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Technique

Glossectomie transorale

De toutes les techniques discutées, la glossectomie transorale est l’approche la plus simple. Chez le patient sélectionné de manière appropriée, elle peut fournir une excellente clairance oncologique avec le plus faible risque de morbidité des trois approches discutées. Cependant, elle offre la plus faible exposition à la langue postérieure. Elle doit être envisagée dans les tumeurs T1/T2 et les tumeurs antérieures ou peu profondes. Plus la résection est antérieure, plus elle se prête à l’approche transorale seule. Il peut être nécessaire de convertir l’approche transorale en une mandibulotomie à fente labiale ou en une traction cervicale si l’exposition est sous-optimale pour l’extirpation du cancer.

Les écarteurs auto-rétentifs et les bâillons buccaux sont utilisés pour obtenir une exposition transorale et libérer les mains du chirurgien et de ses assistants. Il existe une variété de bâillons buccaux qui peuvent être utilisés. Les plus courants sont les bâillons de Molt, Fergusson et Jennings. Un bloc de morsure peut également être utilisé pour maintenir la bouche ouverte. Les bâillons buccaux peuvent être utilisés en conjonction avec un écarteur de joue ou de lèvre pour permettre plus de lumière dans le champ opératoire.

La traction sur la langue facilite la résection en aidant à la rétraction. Ceci peut être réalisé en plaçant des sutures de traction ou une pince à cliquet à pointe fine (verrouillage) sur la langue. La manipulation de la langue avec une pince dentée non verrouillante est difficile en raison du volume et de la fluidité de la langue.

Les incisions muqueuses et musculaires peuvent être réalisées avec la cautérisation, le laser ou des instruments froids. La cautérisation monopolaire permet une excellente hémostase. Bien que la langue soit très vasculaire, une cautérisation excessive peut brouiller l’analyse des marges malignes et prémalignes. Chez les patients pour lesquels la cautérisation monopolaire n’est pas conseillée, comme les patients porteurs d’implants cochléaires ou de défibrillateurs, une combinaison d’acier froid et de cautérisation bipolaire peut être utilisée. Le laser CO2 peut également être utilisé pour son avantage dans l’interprétation des marges en raison de ses dommages tissulaires collatéraux limités.

La technique chirurgicale combine un retour visuel et haptique. La manipulation manuelle du spécimen permet de jauger la profondeur de la tumeur et d’améliorer la probabilité d’une marge musculaire profonde négative. Une fois l’exposition et la traction obtenues, des incisions de 1-2 cm de la marge muqueuse sont réalisées jusqu’au muscle. Comme les marges les plus antérieures sont les plus faciles à évaluer, les coupes antérieures sont généralement faites en premier. On peut envisager de faire les coupes postérieures tôt, si possible, car le sang qui coule de l’avant de la bouche peut obscurcir les coupes postérieures.

Le placement d’une deuxième suture de traction sur le spécimen ajoute un autre vecteur de contre traction. Avec le spécimen en main, des incisions musculaires sont réalisées pour recruter du tissu normal sur la marge profonde. Une hémostase judicieuse et des marges adéquates sont essentielles pendant la dissection musculaire. Les marges ventrales peuvent s’étendre sur le plancher de la bouche, et le contenu du compartiment sublingual peut devoir être recruté dans le spécimen pour obtenir une marge profonde sans cancer. Pendant l’excision, la mobilité du spécimen est généralement améliorée. La traction vers l’avant de la langue et du spécimen peut faciliter les coupes de la muqueuse postérieure, qui doivent également être réalisées avec des marges d’au moins 1 cm en cas de tumeur maligne. La dissection du muscle profond de la langue peut être jointe aux coupes de la muqueuse postérieure pour obtenir un spécimen en bloc. Les marges muqueuses et musculaires profondes sont envoyées pour une analyse de marge peropératoire.

Selon la quantité de langue enlevée, la langue peut être fermée principalement, laissée à cicatriser par intention secondaire, ou reconstruite.

Glossectomie par mandibulotomie à fente labiale

La mandibulotomie à fente labiale combine la technique de glossectomie transorale avec une ostéotomie mandibulaire sagittale. Alors que la glossectomie transorale peut être considérée comme une vue « à vol d’oiseau » de la tumeur, la mandibulotomie fournit une vue plus « frontale » de la profondeur de la tumeur. Elle offre un excellent accès aux compartiments sublingual et submental, ainsi qu’à la musculature suprahyoïdienne de la langue. Elle permet également un déplacement inférieur de la langue pour une vue large de la partie postérieure de la langue et du pharynx. Bien que cette approche offre la meilleure exposition globale de la langue, elle nécessite des étapes supplémentaires qui augmentent le risque de complications.

