Considérations chirurgicales pour l’hallux varus

Comme nous le savons tous, dans l’hallux varus, le premier métatarsien adopte une position déviée médialement et se rapproche de la ligne médiane du corps. Déformation purement dans le plan transversal, l’hallux varus est la complication la plus fréquente de la chirurgie de l’hallux valgus.1 L’incidence rapportée varie de 2 à 17 %2.L’hallux varus congénital est généralement dû à des troubles du tissu conjonctif (c’est-à-dire le syndrome de Marfan et le syndrome d’Ehlers-Danlos) ou est associé au syndrome de Down et à des troubles neuromusculaires (c’est-à-dire l’infirmité motrice cérébrale).2 L’hallux varus acquis survient le plus souvent à la suite de la correction chirurgicale d’une déformation de l’oignon, mais il peut résulter d’un traumatisme dans lequel les structures latérales sont perturbées.1-3 Il convient de noter que la gravité de l’affection dépend de la souplesse inhérente à la déformation, du temps écoulé depuis l’intervention chirurgicale initiale, du degré de déséquilibre musculotendineux, de l’importance du désalignement structurel et de tout autre trouble sous-jacent.2 En examinant de plus près l’hallux varus d’origine chirurgicale, on constate qu’une poignée de facteurs peuvent entraîner cette déformation. Ces facteurs comprennent :1,2- une surplication du tissu capsulaire de l’articulation médiale;- un déplacement médial du sésamoïde tibial;- une traction excessive du muscle abducteur hallucis contre une structure adductrice hallucis/ligamentaire affaiblie ou absente ;- une surcorrection due à une ostéotomie ou à un pansement post-opératoire;- une résection excessive de la proéminence médiale (c’est-à-dire un piquetage de la tête métatarsienne) ; et/ou- l’ablation du sésamoïde fibulaire (procédure de McBride) était à l’origine le coupable le plus fréquent.1,2Ces facteurs étiologiques ne sont pas toujours évidents en peropératoire. Il faut prendre des mesures pendant la procédure de correction de l’oignon pour réduire les chances d’hallux varus, mais malheureusement, il n’y a pas de mesure spécifique pour savoir si vous avez réussi à éviter une déformation d’hallux varus.

Ce que vous devez savoir sur le traitement

Le type de traitement dépend de la gravité de la déformation et du fait qu’il s’agisse d’une déformation fixe ou flexible.4 Étant donné que l’on ne peut pas réduire une déformation fixe par une manipulation passive, les chirurgiens peuvent mieux corriger la déformation par des mesures des tissus mous et osseux. Une déformation flexible est susceptible d’être réduite passivement et les chirurgiens la corrigent souvent uniquement par des interventions sur les tissus mous. Une forme légère d’hallux varus avec 7 à 10 degrés de déviation est habituellement souple et indolore, et ne nécessite généralement pas de mesures correctives.3 Les formes plus sévères peuvent nécessiter des interventions allant de la libération des tissus mous à une ostéotomie inverse. Libération des tissus mous. Si les chirurgiens ont accidentellement trop serré les structures capsulaires médianes, il peut suffire de relâcher ces tissus et d’obtenir une approximation plus souple.Transferts de tendons. Il existe plusieurs façons de réaliser cette opération avec plusieurs structures tendineuses possibles. Le but du transfert de tendon est de relocaliser le tendon dans une zone qui produira l’effet inverse et réduira l’hallux varus. Il existe plusieurs types de transferts tendineux : – Transfert du tendon de l’abducteur de l’hallucis. La déformation idéale pour l’utilisation de ce type de transfert est une déformation métatarsienne faible ou nulle et une déviation médiale de l’hallux inférieure à 30 degrés.4 On transfère le tendon sur la face latérale de la base de la phalange proximale pour tirer l’orteil en position neutre ou en légère abduction.- Transfert de l’extenseur du hallucis longus. L’idée de ce transfert est de diriger l’extensor hallucis longus, une force de déformation majeure, vers le côté latéral de l’orteil.1,5 Une procédure complémentaire nécessaire dans ce transfert est de fusionner l’articulation interphalangienne de l’hallux pour éviter une déformation de type orteil en marteau. On peut prendre soit le tendon entier, soit la moitié. Cette procédure est efficace chez 80 % des patients.1,5 – Transfert de l’extensor hallucis brevis. La différence entre ce transfert et celui de l’extenseur hallucis longus est que ce dernier agit davantage comme une retenue statique des forces de déformation alors que l’extenseur hallucis longus est davantage une retenue dynamique.6 Dans une étude de Myerson, l’utilisation de l’extenseur hallucis court a également réduit la raideur au niveau de l’articulation métatarsophalangienne qui se produit généralement avec le transfert de l’extenseur hallucis courtus.6 Procédures osseuses. L’idée derrière tout type de travail osseux est d’effectuer vos coupes dans le sens opposé à celui de l’opération initiale. Il existe plusieurs façons de procéder. Le point principal est que les ostéotomies sont nécessaires pour une déformation rigide en varus.

En conclusion

Il n’y a aucun moyen d’éviter complètement l’hallux varus. Bien que nous puissions effectuer une chirurgie corrective de l’oignon et les étapes / conseils pour réduire le risque d’une déformation en varus, nous devons avertir les patients que, comme dans la vie, rien n’est absolu. Le diagnostic précoce d’un hallux varus est primordial pour minimiser le type de correction nécessaire. Références1. Thordarson D. Foot and Ankle, deuxième édition. Lippincott, Williams et Wilkins, Philadelphie, 2012. 2. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ (eds.) McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, première édition. Lippincott, Williams et Wilkins, Philadelphie, 2001. 3. Coughlin MJ, Mann RA, Satlzman CL (eds.) Surgery of the Foot and Ankle, volume 1, huitième édition. Mosby, Philadelphie, 2007. 4. Allen PG, Schon L. Hallux varus : correction with the abductor hallucis tendon transfer and suture button construct insertion. Techniques Foot Ankle Surg. 2009 ; 8(4):194-99. 5. Johnson KA, Spiegl PV. Extensor hallucis longus transfer for hallux varus deformity. J Bone Joint Surg. 1984 ; 66A(5):681-6. 6. Myerson MS, Komenda GA. Results of hallux varus correction using an extensor hallucis brevis tenodesis. Foot Ankle Int. 1996 ; 17(1):21-27.