Approche diagnostique et thérapeutique dans les dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologie

CASE REPORT

Année : 2016 | Volume : 28 | Numéro : 2 | Page : 192-198

Démarche diagnostique et thérapeutique dans les dens in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Département de médecine dentaire, Hôpital Sahloul, Sousse, Faculté de médecine dentaire ; Laboratoire de Recherche en Santé Buccale et Réhabilitation Maxillo-Faciale (LR12ES11), Faculté de Médecine Dentaire, Université de Monastir, Monastir, Tunisie
2 Département de Médecine Dentaire, Hôpital Sahloul, Sousse, Faculté de médecine dentaire, Monastir, Tunisie

Adresse de correspondance :
Walid Lejri
Département de médecine dentaire, Hôpital Sahloul, 4050 Sousse
Tunisie

Source de soutien : Aucun, Conflit d’intérêt : Aucun

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DOI : 10.4103/0970-7212.195432

L’invagination dentaire est un développement dentaire anormal simplement admis comme un trouble lié aux gènes. Il existe trois types d’invaginations, dont le type I est le plus fréquent. Le diagnostic repose sur des examens cliniques et surtout radiologiques. Une approche prophylactique précoce est souvent le moyen de traitement le plus efficace. Cet article décrit les caractéristiques cliniques et radiographiques liées aux différents types de dens invaginatus et l’approche thérapeutique à travers plusieurs cas.

Mots-clés : Classification ; dens in dente ; dens invaginatus ; étiologie ; prévalence ; prophylaxie ; traitement.

Comment citer cet article:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Approche diagnostique et thérapeutique dans les dens in dente. Endodontologie 2016;28:192-8

Introduction

L’invagination dentaire (dens in dente) est une dysmorphogenèse dentaire résultant d’une invagination partielle de l’organe émail à des profondeurs variables, au cours de son développement.
L’étiologie exacte de cette malformation reste inconnue. Une origine embryonnaire (Rushton 1937), traumatique (Gustafson et Sundberg 1950), infectieuse (Fischer 1936, Sprawson 1937) et  » les forces extérieures exercées sur le germe dentaire « , autant de théories proposées pour expliquer cette dysmorphogenèse, sont en cause. Cependant, la théorie génétique reste la plus probable (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey et Bedi 1996, Dassule et al., 2000) au regard de la prévalence accrue chez les membres d’une même famille.
Diverses classifications ont été proposées pour décrire l’invagination dentaire. Cependant, la classification d’OEHLERS, qui est basée sur des critères radiologiques, reste la plus utilisée.

La prévalence relativement élevée de cette pathologie peut varier de 0,3% à 10% (Boyne 1952). Cette anomalie implique, dans 85% des cas, la deuxième incisive supérieure (Hülsmann 1997, Hamasha et Al-Omari 2004) y compris l’incisive controlatérale dans 43% des cas.
L’invagination de type I est la plus fréquente ; en effet, nous présenterons deux cas de ce type d’invagination. Elle représente 79% des cas. De par sa morphologie, l’invagination constitue une zone privilégiée pour la formation de la plaque dentaire et empêche un contrôle efficace de l’hygiène dentaire. De plus, il ne faut pas négliger le fait que l’émail mince et hypominéralisé se distingue également en provoquant des complications pulpaires et périapicales.
Comme cette anomalie est généralement sous-diagnostiquée, cet article expose quatre cas de patients présentant une dens invaginatus visant donc à sensibiliser et à mieux faire connaître aux professionnels dentaires les caractéristiques morphologiques, l’évaluation diagnostique et la confirmation de l’invagination et surtout l’importance de l’examen clinique.

Case Reports

Premier cas : Type I
Un patient de 24 ans, en bonne santé générale, nous a consulté avec comme principale plainte une douleur spontanée associée à la 36.
L’examen clinique a conduit à la découverte fortuite d’une fosse ou fissure cervicale profonde sur la face palatine de la dent numéro 12, avec un cingulum proéminent qui peut être mis en œuvre pour des investigations complémentaires.
Une réponse positive au test de vitalité a été notée. L’examen de la dent a également montré la présence d’un tissu carié noir de consistance dure, avec 3 mm de profondeur ; cependant, nous n’avons pas trouvé de communication immédiate entre la lésion carieuse et la pulpe . Aucune attaque de la structure coronaire de la dent n’a été observée du côté buccal. La dent n’était pas sensible à la percussion.

Figure 1 : Fosse ou fissure cervicale profonde sur la surface palatine Cliquez ici pour voir

Figure 2 : Vue buccale ne montrant aucun signe d’altération de la structure de la dent Cliquez ici pour voir

Selon la classification d’OEHLERS, le patient présente une invagination standard de type I sur laquelle l’évolution de la carie s’est arrêtée qui a également été confirmée après un examen radiologique qui montre une invagination minuscule, se confine dans la couronne et ne dépasse pas la jonction cémento-émail .

