Cancer de la prostate

Le traitement du cancer de la prostate est guidé par les informations scientifiques disponibles qui sont adaptées au système de soins de santé et aux ressources économiques de chaque région ou pays. Elle doit être individualisée et tenir compte de nombreux facteurs, notamment :

• L’âge et l’espérance de vie.
• Les préférences du patient concernant les effets secondaires associés à chaque traitement.
• Toute maladie grave dont souffre le patient.
• Le stade et le grade du cancer.
• La probabilité que chaque type de traitement soit curatif.

En utilisant le PSA, le score de Gleason et le stade T clinique (tableaux Partin), la probabilité que le cancer de la prostate soit :

• Maladie confinée dans un organe.
• Extension extra-prostatique (rupture capsulaire).
• Invasion des vésicules séminales.
• Invasion des ganglions lymphatiques pelviens.

C’est une pratique répandue aux États-Unis (et de plus en plus importante en Espagne) que le patient demande un deuxième avis sur la meilleure option thérapeutique, en fonction de sa situation, surtout si plusieurs options sont disponibles. Le patient doit peser, avec son urologue et sa famille, les bénéfices de chacun des traitements mais aussi les effets secondaires et les risques éventuels.

Attente vigilanteModifier

Si le cancer ne provoque aucun symptôme, se développe très lentement et est très petit, confiné à une petite zone de la prostate, l’attente vigilante est recommandée. Dans certaines circonstances, cela peut être la meilleure solution. Ce type de traitement est généralement réservé aux hommes de plus de 80 ans. Comme le cancer de la prostate se développe souvent très lentement, si le patient est plus âgé ou souffre d’autres maladies graves, le traitement n’est pas nécessaire. Certains hommes choisissent d’attendre et de voir, car ils ne veulent pas subir les effets secondaires de traitements agressifs.

Maintenir une attente vigilante ne signifie pas que le patient ne recevra aucun soin médical ou suivi. Au contraire, le cancer sera observé et surveillé. Un dosage sanguin du PSA et un toucher rectal sont généralement effectués tous les six mois, avec éventuellement une biopsie transrectale guidée par échographie tous les ans. Si le patient développe des symptômes ou si le cancer se développe plus rapidement, un traitement actif doit être envisagé.

Une vaste étude parrainée par le National Cancer Institute et le Veterans affairs cooperative studies program est actuellement en cours pour clarifier comment le traitement actif affecte la survie et la qualité de vie des patients atteints de cancer de la prostate de différents âges, appelée PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

ChirurgieModification

La prostatectomie radicale est une intervention chirurgicale réalisée dans le but de guérir le cancer de la prostate. Traditionnellement, l’opération est pratiquée sur des hommes de moins de 70 ans. Elle est le plus souvent réalisée lorsque le cancer n’a pas dépassé les limites de la prostate (stades T1 ou T2). Dans cette opération, l’urologue tente de soigner le cancer en enlevant la prostate. Pour ce faire, les chirurgiens pratiquaient une incision dans la partie inférieure de l’abdomen pour prélever la prostate, une procédure appelée prostatectomie radicale ouverte (PRO).

Les chirurgiens ont récemment commencé à utiliser la prostatectomie radicale laparoscopique (PRL), qui est réalisée par laparatomie suprapubienne, qui est actuellement la norme d’excellence car il s’agit d’une chirurgie moins invasive avec des résultats similaires. Une variante est la prostatectomie radicale robotisée, utilisant le robot Da Vinci, qui donne des résultats similaires. Une revue systématique de la Collaboration Cochrane de 2017 a identifié deux essais contrôlés randomisés portant sur 446 hommes atteints d’un cancer de la prostate, âgés en moyenne d’environ 60 ans, qui ont comparé la prostatectomie radicale assistée par robot à la prostatectomie radicale ouverte. Ils n’ont trouvé aucune preuve d’une réduction de la mortalité due au même cancer de la prostate, d’une prévention de la récidive du cancer ou d’une prévention de la mort, quelle qu’en soit la cause. La qualité de vie des hommes était similaire en ce qui concerne la fonction urinaire et sexuelle, et il ne semble pas y avoir de différence dans les complications chirurgicales postopératoires. La PRL peut avoir un petit effet, peut-être sans importance, sur la douleur postopératoire dans la journée et jusqu’à une semaine. Cependant, aucune différence n’a été constatée entre le RARP et l’ORP à 12 semaines postopératoires. Les hommes qui ont une PRL ou une PRAR sont susceptibles d’avoir un séjour hospitalier plus court et de nécessiter moins de transfusions sanguines.

