Complications potentielles à long terme de la greffe endovasculaire d’endoprothèse pour une blessure aortique thoracique contondante

Abstract

La blessure aortique thoracique contondante (BTAI) est une conséquence rare, mais mortelle, des événements de décélération rapide. La plupart des victimes de BTAI meurent sur les lieux de l’accident. Parmi celles qui arrivent en vie à l’hôpital, une intervention aortique rapide améliore considérablement la survie. La réparation aortique thoracique endovasculaire (TEVAR) a été acceptée comme la norme de soins pour le BTAI dans de nombreux centres, principalement en raison des preuves convaincantes d’une mortalité et d’une morbidité plus faibles par rapport à la chirurgie ouverte. Cependant, on a accordé moins d’attention aux complications potentielles à long terme du TEVAR pour l’ITAB. Cet article se concentre sur ces complications, qui comprennent l’expansion aortique progressive avec le vieillissement, les caractéristiques inadéquates de l’endoprothèse, les préoccupations relatives à la durabilité du dispositif, les préoccupations relatives à l’exposition aux rayonnements à long terme des tomodensitométries de suivi et le potentiel de (Victimes de la technologie d’imagerie moderne) VOMIT.

1. Contexte

La blessure aortique thoracique contondante (BTAI) est une cause majeure de mortalité chez les patients traumatisés, représentant 8000 décès par an en Amérique du Nord . Les accidents automobiles sont responsables de la plupart de ces blessures, bien que des BTAI dues à des collisions entre automobilistes et piétons, des accidents d’avion, des chutes et des blessures par écrasement aient été signalées. La décélération rapide provoque des forces de cisaillement au niveau de l’isthme aortique, une compression diaphragmatique aiguë, une torsion aortique et une compression aortique entre la colonne vertébrale et le sternum. Le BTAI induit par la décélération entraîne généralement une déchirure aortique transversale près du ligamentum arteriosum, dont la gravité varie d’une déchirure intimale circonférentielle partielle qui peut guérir spontanément sans intervention à une transection aortique complète entraînant une exsanguination rapide et la mort. Environ 80 à 90 % des victimes de BTAI meurent avant d’arriver à l’hôpital. Parmi les patients qui arrivent à l’hôpital en vie, la mortalité est de 65% à moins qu’une réparation aortique par chirurgie ouverte ou une réparation aortique endovasculaire thoracique (TEVAR) ne soit effectuée .

Jusqu’à récemment, la réparation chirurgicale de l’aorte était la norme de soins pour la gestion du BTAI. La plupart des cas impliquent l’interposition chirurgicale d’un greffon synthétique avec un pontage actif pour obtenir une perfusion aortique distale, bien qu’une réparation simple puisse être entreprise pour des blessures aortiques minimes. Cependant, la réparation chirurgicale de l’aorte est associée à une mortalité et une morbidité significatives. Depuis le premier rapport de TEVAR pour le traitement de l’ITAB en 1997, cette procédure est devenue la norme de soins dans de nombreux sites en raison de l’absence de thoracotomie gauche, de clampage aortique, de ventilation à un seul poumon et d’anticoagulation systémique, et en raison des résultats supérieurs à court terme par rapport à la chirurgie ouverte. Actuellement, aucun endograft n’a été approuvé pour le traitement du BTAI et, par conséquent, l’expérience avec ces dispositifs est limitée à des essais cliniques dans des centres d’excellence ou à une utilisation hors indication.

2. Traitements du traumatisme aortique thoracique contondant

Le bénéfice clinique de la réparation aortique après un BTAI, quelle que soit la méthode utilisée, est évident. Avec une prise en charge non chirurgicale du BTAI, la mortalité est d’environ 1% par heure au cours des 48 premières heures . L’intervention aortique modifie de manière significative l’histoire naturelle de l’ITAB, la TEVAR offrant des avantages à court terme par rapport à la réparation chirurgicale. Hoffer et al. ont examiné 19 études qui ont comparé le TEVAR à la chirurgie ouverte pour le traitement du BTAI. Le TEVAR était associé à un risque plus faible de mortalité et de paraplégie. Une méta-analyse de Xenos et ses collègues a rapporté des résultats similaires en faveur du TEVAR avec un odds ratio de 0,44 et 0,32 pour la mortalité et la paraplégie, respectivement. L’année suivante, ce même groupe a mis à jour ces conclusions avec des résultats similaires . Tang et al. ont rapporté que le TEVAR réduisait la mortalité de 50% par rapport à la chirurgie ouverte et n’entraînait aucune paraplégie (contre 5,6% pour la chirurgie). Enfin, dans un essai prospectif multicentrique non randomisé, le TEVAR a donné des résultats supérieurs à ceux de la chirurgie ouverte en ce qui concerne la mortalité (7,2 % contre 23,5 %), mais aucune différence statistique en ce qui concerne la paraplégie (0,8 % contre 2,9 %). Dans l’ensemble, dans les populations non sélectionnées, le TEVAR n’offre aucun avantage en termes de survie ni de réduction du risque de paraplégie. Cette observation peut être attribuée aux taux plus élevés de complications avec TEVAR pour BTAI dans les centres moins expérimentés .

