Déclaration d’Helsinki

La Déclaration a été initialement adoptée en juin 1964 à Helsinki, en Finlande, et a depuis fait l’objet de sept révisions (la plus récente lors de l’Assemblée générale d’octobre 2013) et de deux clarifications, augmentant considérablement en longueur, passant de 11 paragraphes en 1964 à 37 dans la version de 2013. La Déclaration est un document important dans l’histoire de l’éthique de la recherche car c’est le premier effort significatif de la communauté médicale pour réglementer la recherche elle-même, et elle constitue la base de la plupart des documents ultérieurs.

Avant le Code de Nuremberg de 1947, il n’y avait pas de code de conduite généralement accepté régissant les aspects éthiques de la recherche sur l’homme, bien que certains pays, notamment l’Allemagne et la Russie, aient eu des politiques nationales . La Déclaration a développé les dix principes énoncés pour la première fois dans le Code de Nuremberg et les a liés à la Déclaration de Genève (1948), une déclaration des devoirs éthiques des médecins. La Déclaration traite plus spécifiquement de la recherche clinique, reflétant les changements intervenus dans la pratique médicale par rapport au terme « expérimentation humaine » utilisé dans le Code de Nuremberg. Un changement notable par rapport au code de Nuremberg est l’assouplissement des conditions de consentement, qui étaient « absolument essentielles » dans le code de Nuremberg. Désormais, il était demandé aux médecins d’obtenir le consentement « dans la mesure du possible » et la recherche était autorisée sans consentement lorsqu’un consentement par procuration, tel qu’un tuteur légal, était disponible (article II.1).

Première révision (1975)Edit

La révision de 1975 était presque deux fois plus longue que l’original. Elle stipulait clairement que « le souci des intérêts du sujet doit toujours prévaloir sur les intérêts de la science et de la société. » Elle a également introduit le concept de surveillance par un « comité indépendant » (article I.2) qui est devenu un système de comités d’examen institutionnels (IRB) aux États-Unis, et de comités d’éthique de la recherche ou de comités d’examen éthique dans d’autres pays. Aux États-Unis, les réglementations régissant les IRB sont entrées en vigueur en 1981 et sont désormais regroupées dans la Common Rule. Le consentement éclairé a été développé, rendu plus normatif et partiellement déplacé de la « recherche médicale associée à des soins professionnels » vers la première section (principes de base), la charge de la preuve de l’absence de consentement incombant à l’investigateur qui doit le justifier devant le comité. Le terme « tuteur légal » a été remplacé par « parent responsable ». Le devoir envers l’individu prime sur celui envers la société (article I.5), et des notions d’éthique de la publication sont introduites (article I.8). Toute manœuvre expérimentale doit être comparée aux meilleurs soins disponibles en tant que comparateur (article II.2), et l’accès à ces soins est garanti (article I.3). Le document était également rendu neutre du point de vue du genre.

Deuxième à quatrième révisions (1975-2000)Edit

Les révisions ultérieures entre 1975 et 2000 étaient relativement mineures, de sorte que la version de 1975 était effectivement celle qui régissait la recherche pendant un quart de siècle de relative stabilité.

Deuxième et troisième révisions (1983, 1989)Edit

La deuxième révision (1983) incluait la recherche du consentement des mineurs lorsque cela était possible. La troisième révision (1989) traitait plus avant de la fonction et de la structure du comité indépendant. Cependant, à partir de 1993, la déclaration n’était plus seule à servir de guide universel puisque le CIOMS et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) avaient également élaboré leurs directives éthiques internationales pour la recherche biomédicale impliquant des sujets humains.

Quatrième révision (1996)Edit

ContexteEdit

L’étude 076 du groupe d’essais cliniques sur le sida (ACTG) de 100 Zidovudine dans la transmission mère-enfant du VIH avait été publiée en 1994. Il s’agissait d’un essai contrôlé par placebo qui a montré une réduction de près de 70% du risque de transmission, et la Zidovudine est devenue une norme de soins de facto. Le lancement ultérieur d’autres essais contrôlés par placebo menés dans des pays en développement et financés par les Centers for Disease Control ou les National Institutes of Health des États-Unis a suscité de vives inquiétudes lorsqu’on a appris que les patients participant aux essais menés aux États-Unis avaient un accès pratiquement illimité au médicament, alors que ceux des pays en développement n’y avaient pas accès. Ces essais semblaient être en contradiction directe avec les lignes directrices récemment publiées par le CIOMS pour la recherche internationale, qui stipulaient que « les normes éthiques appliquées ne doivent pas être moins exigeantes qu’elles ne le seraient dans le cas d’une recherche menée dans le pays », en référence au pays promoteur ou initiateur.En fait, un schisme entre l’universalisme éthique et le pluralisme éthique était déjà apparent avant la révision de 1993 des directives du CIOMS.

