Cécostomie

Caecostomie

La cécostomie est encore une procédure controversée pour la décompression d’une anastomose distale, pour l’obstruction aiguë du gros intestin ou pour la fixation dans le volvulus cæcal (Hunt, 1960 ; Clarke et Hubay, 1972 ; Benacci et Wolff, 1995). La cæcostomie pour une obstruction du gros intestin a entraîné une mortalité de 50 % entre 1938 et 1943 et une mortalité de 44 % dans les années 1947-55 (Goligher et Smiddy, 1957). Une mortalité élevée a été rapportée par Maynard et Turell (1955) et par Wangensteen (1942), mais cela reflète une époque antérieure ainsi que la faiblesse des patients étudiés. Des données ultérieures font état de taux de mortalité allant de 11 à 55% (Polk et al, 1964 ; King et al, 1966 ; Jackson et Baird, 1967 ; Clarke et Hubey, 1972). Les chiffres de mortalité sont généralement plus élevés en cas d’obstruction du gros intestin (Gerber et Thompson, 1965). Les résultats de la caecostomie dans la maladie diverticulaire ont été particulièrement décevants : souvent la caecostomie ne se ferme pas spontanément et la septicémie péridiverticulaire persiste (Jackson et Baird, 1967). Même lorsque la lésion obstructive a été réséquée, 24 % des patients ont eu une fistule fécale (Clarke et Hubey, 1972) et une septicémie a été signalée chez 16 % d’entre eux. La fermeture chirurgicale d’une fistule de cæcostomie persistante était nécessaire chez 3 à 10 % des patients ayant subi une cæcostomie pour décompression (Edmiston et Birnbaum, 1955 ; King et al, 1966 ; Jackson et Baird, 1967 ; Clarke et Hubey, 1972).

La caecostomie a été largement abandonnée dans l’obstruction aiguë du gros intestin (Fallis, 1946 ; Becker, 1953 ; Gerber et Thompson, 1965), mais elle est encore pratiquée par quelques-uns pour décompresser les anastomoses intestinales (Graham, 1948 ; Stainback et Christiansen, 1962 ; Hughes, 1963 ; Jackson et Baird, 1967 ; Wolff et Wolff, 1980 ; Goldstein et al, 1986), en particulier chez les enfants ayant subi des interventions de traction pour un anus imperforé et la maladie de Hirschsprung (Guttman, 1985). Les partisans actuels soulignent l’importance de l’extrapéritonéalisation du cæcum et de l’utilisation d’un grand cathéter de Pezzer. Benacci et Wolff (1995) ont examiné les résultats de la caecostomie chez 67 patients de la Mayo Clinic ; les indications étaient la pseudo-obstruction (26), l’obstruction (11), la perforation du cæcum (10), le volvulus du cæcum (9), le détournement anastomotique (8) et trois autres. Une fuite péricathéter est survenue dans 15 % des cas, une septicémie de la plaie dans 12 % des cas, une hernie ventrale dans 12 % des cas, une occlusion du cathéter dans 7 % des cas, une excoriation de la peau dans 4 % des cas et un délogement prématuré du cathéter dans 4 % des cas, et deux fistules caecocutanées se sont refermées spontanément. Aucun des patients n’a nécessité une réintervention ou une fermeture formelle. Ils ont conclu que la cæcostomie par tube est encore une procédure utile pour la pseudo-obstruction réfractaire, le volvulus caecal et la perforation caecale, et chez certains patients avec une obstruction colique distale.

Une vision optimiste de la cæcostomie a été dépeinte à partir d’un rapport de 113 patients traités pour une obstruction du gros intestin, mais il y avait une mortalité de 13% et un taux de 23% de septicémie de la plaie autour de la cæcostomie. Pour ceux qui n’ont pas été fermés au moment de la résection intestinale, 11 % ont dû subir une fermeture chirurgicale d’une fistule persistante (Perrier et al, 2000). Une revue du rôle de la cæcostomie tubulaire après résection antérieure chez 226 patients a été très critique à l’égard de la procédure et a conclu que la méthode fournissait une décompression inadéquate et entraînait des complications mettant la vie en danger (Thompson et al, 1998). De plus, le drainage persistant après le retrait de la sonde de caecostomie était une complication fréquente et gênante.

La technique est réalisée par voie laparoscopique percutanée par une petite approche de coupe musculaire ou pendant une laparotomie (figure 5.32). La fosse iliaque droite est explorée avec précaution chez les patients présentant une obstruction du gros intestin, de peur de provoquer une rupture caecale. En cas de péritonite fécale ou purulente, la stratégie chirurgicale doit être modifiée et l’abdomen exploré. Si possible, la paroi séromusculaire du cæcum doit être suturée au péritoine (Maynard et Turell, 1955), mais cela peut être imprudent si le cæcum est sur le point de se perforer. L’utilisation de l’aspiration sur un trocart et une canule est probablement la méthode la plus sûre de décompression initiale. Il est parfois possible de placer une suture en cordon de bourse autour du trocart seulement après son insertion. Après la décompression, un clamp non écrasant est placé en travers de la caecotomie et un cathéter de Pezzer ou de Foley (avec l’extrémité excisée) est introduit dans le caecum. Deux sutures en cordon de bourse doivent être utilisées pour refermer la paroi cæcale autour du tube. Si ce n’est pas déjà fait, la séreuse du cæcum est suturée au péritoine, le ballonnet de la sonde de Foley est gonflé, la plaie est fermée et la sonde est suturée à la peau et attachée à un tube de drainage. Dans certains cas, la décompression peut être réalisée par le moignon de l’appendice plutôt que par la paroi du cæcum.

L’avantage de la cæcostomie est qu’elle peut être réalisée sous anesthésie locale et que la fermeture spontanée se produit généralement après le retrait du cathéter. L’inconvénient de la procédure est que la décompression est souvent incomplète, le tube devra souvent être irrigué pour prévenir l’obstruction du bolus et il y a un risque de fistule fécale persistante lorsque le tube a été retiré. Nous ne pensons pas que la cæcostomie ait aujourd’hui une place importante dans la gestion de l’obstruction du gros intestin ou de la décompression colique.