesthésiste et le chirurgien opératoire

• Des voies aériennes nasales et un nasopharynx perméables, pour permettre le passage sans entrave du fibroscope

Les contre-indications absolues comprennent les patientes enceintes ou ayant des antécédents connus d’allergie au propofol. Les autres contre-indications sont une obstruction nasale importante qui empêche le passage du laryngoscope à fibres optiques flexible (LFO), une voie aérienne « non sûre », des antécédents d’aspiration franche et des allergies aux composants du propofol tels que la lécithine d’œuf ou l’huile de soja.

Résultats

En raison de la nature subjective de l’évaluation du collapsus des voies aériennes pendant la sédation, la question de la fiabilité de l’endoscopie du sommeil est une préoccupation.

En comparant les évaluations par 2 examinateurs indépendants des procédures d’endoscopie du sommeil préenregistrées, Kezirian et al ont démontré une fiabilité inter-juges modérée à substantielle. Ceci était significatif dans l’identification des structures primaires impliquées dans l’obstruction par rapport aux structures individuelles.

Cette même étude a démontré une fiabilité inter-juges plus élevée pour l’évaluation de la région palatine pour l’obstruction en général par rapport à l’évaluation des structures individuelles qui causent l’obstruction dans la région palatine. Les auteurs ont déclaré que la fiabilité inférieure de l’évaluation des structures individuelles est moins importante dans l’obstruction palatine, car le traitement traditionnel par uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) est le même quelle que soit la structure impliquée, qu’il s’agisse du palais mou ou de la paroi pharyngée latérale du vélopharynx.

(Cependant, l’intérêt pour les modifications de l’UPPP s’est développé. Celles-ci comprennent la pharyngoplastie d’expansion, le rabat uvulopalatin, la palatoplastie antérieure et la palatopharyngoplastie en Z. Chacune d’entre elles modifie le palais de différentes manières, créant soit une traction supérieure et latérale, soit une traction antérieure, soit une traction combinée sur le palais et le pharynx. L’application de ces procédures palatines spécifiques basées sur DISE pourrait changer la façon dont le palais est abordé.)

L’étude de Kezirian et al mentionne également que la langue, l’épiglotte et les parois pharyngées latérales sont les 3 structures les plus fréquemment impliquées dans l’obstruction de l’hypopharynx. À cet endroit, il existe une fiabilité inter-juges modérée à importante dans l’évaluation des structures hypopharyngées individuelles à l’origine de l’obstruction. Comme il existe différentes options de traitement pour les différentes structures impliquées, l’endoscopie du sommeil peut aider à déterminer quelle procédure hypopharyngée et oropharyngée sera la plus efficace.

Une étude de Rodriguez-Bruno et al a conclu que l’endoscopie du sommeil a une bonne fiabilité, en particulier dans l’évaluation des structures hypopharyngées. Les investigateurs ont examiné la fiabilité test-retest, en comparant les résultats de 2 examens distincts analysés par 1 personne.

En examinant rétrospectivement plus de 2400 procédures impliquant des patients présentant des symptômes de troubles respiratoires du sommeil, Kotecha et al ont démontré une efficacité supérieure à 98% de l’endoscopie du sommeil pour produire des ronflements chez les patients. Cette conclusion était importante, car pour que l’endoscopie du sommeil soit un outil valide d’évaluation de l’obstruction, elle doit être compétente pour recréer les conditions du sommeil.

Les inquiétudes concernant le potentiel de faux positifs avec la sédation tournent autour de la prémisse que le sommeil induit par la sédation peut provoquer un plus grand degré de relaxation musculaire que le sommeil physiologiquement naturel. Les critiques soutiennent que le ronflement peut être induit chez le patient qui, autrement, ne présenterait pas de symptômes pendant le sommeil normal.

Cependant, lorsque des non-ronfleurs ayant subi des techniques de sédation similaires ont été comparés à des individus ayant des problèmes de ronflement auto-décrits, les non-ronfleurs n’ont pas été induits à ronfler avec la sédation.

Une autre préoccupation concernant l’endoscopie du sommeil est de savoir si le sommeil induit par la sédation modifie ou non le profil de sommeil. Rabelo et al ont montré que les patients induits par le propofol n’entraient pas dans le sommeil à mouvements oculaires rapides (REM) pendant la sédation et que ces patients avaient tendance à rester dans le sommeil à ondes lentes. Lorsque les indices d’apnée-hypopnée (IAH) entre les patients induits au propofol et ceux qui dormaient sans sédation ont été comparés, il y avait peu de différence entre les groupes. Bien que l’architecture fondamentale du sommeil soit modifiée chez un patient souffrant de SAOS, il a été démontré que le propofol ne modifie pas le schéma respiratoire chez les patients souffrant d’apnée ;

Une autre étude a démontré une réduction de la durée du sommeil paradoxal chez les patients subissant un DISE ; cependant, les schémas de sommeil non paradoxal étaient inchangés. Il est important de noter que, bien que l’on pense que la majorité des événements apnéiques se produisent pendant le sommeil paradoxal, la recherche a montré que les IAH mesurés pendant le sommeil paradoxal et non paradoxal chez les patients atteints de SAOS ne diffèrent pas significativement.

