Amenez le soin des commotions cérébrales dans votre pratique

Des millions d’Américains souffrent d’une lésion cérébrale traumatique (TBI) chaque année, et près de 75 % de toutes les personnes ayant subi une TBI souffrent d’une forme de dysfonctionnement visuel.1 Les patients peuvent se présenter au bureau de l’optométriste de soins primaires en se plaignant d’une vision double, d’une vision floue, de la fermeture d’un œil, de vertiges, de maux de tête, de sensibilité aux lumières, de se heurter à des objets et/ou d’une mauvaise coordination.

Les symptômes visuels d’une commotion cérébrale comprennent des problèmes d’acuité visuelle, une perte de champ visuel, un dysfonctionnement oculomoteur, des troubles de convergence et d’accommodation, une photophobie et une attention visuelle réduite.1 Une insulte cérébrale peut également affecter la posture, l’équilibre, la motricité globale et fine, la cognition, l’attention, la concentration, l’apprentissage, la productivité et les activités quotidiennes d’une personne.

Bien que la vue puisse commencer avec les yeux, elle se produit en fait dans le cerveau. Plus de la moitié du cerveau est dédiée à la vision et au traitement visuel. Il existe de nombreuses voies dans le cerveau qui transportent les entrées visuelles des yeux vers l’arrière du cerveau où se trouve le cortex visuel. Puisque la vision implique une si grande partie du cerveau, même une blessure légère à presque n’importe quelle partie du cerveau peut avoir un impact significatif sur les multiples processus impliqués dans la vision.

Les patients ayant un TBI léger (mTBI), également connu sous le nom de commotion cérébrale, devraient être vus par leur optométriste pour une évaluation et un traitement de réadaptation visuelle approprié, car les optométristes sont essentiels dans le processus de réadaptation.

Les patients TBI peuvent utiliser un fixateur de saccades pour la thérapie oculomotrice. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Patients à risque

Les deux principales causes de TBI sont les chutes non intentionnelles, qui ont représenté près de 50 % de toutes les visites aux urgences liées aux TBI en 2014, et le fait d’être frappé par un objet, qui a représenté près de 20 %.2 Les accidents de véhicules à moteur, les agressions, les explosions et les blessures sportives peuvent également causer un TBI. Bien que beaucoup de ces blessures ne soient pas évitables, il est tout à fait du ressort de l’optométriste de soins primaires d’en parler avec les populations sensibles.

En dehors des populations à haut risque que sont les athlètes, les premiers intervenants et le personnel militaire, envisagez de recueillir des tests de base sur tous les patients pour une comparaison si une blessure se produit.

Pour les personnes âgées, les optométristes peuvent aborder leur fonction visuelle en cours de maturation et suggérer des adaptations de l’environnement, comme des changements d’éclairage et de contraste. Fournir aux parents de jeunes enfants des conseils supplémentaires et les sensibiliser aux précautions à prendre pour les berceaux dont les enfants peuvent sortir en grimpant et à l’intérêt de placer des barrières aux cages d’escalier.

Rappeler aux enfants plus âgés le risque accru de TBI lorsqu’ils tombent et ne portent pas de casque à vélo, en scooter et en skateboard, ainsi que l’importance de porter un casque dans tous les sports qui en proposent.

Tous les groupes d’âge devraient porter la ceinture de sécurité dans les véhicules en mouvement, et les premiers intervenants et le personnel militaire devraient toujours porter leur équipement de protection.

Faire remplir au patient l’enquête sur les symptômes de la vision du traumatisme cérébral avant son rendez-vous lui permettra de répondre aux questions à son propre rythme. Cliquez sur l’image pour la télécharger.

Examen et soins en cabinet

Malheureusement, de nombreuses interactions optométriques avec les patients ont souvent lieu bien après la blessure. Heureusement, de plus en plus de données montrent que les optométristes peuvent jouer un rôle clé en aidant à identifier si une commotion cérébrale s’est produite, en fournissant un traitement et en surveillant la progression de la récupération du patient.3

Lorsque vous soignez un patient victime d’une commotion cérébrale, observez les effets des déficits de vision possiblement liés à la blessure à la tête. Prévoyez du temps supplémentaire lors de la programmation des patients souffrant de commotions cérébrales, car ils peuvent avoir des difficultés pendant l’examen en raison de la fatigue, de vertiges, d’une sensibilité à la lumière ou de problèmes d’attention. Dans ce cas, des pauses fréquentes peuvent aider le patient à se sentir plus à l’aise et permettre un examen plus précis et plus productif. Sachez que, parfois, l’examen doit être effectué dans un environnement sombre ou tamisé, alors que d’autres fois, un éclairage normal de la pièce est acceptable.