RadiothérapieEdit

La radiothérapie utilise des rayons X ou des particules à haute énergie (mégavoltage) pour tuer les cellules cancéreuses. La radiothérapie traite le cancer de bas grade qui est confiné à la prostate ou qui n’a envahi que les tissus voisins. Les taux de guérison de la radiothérapie sont similaires à ceux obtenus avec la prostatectomie radicale. Si la maladie est plus avancée, des radiations peuvent être utilisées pour réduire la tumeur et soulager les symptômes actuels ou futurs. La radiothérapie a traditionnellement été réservée comme traitement de première ligne chez les hommes âgés de 70 à 80 ans atteints d’un cancer de la prostate et présentant d’autres problèmes de santé qui contre-indiquent la chirurgie.

Hypofractionnement

L’utilisation de l’hypofractionnement (moins de grosses doses quotidiennes de rayonnement) pour traiter le cancer de la prostate localisé peut améliorer la commodité et l’utilisation des ressources. En 2019, la Collaboration Cochrane a mené une revue systématique et les résultats suggèrent que l’hypofractionnement modéré produisait des résultats oncologiques similaires en termes de survie spécifique à la maladie, sans métastase et globale.

Carpythérapie à faible débit de doseEdit

La curiethérapie à faible débit de dose est un traitement peu invasif qui consiste à implanter de minuscules sources radioactives (graines), généralement du palladium ou de l’I-125, directement dans la prostate. Avec des résultats égaux ou supérieurs à ceux de la chirurgie radicale et de la radiothérapie externe dans le traitement du cancer de la prostate localisé à faible risque, elle présente une morbidité plus faible et de meilleurs indices de qualité de vie des patients, comme l’attestent les études du Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG) et du Prostate Cancer Center de Seattle.

CryochirurgieEdit

La cryochirurgie, également appelée cryothérapie ou cryoablation, est parfois utilisée pour traiter un cancer de la prostate localisé en gelant les cellules tumorales avec une cryosonde métallique. De l’eau salée chaude circule dans un cathéter de vessie pour le protéger du gel. La sonde métallique est insérée dans la prostate par une petite incision dans la peau du périnée, guidée par une échographie transrectale. Une anesthésie péridurale ou générale est nécessaire pendant cette procédure. En Espagne, il existe encore peu de centres hautement spécialisés où la cryothérapie est pratiquée.

L’aspect des tissus de la prostate sur les images échographiques change avec la congélation. Pour être sûr de détruire suffisamment de tissu prostatique sans endommager les tissus voisins, l’urologue observe attentivement les images échographiques pendant cette procédure. Cette technique nécessite également la mise en place d’un cathéter sus-pubien, par une incision dans la peau de l’abdomen, dans la vessie pour la vider de son urine. Le cathéter est retiré après une ou deux semaines, jusqu’à ce que le gonflement de la prostate disparaisse. Après cette procédure, il peut y avoir une certaine gêne dans la zone où les cathéters ont été insérés. Le patient est hospitalisé pendant environ 24 heures.

La cryochirurgie est moins invasive, présente moins de pertes de sang, une courte hospitalisation, une courte période de récupération et moins de douleur que la chirurgie par n’importe quelle méthode. Il s’agit d’une technique peu invasive qui, comme la chirurgie, assure la destruction de l’organe tumoral et peut être répétée plusieurs fois si nécessaire. L’American Urological Association (A.U.A.) la considère comme un traitement de référence futur dans ses directives cliniques.

Une revue systématique Cochrane de 2018 a évalué les effets de la cryothérapie (glande entière ou focale) par rapport à d’autres interventions, pour le traitement primaire du cancer de la prostate non métastatique cliniquement localisé (cT1-T2) ou localement avancé (cT3). Nous n’avons trouvé aucune étude comparant la congélation de la prostate à la chirurgie, ni aucun essai randomisé comparant la congélation de certaines parties de la prostate (cryothérapie focale) à la radiothérapie, à la chirurgie ou à l’absence de traitement. La conclusion était que la qualité des preuves était très faible, donc l’effet réel de la cryothérapie de la glande entière peut différer grandement des résultats de cette revue.

