Bradyarythmies : signification clinique et gestion

Les cliniciens reconnaissent depuis longtemps les manifestations potentiellement graves d’une bradycardie extrême. Cependant, même une bradycardie marquée peut souvent être physiologique et, en présence d’une fonction ventriculaire altérée, peut offrir d’importants effets hémodynamiques compensatoires. Les troubles du nœud sinusal produisant une bradycardie comprennent l’absence de formation d’impulsion, le bloc de conduction sinusal, la réentrée sinus-périnodal dissimulée, l’hypersensibilité du sinus carotidien et la constellation de brady- et tachyarythmies qui composent le « syndrome du sinus malade ». La bradycardie peut également résulter d’un bloc intra-auriculaire, d’un bloc nodal auriculo-ventriculaire ou d’un bloc infranodal. En outre, les tachyarythmies supraventriculaires paroxystiques peuvent produire une dissimulation dans la jonction auriculo-ventriculaire et une suppression simultanée de la rythmicité du nœud sinusal, ce qui entraîne de longues pauses. Les pseudobradycardies qui se manifestent par un pouls périphérique lent peuvent résulter de battements prématurés auriculaires fréquents et non conduits, d’une bigéminité ventriculaire ou de séries d’extrasystoles ventriculaires, ou encore d’alternances mécaniques. Les stimulateurs cardiaques jouent un rôle important dans la prise en charge des patients présentant des symptômes graves attribuables à des bradyarythmies. Toutefois, il convient d’éviter une utilisation excessive des stimulateurs cardiaques et la sélection inappropriée de systèmes de stimulation cardiaque physiologiquement défavorables. Souvent, les patients qui ne présentent que des symptômes légers de bradycardie ne doivent pas recevoir de stimulateur cardiaque car le pronostic est favorable. Les patients atteints du syndrome de tachycardie-bradycardie nécessitent souvent un traitement à la fois pharmacologique et par stimulateur cardiaque. Chez certains patients sélectionnés, les tests électrophysiologiques peuvent être utiles, mais la majorité des patients sont mieux gérés par une attention particulière à l’histoire, à l’électrocardiogramme et aux enregistrements électrocardiographiques ambulatoires.