Le classement intra-procédural utilisant l’une des méthodes décrites ci-dessus est généralement bien corrélé avec les résultats de l’IAH, et il a été démontré que les IAH mesurés après une thérapie ciblée dirigée par l’endoscopie du sommeil sont significativement plus bas.

Dans une étude comparant 207 ronfleurs primaires sans SAO à 117 sujets atteints de SAO après avoir reçu une sédation, un degré de collapsibilité plus élevé a été observé dans le groupe SAO, avec une corrélation observée entre l’IAH pendant le sommeil naturel et le degré d’obstruction hypopharyngée pendant l’endoscopie du sommeil.

Il est de plus en plus reconnu que l’utilité du DISE surpasse facilement l’information obtenue par l’endoscopie éveillée dans une clinique. Une étude récente a conclu que DISE donnait de meilleurs résultats quant aux sites spécifiques, au degré et aux modèles d’obstruction par rapport à la manœuvre de Muller éveillée.

Complications de l’endoscopie du sommeil

Les complications associées à l’endoscopie du sommeil sont les suivantes :

• Epistaxis du laryngoscope flexible

• Laryngospasme

  .

• Aspiration

• La perte des voies respiratoires

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  Nécessité d’une voie aérienne chirurgicale

Applications de l’endoscopie du sommeil

Voici des exemples de diverses modifications de l’uvulopalatopharyngoplastie et de l’hypopharynx pour certaines constatations dynamiques des voies aériennes observées sur DISE :

• Collapsus latéral des voies aériennes oropharyngées – Palatopharyngoplastie du sphincter d’expansion (source Tucker/Pang)

• Collapsus oropharyngé antérieur à postérieur – Rabat uvulopalatin, palatoplastie antérieure

• Collapsus concentrique oropharyngé – Combinaison des techniques de collapsus latéral et antéro-postérieur, Z-palatopharyngoplastie

• Collapsus de la base de langue hypopharyngée – Excision linguale minimale invasive sous-muqueuse (SMILE), ablation par radiofréquence de la base de la langue

• Collapsus épiglottique – Suspension hyoïdienne (cela aide également au collapsus hypopharyngé latéral)

L’endoscopie du sommeil est un excellent outil pour enseigner aux autres la gestion des voies aériennes, et elle est utile pour les résidents en anesthésiologie et en otolaryngologie qui apprennent l’anatomie et la physiologie des voies aériennes.

Anatomie pertinente

Le pharynx est délimité par la base du crâne en haut, le cartilage cricoïde en bas et les cavités nasales, l’entrée oropharyngée et la base de la langue en avant.

Les limites de l’oropharynx sont le bord inférieur du palais mou en haut et l’os hyoïde en bas. La frontière antérieure est formée par l’entrée oropharyngée et la base de la langue, et la frontière postérieure est formée par les muscles constricteurs pharyngés supérieur et moyen et leur muqueuse sus-jacente.

En bas, le tiers postérieur de la langue, ou la base de la langue, prolonge la frontière antérieure de l’oropharynx. La vallecula, qui est l’espace entre la base de la langue et l’épiglotte, forme la frontière inférieure de l’oropharynx. Elle se situe généralement au niveau de l’os hyoïde.

Les limites de l’hypopharynx sont l’os hyoïde en haut et le sphincter supérieur de l’œsophage (SSE), ou muscle cricopharyngien, en bas.

La limite antérieure de l’hypopharynx est constituée en grande partie de l’entrée du larynx, qui comprend l’épiglotte et les plis aryépiglottiques appariés et les cartilages aryténoïdes. La surface postérieure des cartilages aryténoïdes et la plaque postérieure du cartilage cricoïde complètent la limite antéro-inférieure de l’hypopharynx. Latéralement aux cartilages aryténoïdes, l’hypopharynx est constitué des sinus piriformes pairs, qui sont limités latéralement par le cartilage thyroïdien.

Pour plus d’informations sur l’anatomie concernée, voir Anatomie de la gorge. Voir également Anatomie de la bouche, Anatomie du nez et Anatomie du pharynx.