Effets secondairesModifier

La congélation blesse les nerfs près de la prostate et provoque l’impuissance chez la plupart des hommes subissant une cryochirurgie. Cette complication se produit avec la même fréquence que dans la prostatectomie radicale et dans toutes les modalités de traitement du cancer de la prostate. Environ 50% signalent un gonflement du pénis ou du scrotum après la cryochirurgie, généralement pendant deux semaines, et la plupart des hommes récupèrent une fonction rectale et vésicale normale après cette période.

HIFUEdit

L’une des nombreuses applications de la technologie HIFU est le traitement du cancer localisé de la prostate, à l’aide d’ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU). L’énergie est libérée par une sonde endorectale. Les ondes ultrasonores traversent les parois du rectum sans l’endommager et sont focalisées sur la prostate. Ce ciblage produit un chauffage intense et instantané qui provoque une destruction irréversible de la zone ciblée, sans endommager les tissus environnants. Le traitement, qui dure de 1 à 3 heures, peut être effectué sous anesthésie péridurale. Cette option thérapeutique n’est actuellement plus considérée comme expérimentale.

Blocage des hormones androgènesEdit

Le but du traitement hormonal est de diminuer les taux d’hormones mâles, les androgènes. Le principal androgène est appelé testostérone. Les androgènes, produits principalement dans les testicules, favorisent la croissance des cellules cancéreuses de la prostate. Lorsque les taux d’androgènes sont faibles, les cancers de la prostate se réduisent et se développent plus lentement. Mais l’hormonothérapie ne guérit pas le cancer et ne remplace pas un traitement curatif.

Le traitement hormonal peut être utilisé dans plusieurs situations :

• En première intention (traitement initial ou primaire ou principal) si le patient n’est pas prêt pour la chirurgie ou la radiothérapie ou ne peut être guéri par ces traitements parce que le cancer s’est propagé au-delà de la prostate.
• Après le traitement initial, comme la chirurgie ou la radiothérapie, si le cancer persiste ou rechute.
• A côté de la radiothérapie comme traitement initial (traitement adjuvant) dans certains groupes d’hommes qui présentent un risque élevé de récidive.
• Certains médecins essaient un traitement hormonal avant la chirurgie ou la radiothérapie (traitement néoadjuvant), dans le but de réduire le cancer et de pouvoir rendre le traitement primaire plus efficace. L’efficacité de cette procédure n’est pas encore prouvée, mais elle semble être supérieure à la radiothérapie.
• Certains médecins pensent que le traitement par blocage hormonal est plus efficace s’il est commencé le plus tôt possible, une fois que le cancer a été diagnostiqué à un stade avancé, mais tous les médecins ne sont pas d’accord.
• Traditionnellement, le blocage androgénique complet a été réservé aux hommes de plus de 80 ans ayant un cancer de la prostate symptomatique ou avancé.

ChimiothérapieModifier

La chimiothérapie est parfois utilisée si le cancer de la prostate s’est propagé à l’extérieur de la prostate et que le traitement hormonal ne fonctionne pas (hormonorésistance). Dans la « chimiothérapie systémique », les médicaments sont administrés par voie intraveineuse ou orale, qui pénètrent dans la circulation sanguine et atteignent toutes les parties du corps, ce qui rend ce traitement potentiellement efficace dans les cancers qui ont formé des métastases (propagation à des organes éloignés de la prostate).

Le but de ce traitement n’est pas de tuer toutes les cellules cancéreuses, mais il peut ralentir la croissance du cancer et réduire la douleur. Une réponse partielle objective est obtenue dans 10 à 40 % des cas. La chimiothérapie n’est pas indiquée comme traitement du cancer de la prostate au stade précoce.

Traitement palliatifEdit

La plupart des traitements ci-dessus visent à tuer ou à détruire les cellules cancéreuses de la prostate, ou à ralentir leur croissance. Il est également très important de prendre soin de la « qualité de vie » du patient en essayant d’éliminer, ou de diminuer, la douleur et les autres symptômes qui l’affligent. Voici quelques méthodes très efficaces pour y parvenir :

• Avec des analgésiques, notamment des opioïdes.
• Avec des bisphosphonates, des substances qui peuvent soulager la douleur causée par les métastases osseuses et aussi ralentir la croissance de ces métastases. L’acide zolédronique (Zometa) est le premier bisphosphonate récemment approuvé pour une utilisation dans les métastases osseuses du cancer de la prostate.
• Avec des stéroïdes. Certaines études suggèrent que les stéroïdes, tels que la prednisone et la dexaméthasone, peuvent soulager les douleurs osseuses chez certains hommes atteints de cancer de la prostate métastatique.
• Avec la radiothérapie. La radiothérapie externe et les produits radiopharmaceutiques peuvent tous deux soulager les douleurs osseuses.