L’objectif principal du traitement d’un patient BTAI est la survie, et, par conséquent, des résultats favorables à court terme sont impératifs. Cependant, comparativement moins d’attention a été accordée aux résultats potentiels à long terme du TEVAR pour BTAI. A ce jour, aucun essai de TEVAR pour BTAI n’a rapporté de résultats cliniques ou radiographiques à long terme. Cet article se concentrera sur les complications potentielles à long terme chez les patients traités par TEVAR pour BTAI, y compris l’expansion aortique progressive avec le vieillissement, les caractéristiques inadéquates de l’endoprothèse, les préoccupations relatives à la durabilité du dispositif, les préoccupations relatives à l’exposition aux rayonnements à long terme provenant des tomodensitométries de suivi, et le potentiel de VOMIT (Victimes de la technologie d’imagerie moderne).

3. Complications potentielles de l’endoprothèse vasculaire pour une blessure aortique thoracique contondante

3.1. Expansion aortique au cours de la vie

L’aorte thoracique saine augmente de diamètre d’environ 1,5 mm par décennie et, par conséquent, pourrait théoriquement croître de près de 10 mm de l’adolescence à la vieillesse . Le dimensionnement recommandé des endoprothèses pour le BTAI varie de 0 à 20 % de plus que le diamètre aortique. Sur la base de ces recommandations, une endoprothèse de 27 mm de diamètre pourrait accueillir en toute sécurité une aorte de 22,5 à 27 mm de diamètre. Cependant, si un patient dont l’aorte a un diamètre de 24 mm est traité avec un dispositif de 27 mm, l’aorte peut se dilater au-delà du diamètre de l’endoprothèse en 20 ans environ, en supposant que l’endoprothèse n’a pas influencé la croissance de l’aorte. Ce degré d’expansion augmenterait considérablement le risque d’effondrement, de migration et/ou d’endofuite du dispositif et, en l’absence de réparation chirurgicale définitive, pourrait nécessiter de multiples réinterventions TEVAR au cours d’une vie pour tenir compte de cette croissance progressive. Forbes et ses collègues ont examiné les tomographies de 21 patients qui ont subi un TEVAR pour une BTAI et qui ont eu un suivi d’au moins un an. Il est inquiétant de constater que le diamètre aortique immédiatement distal par rapport à l’artère sous-clavière gauche a augmenté à un taux de 0,8 mm par an sur une période de suivi moyenne de 2,6 ans, soit un taux d’expansion aortique 5 fois plus rapide que dans l’aorte saine. Le comportement de l’aorte au-delà de cette période est inconnu, mais ces données soulignent la nécessité d’une surveillance régulière chez ces patients. Les inquiétudes concernant la croissance aortique peuvent être quelque peu tempérées par le fait que la mise en place d’endogreffes entraîne des réactions fibreuses autour du greffon, ce qui favorise l’adhésion de l’aorte au greffon .

3.2. Caractéristiques inadéquates de l’endoprothèse

Les progrès de la technologie de l’endoprothèse ont gravement retardé l’adoption généralisée, hors indication, du TEVAR pour le traitement de diverses pathologies aortiques. Parmi les trois endoprothèses thoraciques dont l’utilisation est actuellement approuvée aux États-Unis (Medtronic Talent, Cook TX2 et Gore TAG), aucune n’est indiquée chez le patient traumatisé. De plus, comme ces dispositifs ont été approuvés pour être utilisés chez des patients atteints d’une maladie aortique dégénérative, les caractéristiques des dispositifs actuels ne sont pas idéales pour les patients atteints de BTAI. Le dispositif idéal, spécifique aux traumatismes, devrait permettre l’acheminement par de petits vaisseaux d’accès et le déploiement dans une aorte de petit diamètre avec une courbure étroite du rayon dans la crosse aortique et une compliance pulsatile et une vitesse d’écoulement relativement plus élevées.

