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Algorithme orienté par hypothèse pour les cliniciens II (HOAC II)

Introduction

L’algorithme orienté par hypothèse pour les cliniciens (HOAC) – une méthode d’évaluation et de planification du traitement – a été publié pour la première fois en 1986. En 2003, l’algorithme a été mis à jour pour être compatible avec la pratique contemporaine de la physiothérapie. Cette mise à jour a été baptisée Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II). L’HOAC II offre un cadre conceptuel, centré sur le patient, que les kinésithérapeutes peuvent utiliser dans la prise en charge de tout type de patient. Il aborde les cinq éléments de la prise en charge du patient : examen, évaluation, diagnostic, pronostic et intervention. Important pour la kinésithérapie contemporaine, le HOAC II fournit un moyen de s’engager dans une pratique fondée sur des preuves et de différencier les types de preuves et de science utilisés

Raisonnement clinique à l’aide du HOAC

Une grande partie du langage de raisonnement clinique utilisé ci-dessous a été modifiée à partir de l’Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Evaluation

Mécanismes pathobiologiques

  • mécanismes relatifs aux tissus – tissus blessés, nature de la blessure, stade de guérisonmécanismes relatifs à la douleur – entrée (nociceptive, neurogène), traitement (central, cognitif), sortie (motrice, sympathique).

Dysfonctionnement/Impairment

Manifestations cliniques des processus pathobiologiques, ce sont les principaux problèmes des patients à ce moment-là.

  • dysfonctionnement – dysfonctionnement physique général tel que décrit par le patient, tel que des limitations d’activité
    restriction de la participation
  • déficience – déficiences spécifiques des fonctions et structures corporelles identifiées à l’examen.

Hypothèse patho-anatomique

L’emplacement anatomique réel des mécanismes pathobiologiques. Quelle structure anatomique discrète génère la plainte primaire.

Facteurs contributifs

Tout facteur relatif à la prédisposition, au développement et au maintien du problème

  • physique – blessure antérieure, implication des racines nerveuses, douleur provoquée par de multiples mouvements du tronc, contrôle musculaire réduit, condition physique réduite
  • Biomécanique
  • Psychosociale – les drapeaux jaunes déterminent le potentiel d’un patient à passer à la chronicité.
  • Environnemental – Ergonomie, stress,
  • Emotionnel
  • Comportemental
  • Nutritionnel
  • Culturel

Contributions biomécaniques

Il existe 3 forces primaires que le corps humain doit dissiper. La nature biomécanique de l’affection aide le clinicien à déterminer laquelle de ces forces peut être le principal contributeur aux symptômes d’un patient. Par exemple : la surcharge de tension peut être la nature biomécanique primaire d’un patient qui souffre d’une tendinite rotulienne.

  • Compression
  • Tension
  • Cisaillement
Mécanisme de la blessure (physique)

Les blessures à médiation biomécanique doivent être classées selon la cause de leurs symptômes de la façon suivante :

  1. Microtraumatique
  2. Macrotraumatique
  3. Microtraumatique et microtraumatique

Contributions à médiation centrale (système nerveux central)

  • Les symptômes ou les dysfonctionnements centraux sont une cause complexe de symptômes, de déficiences, de limitations funcitonnelles et/ou de handicap.

Liste de problèmes

Problèmes identifiés par le patient (PIP)

Il s’agit du ou des problèmes identifiés par le patient, soit au niveau des symptômes ET/OU des limitations fonctionnelles/du handicap.

Problèmes non identifiés par le patient (NPIP)

Il s’agit essentiellement d’une liste de problèmes générée par le clinicien. Il s’agit d’un processus d’évaluation continu au fur et à mesure que l’examen subjectif et l’examen physique se déroulent.

Problèmes anticipés

Il s’agit de problèmes qui, s’ils ne sont pas traités, entraîneront des PIP ou des NPIP dans le futur. Ceci est basé sur l’utilisation par les cliniciens des meilleures pratiques ainsi que sur leurs propres compétences en matière de pronostic. Par exemple, la recherche a montré que les personnes ayant un IMC ?25 kg/m2 ont une probabilité accrue de dégénérescence discale, notamment si celle-ci se développe à un âge précoce.

Précautions

  • drapeaux rouges – besoin d’être référé sur pour une intervention médicale appropriée.

    • drapeaux jaunes – soulignent la nécessité d’une évaluation psychosociale plus détaillée.

  • Facteur SIN – sévérité, irritabilité, nature.