Figure 3 : L’examen radiologique confirme l’invagination de type I de la #12 Cliquez ici pour voir

Un traitement prophylactique a été adopté pour le scellement des fissures en utilisant une résine fluide. Une anesthésie locale (mépivacaïne 2% avec épinéphrine 1:100 000) a été réalisée. L’élimination de ce tissu carié avec une fraise ronde (Ø 2 mm) nous a donné accès à l’invagination . L’infiltration de la résine fluide (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) a permis de sceller l’invagination .

Figure 4 : élimination des tissus cariés Cliquez ici pour voir

Figure 5 : L’invagination est uniquement scellée avec de la résine fluide (conseiller dentaire Reflectys Flow ITENA Universel) Cliquez ici pour voir

Deuxième cas : Type I
Suite à notre demande, dans le but de vérifier la composante génétique, la mère du patient du premier cas avait consulté notre service pour un examen clinique qui a également révélé une couronne conoïde avec des fosses cervicales profondes sur les deux secondes incisives . Le sondage a révélé la présence d’un tissu carié et l’absence d’une communication avec la pulpe. Le test de vitalité était positif et la dent n’était pas sensible à la percussion.

Figure 6 : Fosse cervicale profonde ou fissure sur la surface palatine observée Cliquez ici pour voir

Enfin, le diagnostic d’une invagination typique de type I a été suggéré. Le tissu carié a été éliminé de la même manière que dans le premier cas. Une résine fluide (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) suivie d’une résine nanohybride (Universal vu Dental Advisor Reflectys ITENA) a été utilisée pour sceller cette invagination .

Figure 7 : L’invagination scellée de la même manière que le premier cas Cliquez ici pour voir

Troisième cas : Type II
Une jeune fille de 23 ans a consulté notre service pour une fistule productive sur le tissu buccal apical de la deuxième incisive ; la patiente était par ailleurs en bonne santé.

Figure 8 : Fistule productive située en apical de la deuxième incisive Cliquez ici pour voir

Le test de percussion sur cette dent intacte n’a montré aucune sensibilité, et l’absence de toute lésion carieuse, en conséquence, nous a incités à approfondir notre observation clinique. Après un examen approfondi de la dent, nous avons remarqué la présence d’une morphologie inhabituelle du côté palatin avec trois cingulum situés cervicalement au bord incisif ce qui suggère une possible invagination .

Figure 9 : Une morphologie inhabituelle sur le côté palatin Cliquez ici pour voir

Une radiographie avec un cône de gutta inséré dans la fistule a montré sa relation étroite avec l’apex de la dent ainsi que la présence d’une invagination envahissant la chambre pulpaire et dépassant la jonction cémento-émail sans atteindre le ligament parodontal . L’anesthésie n’était pas nécessaire. L’accès à la cavité a été réalisé à l’aide d’une fraise ronde (Ø 2 mm) et d’un Endo-Z nous donnant accès au canal radiculaire. Le traitement a été basé sur l’élimination de l’invagination pour finalement aboutir à un seul canal large en utilisant d’abord le foret Gates-Glidden, puis la lime F3 (ProTaper Universal), dont nous avons retiré 2 mm des pointes pour améliorer sa résistance en alternance et abondamment irriguée avec une solution d’hypochlorite de sodium à 2,5%. Toute la procédure a été contrôlée radiologiquement pour éviter toute complication possible lors du façonnage .

Figure 10 : Radiographie montrant la gutta-percha lors de son insertion dans le tractus sinusal s’étendant jusqu’à la racine mésiale de #22 Cliquez ici pour voir

Figure 11 : (a) Élimination de l’odontome invaginé avec les forets Gates-Glidden et la lime F3 (ProTaper Universal), (b) détermination de la longueur utile du canal radiculaire, (c) contrôle radiographique : présence d’un pont dentinaire (d) retrait du pont dentinaire avec une lime F3 Cliquez ici pour voir

Nous avons finalement placé un hydroxyde de calcium comme médicament intracanalaire pendant 15 jours pour avoir une meilleure désinfection du système canalaire, ce qui a finalement conduit à la résolution de la fistule au 10ème jour .

Figure 12 : Absence de la fistule après 10 jours de pansement à l’hydroxyde de calcium Cliquez ici pour voir

Des cônes maîtres de 80/100 et 70/100 millimètres de diamètre ont été montés sur un apex calibré suivi d’un contrôle radiologique. Les cônes en gutta-percha ont été sectionnés au niveau du tiers apical de la racine. Puis, le reste a été scellé par de la gutta-percha fluide (E et Q Master de Meta Biomed) .