Certaines études ont montré que les patients qui reçoivent un bon traitement antalgique se sentent mieux, vivent plus longtemps et peuvent mener leurs activités plus normalement.

Options de l’étatModifier

Le stade du cancer de la prostate est l’un des facteurs les plus importants pour décider du traitement le plus approprié. Les options de traitement sont basées sur le système AJCC (TNM) :

Stade I

Si le patient ne présente aucun symptôme, est plus âgé ou a un problème de santé majeur, l’attente sous surveillance est la meilleure option. Si le patient est jeune et en bonne santé, il faut envisager une prostatectomie radicale ou une radiothérapie, surtout si le score de Gleason ou le PSA n’est pas très bas.

Stade II

Par rapport au stade I, les cancers de stade II ont tendance à se développer rapidement et à se propager en dehors de la prostate et à provoquer des symptômes. Comme pour le stade I, l’attente vigilante avec contrôle du PSA est souvent une bonne option pour les hommes qui ne présentent pas de symptômes, surtout s’ils sont plus âgés ou s’ils ont d’autres problèmes de santé importants. Les options thérapeutiques pour les hommes plus jeunes et en bonne santé comprennent :

• Prostatectomie radicale, retirant souvent les ganglions lymphatiques pelviens, parfois précédée d’un traitement hormonal.
• Radiothérapie externe seule.
• Brachythérapie seule.
• Combinaison de la curiethérapie et de la radiothérapie externe (les deux formes de radiothérapie peuvent être accompagnées de 3 à 6 mois de suppression androgénique).
• Cryochirurgie (par rapport à la chirurgie ou à la radiothérapie, l’efficacité à long terme est beaucoup moins bien connue).

Stage III

Les options thérapeutiques comprennent :

• La prise en charge expectative pour les hommes âgés chez qui le cancer ne produit pas de symptômes ou qui ont des problèmes de santé importants.
• Prostatectomie radicale dans des cas sélectionnés, sans épargne nerveuse, souvent avec ablation des ganglions pelviens, parfois précédée d’un traitement hormonal.
• Radiothérapie externe seule.
• Brachythérapie et radiothérapie externe combinées.
• Traitement hormonal suppresseur d’hormones seul.
• Radiothérapie plus suppression androgénique (les deux formes de radiothérapie peuvent être accompagnées de 3 à 6 mois de traitement hormonal).

Stade IV

Les options thérapeutiques comprennent :

• Traitement par suppression androgénique.
• Radiothérapie externe accompagnée d’une thérapie de suppression androgénique.
• Résection transurétrale pour soulager les symptômes tels que les saignements ou l’obstruction urinaire.
• Gestion expectative si le patient est plus âgé et que le cancer ne produit pas de symptômes ou si le patient a d’autres problèmes de santé plus importants.
• Si les symptômes ne sont pas soulagés par le traitement standard et que le cancer continue de croître et de se propager, la chimiothérapie peut être une option. Le patient peut être inscrit à un essai clinique. Le traitement de stade IV comprend un traitement palliatif pour soulager les symptômes tels que les douleurs osseuses.

RécidiveEdit

Si le cancer récidive après une chirurgie ou une radiothérapie, le traitement suivant dépendra des traitements administrés jusque-là. Si le patient a été traité par prostatectomie radicale et que le cancer n’a récidivé que dans une petite zone, la radiothérapie externe peut être choisie. Si le traitement initial était la radiothérapie et que le cancer récidive, la prostatectomie radicale peut être une option dans des cas sélectionnés en raison du risque élevé d’effets secondaires potentiels, le traitement alternatif sera donc l’hormonothérapie de suppression androgénique.

MétastasesModifier

Si le cancer s’est propagé à d’autres parties du corps, le patient doit recevoir une hormonothérapie anti-androgène. Les douleurs osseuses peuvent être traitées par radiothérapie externe, produits radiopharmaceutiques et bisphosphonates. La chimiothérapie et les autres traitements inclus dans un essai clinique doivent également être envisagés.