Stade de la condition

Le stade de la condition devrait suivre de près les phases de guérison. Il n’y a pas un langage cohérent utilisé à travers la littérature de physiothérapie sur la façon de stades d’une condition. Certains qualifient de chroniques les symptômes qui durent >6 semaines.

Aiguë : Apparition précoce des symptômes. Ce patient est dans la phase inflammatoire de la guérison.

Subaiguë : La phase inflammatoire de la guérison s’atténue et le patient devrait être dans la phase réparatrice/proliférative de la guérison.

Chronique : Ce patient devrait avoir terminé la phase de maturation de la guérison ; cependant, il peut y avoir des facteurs intrinsèques ou extrinsèques limitant la guérison complète de ce patient

Aiguë sur chronique : Ce patient a réinitié la phase d’inflammabilité de la guérison, sur une affection chronique antérieure qui peut ou non avoir achevé la phase de maturation de la guérison.

Irritabilité

L’irritabilité permet également de déterminer la vigueur de votre examen, la séquence et la stratégie d’examen, ainsi que le dosage de votre intervention. L’EVA (ou échelle de douleur audible de 0 à 10) est très utile pour déterminer l’irritabilité. L’EVA moyenne sur 24 heures doit être utilisée en contexte. La présence ou l’absence de douleur au repos est utile ainsi qu’au cours de la journée. Cependant, la facilité avec laquelle la douleur est exacerbée et soulagée peut avoir tout autant de pertinence.

Sévérité

Cela permet de déterminer la vigueur de l’examen et la tactique de votre intervention, notamment les positions exactes à éviter et le dosage à contrôler. Les formulaires fonctionnels sont principalement utilisés pour aider à déterminer la gravité de l’affection. Les échelles de douleur (telles que l’EVA) peuvent également être utiles pour déterminer la gravité, mais elles peuvent parfois être trompeuses car la douleur est une expérience relative pour chaque personne. Par conséquent, la façon dont les symptômes affectent la fonction est un moyen très utile pour identifier la gravité de ce problème qui affecte la fonction d’une personne.

Comportements positifs du patient

Ce sont des comportements qui peuvent améliorer le pronostic du patient. Exemple : participation active au plan de soins, locus de contrôle interne, fait confiance au jugement/au soutien du thérapeute, se conforme, respecte l’horaire du thérapeute.

Comportements négatifs du patient

Ce sont des comportements qui peuvent affecter négativement le pronostic du patient. Exemple : fear avoider, kinésiophobie, participation passive au POC, non-conformité aux recommandations, manque de respect pour le temps des thérapeutes, locus de contrôle externe

Phase de guérison

La phase de guérison des tissus est étroitement liée au pronostic du patient.

Les phases primaires de guérison comprennent :

  1. Phase inflammatoire
  2. Phase fibroblastique (réparatrice ou proliférative)
  3. Phase de maturation (remodelage)
  4. Dégénérative. phase

Gestion et intervention

Une gestion optimale avec un diagnostic de travail clinique dynamique devrait suivre si toutes les catégories ci-dessus ont été considérées.

StratégieInterventions traditionnelles de physiothérapie pour les états douloureux (d’intervention)

Il existe des stratégies de base d’intervention de physiothérapie qui peuvent être employées.

    Etirement

  1. Mobilisation des tissus mous (MTS)
  2. Mobilisation articulaire (MA)
  3. Renforcement/Stabilisation
  4. Réentraînement/Re-éducation
  5. Éducation
  6. Décharge
  7. Inhibition de la douleur
  8. Modalités/Agents physiques

Tactiques

  • Ce sont les éléments détaillés et spécifiques d’une intervention. Les tactiques précisent la fréquence, la durée et l’intensité des interventions.
  • Dans un environnement d’accès direct, le thérapeute décide de la stratégie et de la ou des tactiques du traitement, et non le médecin. Dans un environnement à accès non direct, le médecin peut parfois demander une stratégie spécifique ; cependant, il dicte rarement les tactiques employées. Il incombe donc au thérapeute de prescrire et de modifier les tactiques mises en œuvre. La stratégie peut être de renforcer, mais les tactiques seront spécifiques : charge excentrique du quadriceps sur une seule jambe jusqu’à l’échec tissulaire maximal pour 3 séries, 30 secondes de repos entre les séries. 3 fois par semaine.
  • La stratégie visant à utiliser les ultrasons aura besoin de tactiques spécifiques pour mettre en évidence le dosage. Exemple : 50% d’ultrasons pulsés, 1,0mhz, ,5 w/cm^2, 8minutes, à l’insertion de l’extensor carpi radialis brevis, 1,5 ERA (zone d’irradiation effective).