Le diamètre aortique moyen adjacent à un BTAI est de 19 mm, le plus petit étant rapporté à 14 mm . Cependant, les endoprothèses disponibles ne peuvent pas s’adapter à toute la gamme de diamètres aortiques chez le patient BTAI typique. Par conséquent, de nombreux patients BTAI se voient refuser une TEVAR en raison de leur petit diamètre aortique ou sont traités avec des dispositifs surdimensionnés et non autorisés. L’angulation serrée de l’arc aortique chez le jeune patient traumatisé pose des défis supplémentaires au placement correct de l’endogreffe. Comme la plupart des BTAI se produisent près du ligamentum arteriosum avec une longueur moyenne de 5,8 mm entre la blessure et l’ostium de l’artère sous-clavière gauche, mesurée le long de la petite courbe, la zone d’atterrissage proximale de l’endogreffe est généralement juste distale par rapport à l’ostium de l’artère sous-clavière gauche ou, dans certains cas, distale par rapport à l’artère carotide commune gauche, ce qui nécessite de couvrir l’artère sous-clavière gauche. La combinaison d’une zone d’atterrissage dans une arche aortique serrée et d’une endoprothèse relativement inflexible peut entraîner un bec d’oiseau, un phénomène caractérisé par une mauvaise apposition de l’endoprothèse avec la paroi aortique, qui est associé à un taux d’endofuite de 64 % et un facteur de risque connu pour l’effondrement ultérieur du dispositif.

L’effondrement du dispositif est un phénomène observé dans 1 % à 19 % des réparations TEVAR pour BTAI et est principalement attribuable à un surdimensionnement excessif du dispositif combiné à un rayon de courbure aortique serré . En fait, l’endogreffe typique qui s’effondre est surdimensionnée de 27 ± 12 % . Bien qu’ils soient généralement observés dans les 30 jours suivant le traitement, des effondrements de dispositifs ont été signalés trois ans après une intervention chirurgicale transvasculaire totale. Les affaissements de dispositif ont été le plus souvent signalés avec le dispositif TAG de Gore, avec 169 affaissements signalés, dont 72 % ont nécessité une réintervention et 8 % ont entraîné la mort, selon la mise à jour clinique annuelle 2011 du fabricant. En outre, il a été suggéré que la résistance radiale du dispositif TAG de Gore est insuffisante pour empêcher le pliage du dispositif lorsque le bord inférieur du dispositif fait saillie dans la lumière aortique, en particulier avec un dispositif surdimensionné dans une petite aorte. En revanche, les dispositifs Talent et TX2 sont censés avoir une résistance radiale relativement supérieure et les effondrements de dispositifs sont extrêmement rares. Ces données suggèrent que la sélection de l’endogreffe peut influencer les résultats du traitement de l’ITAB. Des essais cliniques sont en cours avec des dispositifs spécifiques aux traumatismes qui ont plus d’options de taille, une meilleure résistance radiale et une meilleure conformabilité à l’arc aortique, minimisant ainsi potentiellement l’effet de bec d’oiseau.

3.3. Préoccupations relatives à la durabilité du dispositif

Les essais cliniques des endoprothèses vasculaires réglementés par la Food and Drug Administration imposent généralement un suivi des patients pendant 5 ans après le traitement. Les tests de fatigue pulsatile des endogreffes thoraciques sont généralement simulés sur 400 millions de cycles, soit l’équivalent de 10 ans in vivo. Ces durées sont adéquates pour l’étude de l’anévrisme de l’aorte thoracique puisque la durée de vie typique des patients après une TEVAR est de 7 ans . Cependant, pour le patient BTAI traité par TEVAR dont la durée de vie prévue est de plusieurs décennies, la durabilité du dispositif à long terme devient une préoccupation majeure et les méthodes actuelles d’évaluation de l’endoprothèse sont probablement inadéquates. À ce jour, la durée moyenne de suivi la plus longue rapportée après une TEVAR pour BTAI est de 8,7 ans, sans qu’aucun avantage significatif en termes de survie n’ait été signalé par rapport à la chirurgie ouverte jusqu’à 4 ans (11 % contre 16 %, ). Au-delà de cette période, les résultats cliniques sont inconnus. Les fabricants d’endoprothèses doivent envisager de prolonger les tests de durabilité des endoprothèses spécifiques aux traumatismes en fonction de la durée de vie prolongée des patients après le traitement. En outre, les organismes de réglementation devraient envisager de rendre obligatoire des périodes de suivi plus longues pour les essais cliniques de TEVAR pour BTAI afin de recueillir, au minimum, des données sur la mortalité et les dispositifs spécifiques.