Quatrième révisionEdit

A posteriori, il s’agit de l’une des révisions les plus significatives car elle a ajouté à l’article II.3 la phrase « Ceci n’exclut pas l’utilisation de placebo inerte dans les études où il n’existe pas de méthode diagnostique ou thérapeutique éprouvée ». (« Dans toute étude médicale, chaque patient – y compris ceux d’un groupe témoin, le cas échéant – doit être assuré de bénéficier de la meilleure méthode diagnostique et thérapeutique éprouvée »). Les critiques ont affirmé que les essais de la zidovudine dans les pays en développement ne respectaient pas cet article, car la zidovudine était désormais le meilleur traitement éprouvé et le groupe placebo aurait dû en bénéficier. Cela a conduit la Food and Drug Administration (FDA) américaine à ignorer cette révision et toutes les révisions ultérieures.

Cinquième révision (2000)Edit

ContexteEdit

Après la quatrième révision en 1996, la pression a commencé à s’exercer presque immédiatement pour une approche plus fondamentale de la révision de la déclaration. La révision ultérieure, en 2000, allait exiger la surveillance de la recherche scientifique sur des sujets humains afin de garantir le respect des normes éthiques. En 1997, Lurie et Wolfe ont publié leur article fondamental sur les essais sur le VIH, sensibilisant ainsi à un certain nombre de questions centrales. Ils ont notamment affirmé que la poursuite des essais dans les pays en développement était contraire à l’éthique et ont mis en évidence une divergence fondamentale dans les décisions de modifier la conception de l’étude en Thaïlande mais pas en Afrique. La question de l’utilisation d’un placebo a soulevé à son tour des questions sur la norme de soins dans les pays en développement et sur la question de savoir si, comme l’a écrit Marcia Angell, « les sujets humains dans n’importe quelle partie du monde devraient être protégés par un ensemble irréductible de normes éthiques » (1988). L’American Medical Association a présenté une proposition de révision en novembre de la même année, et une proposition de révision (17.C/Rev1/99) a été diffusée l’année suivante, provoquant un débat considérable et donnant lieu à un certain nombre de symposiums et de conférences.Les recommandations comprenaient la limitation du document aux principes directeurs de base. De nombreux éditoriaux et commentaires ont été publiés, reflétant une variété de points de vue, notamment la crainte que la Déclaration ne soit affaiblie par une évolution vers des normes fondées sur l’efficacité et l’utilité (Rothman, Michaels et Baum 2000), et un numéro entier du Bulletin of Medical Ethics a été consacré au débat. D’autres y voyaient un exemple de l' »impérialisme éthique » d’Angell, une imposition des besoins américains au monde en développement, et s’opposaient à tout sauf aux changements les plus mineurs, ou même à un document cloisonné avec des principes fermes et des commentaires, comme celui utilisé par le CIOMS. L’idée de l’impérialisme éthique a été mise en évidence avec le dépistage du VIH, qui a fait l’objet d’un débat intense de 1996 à 2000 en raison de son caractère central pour la question des régimes visant à prévenir sa transmission verticale. Brennan résume la situation en déclarant que « les principes illustrés par l’actuelle déclaration d’Helsinki représentent un compromis délicat que nous ne devrions modifier qu’après mûre réflexion ». Néanmoins, ce qui n’était au départ qu’une controverse sur une série spécifique d’essais et leur conception en Afrique sub-saharienne, avait désormais des implications potentielles pour l’ensemble de la recherche. Ces implications sont d’autant plus apparues au grand jour que la déclaration d’Helsinki avait déclaré :  » Dans le traitement du malade, le médecin doit être libre d’utiliser une nouvelle mesure diagnostique et thérapeutique, si, à son avis, elle offre l’espoir de sauver la vie, de rétablir la santé ou de soulager la souffrance. »