Post-test (critères de test)

  • Ils représentent des valeurs critiques qui, si elles sont atteintes, suggèrent que l’hypothèse est correcte et que le problème/la déficience associé(e) s’améliore ou s’est résolu(e).
  • L’établissement de critères post-test valides est une composante importante du raisonnement clinique car il permet de déterminer si les interventions se rapprochent des objectifs.
  • C’est différent de l’établissement des objectifs car il s’agit du test spécifique employé pour prouver que vos objectifs ont été atteints, ou que vos objectifs évoluent dans une direction positive.

    • Exemple : Vous avez un objectif à long terme pour qu’un patient ait une force symétrique des quadriceps. Votre post-test pourrait être très différent. EXEMPLE : force isométrique maximale à main levée dans la position à 90 degrés du genou VS force isocinétique dans toute l’amplitude à une vitesse angulaire spécifique pour mesurer l’endurance sur une période de 60 secondes.

Pente de récupération

Il est essentiel de surveiller la pente de récupération des patients. Comprendre la pente des symptômes et des fonctions des patients aide à la gestion des cas, au pronostic, ainsi qu’au dosage des interventions. Ces pentes peuvent être catégorisées comme suit .

  1. Statique
  2. Positif
  3. Négatif
  4. Oscillant

Prognostic et résultats

Pour prédire l’amélioration potentielle, identifiez les indicateurs de pronostic positifs et négatifs. Tenir compte de l’âge, de la profession, des loisirs, de la réponse au traitement précédent, du stade et de la stabilité de l’état de santé, de l’état de santé général, des antécédents médicaux, des mécanismes de la douleur.

Critères de sortie

Quand le patient est-il prêt à sortir ? Quand se terminent les soins optimaux pour aborder tous les principaux NPIP et PIP. Vous devez également tenir compte des problèmes anticipés et de la nécessité d’une réadmission en physiothérapie secondaire à une réadaptation inadéquate. Tous les patients doivent bien sûr être autorisés à sortir. Certains patients seront renvoyés avant le délai recommandé en raison de contraintes financières. Veuillez supposer qu’il n’y a pas de contraintes financières importantes (mais soyez raisonnable) et concentrez-vous sur les critères qui sont dans le meilleur intérêt du patient lorsque vous remplissez cette section. Une personne souffrant de dégénérescence grave sera renvoyée chez elle avec des critères différents de ceux d’une blessure aiguë. Souvent, le patient sera prêt à recevoir son congé parce qu’il a retrouvé un fonctionnement normal, mais vous n’êtes pas satisfait de ses mécanismes de protection et de l’intensité de ses HEP. Pour éviter une nouvelle blessure, vos critères de sortie peuvent être très spécifiques. Par exemple, des ratios de base normalisés avec le test de McGill. Tolérance des exercices de niveau Core IV/V. ROM cervical normal pour un cou jeune. 110 % de la force de rotation externe (par dynamomètre manuel) par rapport à l’épaule de lancer non dominante pour un lanceur universitaire. Vous pouvez officiellement laisser sortir ce lanceur universitaire 6 à 9 mois après l’opération. Considérez les critères de décharge comme votre dernière rencontre avec un patient avant qu’il ne réintègre la population générale sans limitations OU une fois qu’il a atteint son MMI (amélioration médicale maximale).

Mesures des résultats

Formulaires de raisonnement clinique

Raisonnement clinique – Post subjectif

Raisonnement clinique – Planification objective

Raisonnement clinique – Post objectif

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Algorithme orienté vers l’hypothèse pour les cliniciens : une méthode d’évaluation et de planification du traitement. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. L’algorithme orienté vers l’hypothèse pour les cliniciens II (HOAC II) : un guide pour la gestion des patients. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Application du HOAC II : un épisode de soins pour un patient souffrant de lombalgie. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Utilisation pratique du HOAC II pour la prise de décision clinique et les interventions thérapeutiques ultérieures chez un athlète d’élite souffrant de lombalgie. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. L’algorithme orienté vers l’hypothèse pour les cliniciens II (HOAC II) : un guide pour la gestion des patients. Physical Therapy. 2003;83(5):455. Disponible à : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Dégénération discale de la colonne lombaire en relation avec le surpoids. Journal international de l’obésité (2005). 2005;29(8):903-908. Disponible à : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Temps d’endurance pour les exercices de stabilisation du bas du dos : cibles cliniques pour le test et la formation à partir d’une base de données normale. Archives de médecine physique et de réadaptation. 1999;80(8):941-4. Disponible à : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

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