3.4. Exposition cumulée excessive aux radiations

La tomodensitométrie hélicoïdale du thorax est devenue l’outil diagnostique de choix pour les patients soupçonnés d’avoir subi une blessure de décélération. Un seul scanner thoracique expose un patient à environ 7 mSv de rayonnement ionisant. À titre de référence, une seule exposition à 10 mSv de rayonnements ionisants peut provoquer un cancer chez 1 personne sur 1 000. Dans l’hypothèse d’un patient traumatisé de 40 ans ayant une espérance de vie de 30 années supplémentaires et subissant des examens de suivi annuels par tomographie thoracique avec renforcement des contrastes, la dose efficace cumulée par tomographie serait de 210 mSv, ce qui augmente considérablement le risque de malignité. En outre, le risque de cancer radio-induit est plus élevé chez un patient jeune (par exemple, une victime de traumatisme typique) que chez un patient plus âgé. Dans l’ensemble, le bénéfice de la tomodensitométrie annuelle à vie pour évaluer l’état de l’endogreffe peut être, dans une certaine mesure, compensé par le risque élevé de cancer dû à une exposition élevée aux rayonnements ionisants tout au long de la vie.

3.5. Potentiel de VOMIT

Concomitamment à l’avènement de la tomodensitométrie hélicoïdale à haute résolution pour le diagnostic de suspicion de BTAI, l’identification de lésions aortiques minimales est devenue de plus en plus répandue. Environ 10 % des patients atteints de BTAI présentent des lésions aortiques minimes qui se traduisent par des déchirures intimales focales avec une implication nulle ou faible de la média. Cependant, 21 % des patients atteints de BTAI présentant des lésions aortiques minimes subissent une TEVAR, malgré les directives de pratique clinique contraires de la Society of Vascular Surgery . Des études animales in vitro et in vivo ont démontré que les lésions artérielles limitées à l’intima et à la média interne guérissent complètement sans intervention. Malhotra et ses collègues n’ont signalé aucune rupture aortique chez 9 patients présentant des lésions aortiques traumatiques minimes et ayant bénéficié d’une prise en charge non opératoire. Tout compte fait, la définition du terme « minimal » est ambiguë et l’histoire naturelle de ces blessures peut inclure le développement d’un pseudo-anévrisme dans jusqu’à 50 % des cas. Néanmoins, on craint de plus en plus que les lésions aortiques minimes identifiées par tomodensitométrie, combinées à l’enthousiasme généralisé pour la pose d’une endoprothèse, ne conduisent à un traitement TEVAR inutile. Le sous-ensemble de patients qui subissent inutilement un TEVAR en présence d’une lésion aortique minimale, autrement appelé VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology), est soumis à des risques inutiles liés à la procédure et au dispositif, étant donné le pronostic globalement favorable d’une lésion aortique minimale non traitée. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une complication à long terme en soi, ces patients sont sujets à tous les risques liés au dispositif à long terme mentionnés précédemment (y compris un risque de 20 % de complication liée au dispositif dans la période postopératoire ) alors que, en fait, ils auraient sans doute pu être traités avec succès par des mesures non opératoires.

4. Résumé

L’évaluation des complications à long terme après TEVAR pour BTAI est mieux gérée par un suivi clinique et radiographique régulier des patients. Cependant, le patient BTAI typique est notoirement peu fiable pour se rendre aux visites de suivi prévues . En fait, une étude sur le TEVAR pour BTAI a rapporté que 70 % des patients ne sont pas revenus pour l’imagerie de suivi après leur sortie de l’hôpital malgré l’éducation du patient avant la sortie et les tentatives agressives de contact avec le patient après la sortie . Par conséquent, le potentiel de complications à long terme de l’intervention TEVAR pour le traitement du BTAI peut être exagéré par le manque de surveillance médicale continue. Même si les fabricants d’endoprothèses poursuivent leurs efforts pour développer des endogreffes spécifiques aux traumatismes, les questions de l’expansion aortique continue, de la durabilité inconnue des dispositifs, de l’exposition excessive aux radiations et du potentiel de VOMIT demeurent. En conclusion, malgré le bénéfice indubitable à court terme du TEVAR chez le patient BTAI, il existe un potentiel largement méconnu de complications graves à long terme avec cette procédure.

Conflit d’intérêts

L’auteur déclare qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.

Disclosure

L’auteur a contrôlé la décision de soumettre cet article pour publication.