La technique nécessite une exposition mandibulaire transcervicale et une fente labiale trans-faciale. Comme la dissection du cou est généralement effectuée avec cette procédure, l’incision de dissection du cou peut être étendue supérieurement de la ligne médiane à la lèvre. Une incision de la lèvre muqueuse est pratiquée à environ 1 cm en avant de la gencive pour obtenir une manchette de tissu suffisante pour la fermeture. L’incision est prolongée le long de la lèvre muqueuse dans le plan sagittal entre les incisives centrales pour une mandibulotomie médiane (ou entre l’incisive latérale et la canine pour une mandibulotomie paramédiane). Elle se prolonge en avant vers la lèvre cutanée, à travers le bord vermillon. L’artère labiale est généralement rencontrée dans le processus et coupée ou cautérisée. Bien que l’incision puisse être étendue le long de la ligne médiane jusqu’au menton, nous préférons la placer le long du contour semi-circulaire de la sous-unité du menton. Des coupes musculaires sont réalisées à travers l’orbicularis oris, le mentalis, et les abaisseurs de lèvres, sur le périoste de la mandibule.

Des coupes gingivales sont ensuite réalisées. La gestion des incisives centrales est à la discrétion du chirurgien. Si elles ne sont pas extraites, les racines risquent d’être exposées ou délogées de leur ligament parodontal pendant l’ostéotomie sagittale. Une lame de 15 est la meilleure solution pour effectuer les coupes gingivales entre les incisives centrales. Elle préserve le plus de muqueuse et ne transmet pas de dommages thermiques involontaires qui pourraient se produire avec la cautérisation monopolaire. Il est souvent le cas, en particulier dans les tissus irradiés, que l’utilisation de cautère monopolaire à cette étape ablate le tissu gingival, laissant une lacune tissulaire, et augmente le risque de fistule salivaire.

Les lambeaux sur la mandibule sont ensuite élevés dans le plan sous-périosté pour exposer l’os. La dissection sous-périostée ne doit fournir qu’une exposition suffisante pour placer une plaque de fixation à travers l’ostéotomie. En cas d’irradiation antérieure de la tête et du cou, une élévation périostée conservatrice est préférable pour réduire le risque d’ostéonécrose de la mâchoire. Si une exposition au-delà des canines est nécessaire, il faut veiller à ne pas endommager le nerf mental à sa sortie du foramen mental.

À ce stade, notre préférence est de placer une plaque de reconstruction sur le bord inférieur de la mandibule alors qu’elle est en continuité. La plaque est profilée, et les trous de forage et les vis sont placés. La plaque est ensuite retirée, orientée et stockée avec les vis jusqu’à ce que la mandibule ait besoin d’être fixée.

L’ostéotomie sagittale est alors réalisée. La mandibule est évasée ouverte, et le muscle mylohyoïdien entre les segments mandibulaires peut être apprécié. Si le muscle est impliqué dans la tumeur, il doit être excisé avec une marge négative. La myotomie du mylohyoïde libère complètement les segments de la mandibule les uns des autres, améliorant encore l’exposition. Les avantages oncologiques de cette approche sont évidents à cette étape de la procédure : la possibilité d’apprécier la profondeur de la tumeur et une formidable exposition transorale/transcervicale. La glossectomie peut être réalisée avec la possibilité non seulement de tirer la langue vers l’avant de la bouche, mais aussi de tirer le spécimen vers l’intérieur du cou pour voir les coupes postérieures. Les marges doivent être envoyées pour une analyse peropératoire. Le spécimen lui-même peut être examiné avec le pathologiste pour améliorer la communication avec le chirurgien.

Une autre considération est que les tumeurs qui s’étendent le long du plancher de la bouche peuvent être adhérentes à la mandibule. L’examen physique peut démontrer une fixation à la mandibule, et l’imagerie peut démontrer une érosion corticale ou une asymétrie du signal de la moelle. Au lieu d’une mandibulotomie médiane, une mandibulectomie segmentaire de l’os concerné par une approche transcervicale est une autre technique pour compléter la résection primaire. Les lambeaux sous-platysmaux sont élevés au-delà de la mandibule. La branche marginale mandibulaire du nerf facial est identifiée et rétractée en toute sécurité hors du champ. Les tissus mous au-dessus des ostéotomies prévues sont enlevés jusqu’à l’os cortical. Des coupes osseuses sont réalisées, et l’os libéré peut être rétracté pour fournir une exposition supplémentaire et un vecteur de traction supplémentaire pour la résection transorale/transcervicale combinée du primaire.