Cinquième révisionEdit

Malgré le fait que la plupart des réunions sur les révisions proposées n’ont pas réussi à atteindre un consensus, et que beaucoup ont soutenu que la déclaration devrait rester inchangée ou seulement modifiée de façon minimale, après une consultation approfondie, le groupe de travail a finalement abouti à un texte qui a été approuvé par le Conseil de l’AMM et adopté par l’Assemblée générale le 7 octobre 2000, et qui s’est avéré être la révision la plus profonde et la plus controversée à ce jour. La justification de cette révision était en partie de prendre en compte l’élargissement du champ de la recherche biomédicale depuis 1975. Elle a impliqué une restructuration du document, y compris une renumérotation et une réorganisation de tous les articles, dont les changements sont décrits dans ce tableau. L’introduction établit les droits des sujets et décrit la tension inhérente entre la nécessité de la recherche pour améliorer le bien commun et les droits de l’individu. Les principes de base constituent un guide permettant de juger dans quelle mesure la recherche proposée répond aux normes éthiques attendues. La distinction entre recherche thérapeutique et non thérapeutique introduite dans le document original, critiquée par Levine, a été supprimée pour mettre l’accent sur l’application plus générale des principes éthiques, mais l’application des principes aux volontaires sains est précisée dans les articles 18 à 9, et l’article 8 (« ceux qui ne bénéficieront pas personnellement de la recherche ») les désigne comme particulièrement vulnérables. Le champ d’application de l’examen éthique a été élargi pour inclure les tissus et les données humaines (article 1), la nécessité de remettre en question les soins acceptés a été ajoutée (article 6), ainsi que l’établissement de la primauté des exigences éthiques sur les lois et les règlements (article 9).

Parmi les nombreux changements, l’accent a été mis sur la nécessité de bénéficier aux communautés dans lesquelles la recherche est entreprise, et d’attirer l’attention sur les problèmes éthiques de l’expérimentation sur ceux qui ne bénéficieraient pas de la recherche, comme les pays en développement dans lesquels les médicaments innovants ne seraient pas disponibles. L’article 19 introduit tout d’abord le concept de justice sociale et étend le champ d’application des individus à la communauté dans son ensemble en stipulant que « la recherche n’est justifiée que s’il existe une probabilité raisonnable que les populations au sein desquelles elle est menée bénéficient de ses résultats ». Ce nouveau rôle de la Déclaration a été à la fois dénoncé et salué, Macklin R. Future challenges for the Declaration of Helsinki : Maintaining credibility in the face of ethical controversies. Address to Scientific Session, World Medical Association General Assembly, September 2003, Helsinkiet même envisagé pour une note de bas de page de clarification. L’article 27 a élargi le concept d’éthique de la publication, en ajoutant la nécessité de divulguer les conflits d’intérêts (repris dans les articles 13 et 22), et d’inclure le biais de publication parmi les comportements éthiquement problématiques.

Principes additionnelsModification

Les révisions les plus controversées(articles 29, 30) ont été placées dans cette nouvelle catégorie. Il s’agissait, comme on pouvait s’y attendre, de celles qui, comme la quatrième révision, étaient liées au débat en cours dans la recherche internationale sur la santé. Les discussions indiquent que l’on a ressenti le besoin d’envoyer un signal fort selon lequel l’exploitation des populations pauvres comme moyen de parvenir à une fin, par une recherche dont elles ne bénéficieraient pas, était inacceptable. En ce sens, la Déclaration a approuvé l’universalisme éthique.

L’article 29 réaffirme l’utilisation du placebo lorsqu’il n’existe « aucune intervention prouvée ». De manière surprenante, bien que la formulation soit pratiquement inchangée, cela a suscité beaucoup plus de protestations lors de cette révision. L’implication étant que les placebos ne sont pas autorisés lorsque des interventions prouvées sont disponibles. La question des placebos était déjà un débat actif avant la quatrième révision, mais elle s’était intensifiée, alors que dans le même temps, la question des placebos continuait à susciter la controverse dans le cadre international. Cette révision implique qu’en choisissant un plan d’étude, les normes de soins du monde développé doivent s’appliquer à toute recherche menée sur des sujets humains, y compris ceux des pays en développement. La formulation des quatrième et cinquième révisions reflète la position adoptée par Rothman et Michel et Freedman et al, connue sous le nom d' »orthodoxie du contrôle actif ». Le point de vue opposé, tel qu’exprimé par Levine et par Temple et Ellenberg, est appelé « orthodoxie du placebo » et insiste sur le fait que les contrôles par placebo sont plus efficaces sur le plan scientifique et sont justifiables lorsque le risque de préjudice est faible. Selon ce point de vue, lorsqu’il n’existe pas de normes de soins, comme par exemple dans les pays en développement, les essais contrôlés par placebo sont appropriés. L’argument utilitaire soutient que le désavantage de quelques-uns (comme le refus d’interventions potentiellement bénéfiques) est justifiable pour l’avantage de nombreux patients futurs. Ces arguments sont intimement liés au concept de justice distributive, à savoir la répartition équitable des charges de la recherche. Comme pour une grande partie de la Déclaration, les mots sont sujets à interprétation. L’article 30 a introduit un autre nouveau concept, à savoir qu’après la conclusion de l’étude, les patients « devraient être assurés d’avoir accès à l’intervention la mieux éprouvée » découlant de l’étude, une question de justice. Les arguments sur ce point ont porté sur la question de savoir si les sujets tirent un bénéfice de l’essai et ne sont pas plus mal lotis à la fin que le statu quo avant l’essai, ou de ne pas participer, par rapport au préjudice de se voir refuser l’accès à ce à quoi ils ont contribué. Il existe également des questions opérationnelles qui ne sont pas claires.