Un examen oculaire complet fournit des mesures de base pour une commotion cérébrale et sert également de point d’entrée pour un bilan plus formel de la commotion cérébrale par un optométriste de soins primaires si jamais nécessaire. Au cours de l’examen oculaire complet initial, il faut recueillir les antécédents détaillés et évaluer l’acuité visuelle, les champs visuels, les pupilles, la stéréopsie, la vision des couleurs, le test de couverture et les mouvements oculaires (saccades, poursuites, point de convergence proche, test de développement des mouvements oculaires). Effectuez également une rétinoscopie/réfraction, des mesures binoculaires et accommodatives (vergences, phories, disparité de fixation, palmes accommodatives de près et amplitude d’accommodation), une évaluation par lampe à fente, un test de pression intraoculaire et une évaluation rétinienne dilatée.

Un patient pédiatrique passe le test DEM (à gauche). Cet échantillon des résultats du test de lecture oculaire note un dysfonctionnement oculomoteur et une attention réduite (à droite). Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Lors d’un examen, concentrez-vous sur ces domaines :

Historique. Les patients peuvent signaler un flou de loin ou de près, des maux de tête, des vertiges, une gêne visuelle, une vision double, une sécheresse oculaire, une sensibilité à la lumière, des problèmes de perception de la profondeur, des plaintes de vision périphérique et des problèmes liés à la lecture. Ces domaines sont abordés dans le Brain Injury Vision Symptom Survey, une enquête standardisée élaborée par le Pacific University College of Optometry.4 Vous pouvez envoyer cette enquête et le formulaire d’admission/anamnèse au patient au moment de la prise de rendez-vous ou le lui présenter lorsqu’il arrive au rendez-vous. Le fait de poster les éléments à l’avance donnera au patient et/ou au soignant le temps de les remplir à leur guise.

Les problèmes d’acuité visuelle. Les patients peuvent se plaindre d’une vision floue par intermittence. Dans ces cas, une prescription minimale peut être efficace après une rétinoscopie et une réfraction. Une autre cause de vision floue intermittente est l’instabilité du film lacrymal. À ce stade, il convient d’envisager une évaluation de la sécheresse oculaire incluant une évaluation du clignement. Les patients souffrant de TBI peuvent avoir un réflexe de clignement retardé, un réflexe de clignement incomplet ou pas de réflexe de clignement du tout. Tenez compte du fait que le taux de clignement peut être faible (comparé à 17 clignements par minute) lors de la mesure.5 Notez que les patients TBI peuvent avoir un regard vide pendant qu’ils traitent leurs informations visuelles. Ce regard fixe peut induire ou exaspérer une sécheresse oculaire. Le dépistage de l’œil sec peut vous amener à traiter la mauvaise qualité de la surface réfractive, ce qui, en retour, augmentera la stabilité de l’acuité visuelle du patient.

La perte du champ visuel. Bien que cela ne soit pas aussi fréquent dans les cas de commotion cérébrale, les patients TBI plus avancés peuvent se heurter à des choses ou manquer des éléments dans leur champ de vision périphérique. Une fois que les champs de confrontation documentent un défaut, confirmez-le avec un test de champ standardisé et informatisé. Cela permettra de réduire le niveau de déficience, tel que défini par la Social Security Administration, et de documenter toute amélioration future. Le cas échéant, envisagez l’utilisation de prismes ou une thérapie de réadaptation (qu’il s’agisse de médecine visuelle, neuro-optométrique, sportive ou physique), soit dans votre cabinet, soit en vous adressant à un optométriste spécialisé dans ce domaine. Malheureusement, les champs visuels informatisés peuvent être difficiles dans certains cas, car le test du champ visuel dépend de l’attention, et cette population peut présenter des déficits d’attention, une vitesse de traitement réduite et/ou un retard dans le temps de réaction.