Les glysectomies justifiant une mandibulotomie/mandibulectomie nécessiteront généralement une reconstruction des tissus mous et de la mandibule. Les tissus mous sont reconstruits avec un lambeau locorégional ou un transfert de tissu libre. L’os réséqué est reconstruit avec une greffe osseuse libre ou un transfert de tissu osseux libre vascularisé. La réduction et la fixation interne peuvent être réalisées à l’aide de plaques mandibulaires ou de vis de traction. La fermeture muqueuse doit être effectuée de manière à réduire le risque de fistule postopératoire. L’incision de la fente labiale nécessite la fermeture de la gencive et de la lèvre muqueuse. On utilise généralement du chromic ou du monocryl sur la muqueuse. Les couches musculaires du menton et du cou sont réapproximées. Une fermeture en couches des muscles et de la peau est effectuée.

Glossectomie via une traversée transcervicale

Bien que la mandibulotomie fournisse une excellente exposition, les étapes supplémentaires de la fente labiale, de l’ostéotomie et de la fixation mandibulaire aggravent les risques de complications postopératoires. Les patients atteints de cancer de la tête et du cou souffrant d’hypothyroïdie, de diabète ou d’irradiation antérieure présentent un risque accru de fistule, de déhiscence de la plaie et de retard de cicatrisation. L’ostéoradionécrose mandibulaire est un autre risque chez les patients de la tête et du cou préalablement irradiés.

La glossectomie par traction transcervicale est une technique de résection alternative à la glossectomie transorale et à la mandibulotomie par fente labiale. Il s’agit d’une technique combinée transorale/transcervicale par laquelle la langue, le plancher de la bouche et le compartiment sublingual sont libérés à travers les compartiments sous-mentaux et submandibulaires dans le cou. Comparée à la glossectomie transorale seule, cette approche offre une meilleure exposition pour une résection postérieure. La glossectomie transorale peut être convertie en pull-through sans ajouter une durée significative à la procédure. L’exposition n’est pas aussi large que celle de la mandibulotomie par fente labiale. Cependant, elle ne nécessite pas d’ostéotomie mandibulaire et évite donc la durée supplémentaire de l’intervention pour la reconstruction mandibulaire et ses complications associées. L’insertion du lambeau nécessite une fermeture réfléchie et disciplinée pour réduire le risque de fistule postopératoire.

Les parties transcervicale et transorale de l’intervention peuvent se dérouler dans n’importe quel ordre. Il est souvent nécessaire de faire des allers-retours entre les deux approches. L’approche transcervicale est assurée par la dissection du cou. Les lambeaux sous-platysmaux sont élevés. Après la dissection des ganglions lymphatiques cervicaux du triangle submandibulaire, le plancher musculaire du cou est évalué pour vérifier l’extension de la tumeur ou la nécessité d’étendre l’intervention par une mandibulotomie en forme de lèvre. En supposant que la maladie est limitée à la langue, la procédure peut être complétée comme décrit.

Une glossectomie transorale antérieure est réalisée, autant que possible sur le plan oncologique avant que le pull-through soit nécessaire pour faciliter la résection postérieure. Des coupes muqueuses sont réalisées sur la langue antérieure le long des surfaces dorsale et ventrale. L’intervention nécessite la libération du plancher de la bouche, les coupes muqueuses sont donc étendues le long du plancher de la bouche. Pour les tumeurs qui touchent le plancher de la bouche, les marges peuvent s’étendre à la muqueuse gingivoalvéolaire. Si c’est le cas, la muqueuse linguale de l’alvéole peut être incisée et tout le périoste soulevé de la corticale linguale de la mandibule pour englober tout le plancher de la bouche entre la tumeur de la langue et la mandibule. La reconstruction peut être assistée par une extraction dentaire, une alvéoloplastie, des sutures d’insertion circon-dentaire ou une insertion dans la muqueuse gingivobuccale. La mise en place d’une suture de traction sur le spécimen facilite l’extraction. Une fois que le spécimen tumoral est séparé du reste de la langue par voie antérieure et que les coupes du plancher buccal antérieur sont réalisées, l’attention est portée sur l’approche transcervicale.

Les muscles mylohyoïdien et digastrique antérieur sont libérés de la mandibule. Selon l’étendue de la tumeur, ces muscles peuvent être soit transectés, soit réséqués. Si ces muscles sont impliqués dans la tumeur, ils doivent être retirés et inclus dans la résection composite (de préférence) ou envoyés comme marge séparée. Le mylohyoïde peut être libéré au niveau de la ligne mylohyoïde, de sa partie médiane ou de la ligne médiane. La loge sublinguale est pénétrée, puis jointe aux coupes du plancher de la bouche et peut inclure l’excision de la glande sublinguale. La suture de traction sur le spécimen est tirée dans le cou, ce qui permet de voir la résection postérieure. Le spécimen est ensuite retiré. Une analyse des marges est effectuée. Si les marges sont négatives, la reconstruction et la fermeture peuvent être effectuées.

Une reconstruction des tissus mous du défaut est généralement nécessaire si le chirurgien doit employer cette approche. Une méthode combinée d’insertion transcervicale/transorale est généralement recommandée pour faciliter la fermeture de la plaie.

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