Figure 13 : (a) des cônes maîtres de 80/100 et 70/100 millimètres de diamètre ont été ajustés dans l’apex jaugé, (b) le canal large a été scellé avec de la gutta-percha fluide (E et Q Master de Meta Biomed) Cliquez ici pour voir

Quatrième cas : Type III
Un patient de 35 ans s’est présenté dans notre service avec une fistule qui s’écoule depuis quelques mois au niveau des dents antérieures supérieures. Les n° 11 et 21 ont été restaurées avec des couronnes prothétiques incluant, cependant, un résultat esthétique médiocre. Ajouté à un canal non traité dans le n° 21, une obturation canalaire non étanche a été vue dans les deux dents sur la radio panoramique .

Figure 14 : La radio panoramique a montré une obturation canalaire dans les deux dents Cliquez ici pour voir

La dent morphologiquement aberrante, évoquant des dens in dente, a montré une relation directe avec la fistule après avoir pris une radiographie avec un cône de gutta enfilé dans le tractus fistuleux .

Figure 15 : La configuration de la dens in dente détectée sur la radiographie avec les limes endodontiques en place a également révélé un instrument fracturé au sein du canal radiculaire principal Cliquez ici pour voir

Le diagnostic d’une parodontite apicale chronique a été posé et un retraitement endodontique était alors indispensable. La mise au rebut des couronnes, et l’enlèvement de la restauration composite sous-jacente sur la n° 21 ainsi que du tenon à vis intraradiculaire, ont permis de mettre en évidence une chambre pulpaire d’une largeur atypique.

La configuration de la dens in dente de type « IIIB » a été détectée sur la radiographie avec les limes endodontiques en place, ce qui a également révélé un instrument fracturé à l’intérieur du canal radiculaire principal a, le rendant plus enclin à la lésion périapicale en développement et à la résorption radiculaire externe, comme bien vu sur la radiographie. L’invagination s’étend à travers la racine et communique avec le ligament parodontal dans la région apicale. Une mise en forme progressive a été réalisée avec le système ProTaper accompagnée d’une irrigation copieuse à l’aide d’une solution d’hypochlorite de sodium à 2,5%, suivie consécutivement d’une médication intracanalaire à base d’hydroxyde de calcium pendant 15 jours.

Figure 16 : (a) Une radiographie est prise avec des limes de petit diamètre placées à l’intérieur des canaux de la dent, (b) mise en forme et obturation canalaire avec de la biodentine dans le canal principal et de la gutta-percha dans le second Cliquez ici pour voir

La fistule a disparu dans les 10 jours après le pansement canalaire à base d’hydroxyde de calcium. Par la suite, un bouchon apical de Biodentine™ (septodont) a été placé pour sceller l’apex largement ouvert du canal principal. Le second a été scellé par de la gutta-percha, suivi d’une restauration coronaire provisoire b.
L’instrument fracturé n’a pas été retiré, pourtant, contourné, et logé dans la masse de Biodentine™ (septodont).
Malheureusement, le patient n’est pas revenu pour un suivi clinique et radiologique.

Discussion

Ce type de malformation dentaire a été décrit pour la première fois par Ploquet en 1794, qui a découvert cette anomalie dans une dent de Baleine. La Dens invaginatus dans une dent humaine a été décrite pour la première fois par un dentiste nommé Socrates en 1856.
La complexité de l’architecture du système canalaire au sein de telles dents conduit finalement au sacrifice de la dent. L’extraction de la dent était la thérapie la plus privilégiée jusque dans les années 1991, car l’introduction des microscopes opératoires en endodontie (par Garry Carr) a fourni l’aide optimale de grossissement visuel.
Cliniquement, une morphologie inhabituelle de la couronne (en forme de cheville, en forme de tonneau, dilatée), un foramen cecum profond ou une couronne conoïde peuvent être des indices importants, mais les dents affectées peuvent aussi ne présenter aucun signe clinique de la malformation, c’est pourquoi les praticiens dentaires doivent déployer leur attention, principalement sur la surface palatine et surtout celle des latérales supérieures comme étant les dents les plus affectées pendant l’examen physique. Avec ces connaissances, le diagnostic des dens in dente est plus facile ; cependant, seul l’examen radiographique aidera et guidera le diagnostic succinct.

Selon la classification d’OEHLERS , chaque type d’invagination nécessite une approche thérapeutique différente .