Si le patient est dans sa première année et demie de rétablissement et que vous pouvez mesurer les champs visuels initialement, répétez le test dans six mois pour noter toute amélioration. Alors que la perte de champ visuel traditionnelle est généralement irréversible, cette population démontre qu’il peut être possible de récupérer une partie de la perte de champ dans cette période précoce.6 Cela est dû à la plasticité neuronale, et l’utilisation des prismes ou de la thérapie peut contribuer à des améliorations de l’attention visuelle, de la conscience spatiale et finalement des champs visuels. Gardez à l’esprit que chaque cas est très différent, et que parfois la perte de champ visuel initiale reste la même.

Les patients souffrant de TBI peuvent utiliser des lentilles teintées et un chapeau à rebord pour réduire la photophobie. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Oculomotor dysfunction. Les patients TBI peuvent présenter des saccades réduites ou altérées, des poursuites et/ou d’autres irrégularités de convergence du point proche. Utilisez un test rapide des mouvements oculaires, tel que le test des mouvements oculaires de développement (DEM), pour quantifier le niveau de déficience. Ce test mesure la vitesse de dénomination des nombres et différencie la vitesse de traitement du langage des dysfonctionnements oculomoteurs, ce qui peut être très utile dans le plan de traitement. Le DEM permet une meilleure spécificité des dysfonctionnements oculomoteurs que le test de King-Devick, car il élimine du calcul la vitesse de traitement du langage et les éventuelles lésions orales. Le test peut également aider à documenter les améliorations apportées à la suite d’un traitement de thérapie visuelle optométrique. Comme chaque patient est différent et que chaque commotion cérébrale a un impact différent sur le cerveau, certaines personnes doivent commencer lentement tandis que d’autres peuvent être poussées à travailler sur des activités de plus haut niveau.

Troubles accommodatifs. Les problèmes de concentration de près bénéficient souvent de lunettes et d’une thérapie visuelle. Il a été constaté que même de petites quantités de lentilles plus (aussi petites que +0,25D) peuvent avoir un impact profond sur cette population.7 Envisager une enquête supplémentaire sur l’équilibre binoculaire de près, car des ajouts inégaux sont parfois justifiés. La résolution de ces problèmes d’accommodation peut également améliorer les capacités de convergence et d’attention visuelle.

Photophobie/problèmes d’éblouissement. Les optométristes de soins primaires peuvent répondre immédiatement à ceux-ci en recommandant des lunettes de soleil, des teintes spéciales, des transitions, un chapeau à rebord ou des activités extérieures limitées. Bien qu’il existe de nombreuses options de lentilles, des longueurs d’onde spécifiques semblent mieux convenir à certains patients. La prescription de lentilles comprend généralement une évaluation séquentielle de diverses teintes, qui aboutira finalement à la meilleure couleur/transmission/longueur d’onde/conception pour chaque patient.

Capacités d’attention/perception visuelle réduites. Lorsque les patients démontrent qu’ils sont distraits par des informations moins pertinentes lorsqu’ils essaient de se concentrer sur quelque chose, ils peuvent présenter une attention visuelle réduite. Si ces problèmes durent plus de quelques semaines, il est temps d’envisager une thérapie de la vision, et plus particulièrement des options de traitement de la thérapie du traitement visuel. Si ce service n’est pas offert dans votre cabinet, demandez à votre patient de se faire suivre dans un cabinet d’optométrie qui le fait.

Lorsque les patients se plaignent d’avoir de la difficulté à copier du texte, à inverser des lettres ou des mots, d’avoir une mauvaise compréhension de la lecture, de confondre des directions et d’avoir de la difficulté à distinguer la droite de la gauche, envisagez des tests standardisés et des activités de thérapie visuelle. Ceux-ci aussi devraient être effectués dans votre bureau ou vous devriez travailler avec un collègue optométriste qui partagera les soins de votre patient pour ces activités spécifiques.