AftermathEdit

Vu l’absence de consensus sur de nombreuses questions avant la cinquième révision, il n’est pas surprenant que les débats se soient poursuivis sans relâche. Le débat sur ces questions et les questions connexes a également révélé des différences de perspectives entre les pays développés et les pays en développement. Zion et ses collègues (Zion 2000) ont tenté de cadrer le débat plus soigneusement, en explorant les questions sociales et éthiques plus larges et les réalités vécues de la vie des sujets potentiels, ainsi qu’en reconnaissant les limites de l’universalité absolue dans un monde diversifié, en particulier celles qui sont encadrées dans un contexte qui pourrait être considéré comme élitiste et structuré par le sexe et l’identité géographique. Comme le souligne Macklin, les deux camps peuvent avoir raison, puisque la justice « n’est pas un concept univoque ».

Les clarifications des articles 29, 30 (2002-2004)

Enfin, des notes de clarification (notes de bas de page) aux articles 29 et 30 ont été ajoutées en 2002 et 2004 respectivement, principalement sous la pression des États-Unis (CMAJ 2003, Blackmer 2005). La clarification de l’article 29 en 2002 répondait à de nombreuses préoccupations concernant la position apparente de l’AMM sur les placebos. Comme l’AMM l’indique dans sa note, il semblait y avoir « diverses interprétations et peut-être une certaine confusion ». Elle décrit ensuite les circonstances dans lesquelles un placebo peut être « éthiquement acceptable », à savoir « des raisons méthodologiques impérieuses » ou « des conditions mineures » dans lesquelles le « risque de dommage grave ou irréversible » est considéré comme faible. La position de l’AMM s’est ainsi déplacée vers ce qui a été considéré comme un « terrain d’entente ». Compte tenu de l’absence précédente de consensus, cela n’a fait que déplacer le terrain du débat, qui s’étend maintenant à l’utilisation du connecteur « ou ». Pour cette raison, la note de bas de page indique que la formulation doit être interprétée à la lumière de tous les autres principes de la Déclaration.

L’article 30 a été débattu plus avant lors de la réunion de 2003, avec une autre proposition de clarification, mais n’a pas donné lieu à une convergence de pensée, et les décisions ont donc été reportées d’une année supplémentaire, mais un engagement a de nouveau été pris pour protéger les personnes vulnérables. Un nouveau groupe de travail a examiné l’article 30 et a recommandé de ne pas le modifier en janvier 2004. Plus tard dans l’année, l’American Medical Association a proposé une nouvelle note de clarification qui a été intégrée. Dans cette clarification, la question des soins post-essai devenait maintenant quelque chose à considérer, et non une assurance absolue.

Malgré ces changements, comme Macklin l’avait prédit, le consensus n’était pas plus proche et la Déclaration était considérée par certains comme étant hors de contact avec la pensée contemporaine, et même la question de l’avenir de la Déclaration est devenue un sujet de conjecture.

Sixième révision (2008)Edit

Le sixième cycle de révision a commencé en mai 2007. Il a consisté en un appel à soumissions, achevé en août 2007. Le cahier des charges ne prévoyait qu’une révision limitée par rapport à 2000. En novembre 2007, un projet de révision a été publié pour consultation jusqu’en février 2008, et a donné lieu à un atelier à Helsinki en mars. Ces commentaires ont ensuite été intégrés dans un deuxième projet en mai. D’autres ateliers ont été organisés au Caire et à São Paulo et les commentaires ont été rassemblés en août 2008. Un texte final a ensuite été élaboré par le Groupe de travail pour être examiné par le Comité d’éthique et enfin par l’Assemblée générale, qui l’a approuvé le 18 octobre. Le débat public a été relativement léger par rapport aux cycles précédents, et en général favorable. Des contributions ont été reçues d’un grand nombre de sources, dont certaines ont été publiées, telles que Feminist Approaches to Bioethics. D’autres incluent le CIOMS et le gouvernement américain.

Septième révision (2013)Edit

L’itération la plus récente d’Helsinki (2013) reflétait la controverse concernant la norme de soins qui a surgi des essais de transmission verticale. La déclaration révisée de 2013 souligne également la nécessité de diffuser les résultats de la recherche, y compris les études négatives et non concluantes, et inclut également une exigence de traitement et de compensation des blessures liées à la recherche. En outre, la version actualisée est jugée plus pertinente pour les contextes de ressources limitées, notamment en ce qui concerne la nécessité de garantir l’accès à une intervention si son efficacité est prouvée.