Figure 17 : Choix des matériaux de comblement en fonction de la profondeur de l’invagination (type I) Cliquez ici pour voir

Tableau 1 : Approche thérapeutique différente selon l’invagination Cliquez ici pour afficher

Le type I ne présente pas de difficultés particulières compte tenu du fait que l’invagination est confinée à la couronne. Une tomographie à faisceau conique (CBCT) n’est pas nécessaire, et le traitement est généralement prophylactique tant que l’invagination est diagnostiquée précocement. Néanmoins, un traitement endodontique est obligatoire dans les cas où la dent présente une nécrose. Une radiographie conventionnelle est suffisante pour évaluer la relation entre la jonction cémento-émail et l’invagination pour éventuellement confirmer le diagnostic de dens in dente.
Cliniquement, l’invagination peut être suspectée dès lors qu’une anatomie dysmorphique de la couronne dentaire est mise en évidence, tandis qu’une découverte fortuite de l’invagination peut être faite malgré la morphologie grossièrement normale de la dent. Par conséquent, il va sans dire qu’un examen clinique plus approfondi devrait être mis en avant visant, ainsi à répandre plus de conscience parmi les professionnels dentaires, ce qui réduit considérablement les chances de toutes les complications pulpaires possibles par une détection précoce et un traitement prophylactique optimal.
Le seul problème qui peut être rencontré dans les cas d’invagination de type I est le choix des matériaux d’obturation, principalement en fonction de la profondeur de l’invagination.
Pour le type II, de nombreux auteurs ont préconisé des procédures pour sceller les invaginations minimes après l’instrumentation coronaire avec un ciment verre-ionomère, un composite ou un amalgame comme traitement prophylactique. Malheureusement, la plupart des dents présentant une invagination ont développé des complications pulpaires irréversibles telles que des pulpites ou des nécroses irréversibles et le traitement de canal est inévitable. Cette dernière représente un énorme défi pour l’endodontiste en raison de l’anatomie aberrante présente au sein de l’invagination.
Tagger (1977) et Holtzman et Lezion (1996) soulignent les problèmes associés à la réalisation d’un débridement chimio-mécanique adéquat du système canalaire et de l’invagination, d’un contrôle prévisible de la longueur et d’une obturation cohérente.

Un traitement réussi à l’aide d’une lime manuelle et de gutta-percha a été décrit, mais l’utilisation de l’énergie ultrasonique passive était tout de même plus confortable.
Un examen CBCT est indispensable dans ce type d’invagination ; malheureusement, nous n’avons pas pu réaliser un CBCT préopératoire pour notre cas par manque de moyens. Généralement, ces dents évoluent vers la nécrose avant la fermeture de l’apex, ce qui entraîne soit un retard de la formation de la racine, soit un arrêt du développement de la dent, ce qui contraint nos options de traitement entre une apexification avec un agrégat de trioxyde minéral/biodentine ou une obturation canalaire conventionnelle avec de la gutta-percha. Heureusement, dans notre cas, l’apexification n’a pas été nécessaire et une mise en forme traditionnelle et une obturation à la gutta-percha ont été réalisées.
Pour le type III, les invaginations, tout en perforant la zone apicale à travers le canal radiculaire, montrent le second foramen apical (type III A/B) et la présence de deux canaux radiculaires distincts ou plus, et dont un seul est un faux canal ou un pseudocanal bordé par une accumulation d’émail. Le défi majeur pour ce type d’invagination est de mettre en évidence la vitalité pulpaire étant donné qu’elle va guider notre approche thérapeutique vers deux choix : Soit un traitement prophylactique qui consiste à traiter le faux canal comme une entité à part entière sans porter atteinte à la vitalité de la dent, soit le traitement des deux canaux radiculaires (ou plus) en cas de nécrose pulpaire. Hovland et Block (1977) ont été les premiers à décrire l’utilisation de méthodes endodontiques conventionnelles pour traiter séparément l’invagination infectée et une pulpe nécrosée, et nous avons opté pour cette méthode pour traiter notre quatrième cas en utilisant le système universel ProTaper pour la mise en forme. En revanche, Girsch et McClammy (2002) et Silberman et al. (2006) décrivent tous deux l’extraction complète d’une invagination pour créer un seul grand espace canalaire dans les invaginations de type III. L’extraction, le traitement endodontique en combinaison avec la réimplantation intentionnelle ont également été décrits par Lindner et al. (1995) et Nedley et Powers (1997). Enfin, certains auteurs décrivent une approche chirurgicale avec résection apicale.
Un examen CBCT est primordial pour céder davantage de responsabilités en cas d’invaginations, d’autant plus qu’un canal peut être manqué lors du traitement.

Conclusion

Il existe une grande variation dans les présentations cliniques et radiographiques possibles d’une invagination dentaire. En outre, il existe un certain nombre d’approches concernant la gestion de cette anomalie ; cependant, l’objectif primordial doit viser à préserver la santé de la pulpe si cela est possible. Cet objectif peut être atteint en réalisant un diagnostic précoce et en adoptant un traitement prophylactique, quelle que soit la gravité de l’invagination. En effet, lorsque le traitement prophylactique est appliqué à temps avant l’apparition de toute complication pulpaire, le pronostic de ces invaginations s’avère très intéressant avec un taux de réussite de 90%.
Soutien financier et parrainage
Nul.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.

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