Ressources utiles

Pour plus d’informations, il existe de nombreuses organisations qui fournissent une éducation sur les lésions cérébrales pour les optométristes. Le comité de réhabilitation de la vision de l’American Optometric Association (AOA) et le groupe de travail sur les lésions cérébrales ont élaboré des lignes directrices, des manuels, des mémoires et des articles pour aider leurs membres. Il existe des possibilités au niveau national de l’AOA et de ses affiliés au niveau des États pour devenir actif dans leurs sections et comités respectifs sur la réadaptation visuelle. En plus des ressources de l’AOA (aoa.org/VR), il existe d’autres organisations, comme le College of Optometrists in Vision Development (covd.org), la Neuro-Optometric Rehabilitation Association (noravisionrehab.org), l’American Academy of Optometry (aaopt.org) et l’Optometric Extension Program Foundation (oepf.org), qui offrent une formidable éducation aux praticiens et aux patients.

Comanager et éduquer

Les optométristes réalisent couramment la plupart des informations de base nécessaires lors d’un examen complet, comme l’acuité visuelle, les pupilles, les champs visuels, l’amplitude accommodative, les saccades, les mesures binoculaires et plus encore. Ces résultats sont précieux pour évaluer, diagnostiquer et gérer le traitement des séquelles visuelles d’une commotion cérébrale. Les optométristes des cabinets de soins primaires qui identifient ces troubles et dysfonctionnements visuels ont la possibilité de fournir des tests et des soins supplémentaires lors des évaluations et de la réadaptation éventuelle de leur patient ou de référer ces cas à un optométriste qui le peut.

Cependant, la cogestion au sein de la communauté optométrique ne suffit pas. Il est tout aussi important de coordonner les soins avec les autres membres de l’équipe de soins du TBI, comme le physiatre, le neurologue, le neuropsychologue, les médecins, l’ergothérapeute, le kinésithérapeute, l’orthophoniste et les infirmières. En tant que membre de l’équipe de réadaptation des lésions cérébrales traumatiques, le rôle de l’optométriste augmente l’efficacité globale du programme de réadaptation, qui dépend fortement de la vision, et peut même en réduire la durée.

Après le diagnostic, l’optométriste peut orienter les autres membres de l’équipe de réadaptation en ce qui concerne le traitement du dysfonctionnement visuel et la fourniture d’options de réadaptation. En plus de travailler avec l’équipe de soins TBI, les optométristes devraient éduquer les membres de leur communauté. Bien que les optométristes de soins primaires soient très bons pour s’occuper de leurs propres patients, il faut promouvoir l’importance de recueillir des données de base avant et après les commotions cérébrales auprès des infirmières et des entraîneurs des écoles, des équipes sportives et autres. Il faut également sensibiliser le public et les autres professions de la santé à l’importance de la santé des yeux et de la vision pour réduire l’impact et le risque de traumatisme crânien, et encourager le port du casque, la ceinture de sécurité, les tapis de surface, les barrières appropriées dans les cages d’escalier, etc. Cela ne fait pas que promouvoir notre profession auprès de notre communauté locale, mais le faire peut aussi très probablement améliorer les soins et les traitements en fournissant des résultats de meilleure qualité pour tous nos patients.

Le Dr Richman exerce en tant qu’optométriste en basse vision et en réadaptation visuelle à Shore Family Eyecare à Manasquan, NJ. Elle est actuellement membre du groupe de travail de l’AOA sur les lésions cérébrales traumatiques et est membre de l’Académie américaine d’optométrie.

1. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury : a retrospective analysis. Optometry 2007;78(4):155-61.

2. CDC. TBI : get the facts. CDC Traumatic Brain Injury & Concussion. www.cdc.gov/traumaticbraininjury/get_the_facts.html. 11 mars 2019. Consulté le 8 mai 2020.

3. Kapoor N, Ciuffreda KJ. Évaluation de la réadaptation neuro-optométrique en utilisant le test de mouvement oculaire de développement (DEM) chez les adultes atteints de lésions cérébrales acquises. J Optom. 2018;11(2):103-12.

4. Laukkanen H, Scheiman M, Hayes JR. Questionnaire de l’enquête sur les symptômes de la vision en cas de traumatisme cérébral (BIVSS). Optom Vis Sci. 2017;94(1):43-50.

5. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. Analyse des modèles de taux de clignement chez les sujets normaux. Mov Disord. 1997;12(6):1028-34.

6. Matteo BM, Viganò B, Cerri CG, Perin C. Visual field restorative rehabilitation after brain injury. J Vis. 2016;16(9):11.

7. Green W, Ciuffreda KJ, Thiagarajan P, et al. Accommodation in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2010;47(3):183-99.