Agent hémostatique

2.2.2 Scellant de fibrine

Le scellant de fibrine est un agent hémostatique qui est actuellement approuvé par la FDA sous une forme liquide à deux composants. L’agent commercial est constitué de thrombine humaine concentrée et de fibrinogène humain avec des traces de facteur XIII et de calcium qui, lorsqu’ils sont combinés, provoquent le clivage et la réticulation du fibrinogène pour produire de la fibrine. La fibrine est stabilisée par l’ajout d’aprotinine bovine. Le processus de polymérisation est rapide et est influencé par la concentration de thrombine. Plus la concentration de thrombine est élevée, plus la polymérisation est rapide. Le produit commercialisé, approuvé par la FDA, est maintenant largement disponible aux États-Unis (Tisseel VH, Baxter Healthcare, Glendale, CA et Hemaseel APR, Haemacure Corporation, Sarasota, FL). Les composants fibrinogène et thrombine sont tous deux dérivés de sources de plasma humain mélangé provenant de donneurs soigneusement sélectionnés et testés afin de réduire le risque potentiel de transmission de maladies virales. En outre, les matériaux sont traités par des techniques comprenant la pasteurisation à la chaleur et l’ultrafiltration pour éliminer les particules virales. De l’aprotinine bovine a été ajoutée à cette colle de fibrine commerciale afin de réduire la fibrinolyse et de stabiliser les composants. La dégradation biologique normale de la colle de fibrine se produit par fibrinolyse et les antifibrinolytiques comme l’aprotinine sont utilisés pour modifier le taux de dégradation. Du calcium est ajouté au mélange pour fonctionner comme un catalyseur et améliorer la réaction de polymérisation.

Cette colle tissulaire à deux composants nécessite une réfrigération avec une régulation de température de 2 à 4°C. Afin d’utiliser le matériau pendant une opération chirurgicale, le fibrinogène et la thrombine, qui sont fournis sous forme de poudres lyophilisées, doivent être reconstitués avec une solution saline contenant du chlorure de calcium et de l’aprotinine bovine. L’ensemble du processus de décongélation, de mélange et de reconstitution des composants prend environ 20 minutes et est habituellement effectué par le personnel du bloc opératoire. Afin de réaliser le plus efficacement possible ce processus, les distributeurs commerciaux fournissent un dispositif spécial de réchauffement et de mélange qui facilite la préparation.

En 1998, la FDA a approuvé la colle de fibrine pour trois indications spécifiques. Celles-ci comprennent l’hémostase au moment des opérations de chirurgie cardiaque (Fig. 2) ainsi qu’au moment des interventions chirurgicales pour traiter les traumatismes spléniques. L’application de la colle de fibrine, qui est constituée de composants biologiques normaux de la cascade de coagulation de l’organisme, crée un caillot localisé qui renforce encore la capacité de coagulation inhérente. Bien qu’elle ne soit approuvée que pour ces indications hémostatiques spécifiques, la colle de fibrine est également utile comme hémostatique dans une grande variété de situations cliniques non autorisées. Il s’agit notamment d’applications telles que l’hémostase pour les traumatismes ou les résections hépatiques, les anastomoses vasculaires, l’amygdalectomie, le remplacement des articulations périphériques, les extractions dentaires et le débridement des brûlures.

Fig. 2. Application d’un spray de colle de fibrine au site de réparation d’un anévrisme ventriculaire gauche pour faciliter l’hémostase (la flèche pointe vers l’adhésif).

Il y a une courbe d’apprentissage associée à l’utilisation de la colle de fibrine et les dispositifs d’application qui sont utilisés pour appliquer l’agent peuvent influencer de manière significative l’efficacité hémostatique. Les applicateurs produisent un mélange de fibrinogène et de thrombine. Le dispositif disponible pour l’application linéaire de l’adhésif tissulaire utilise un porte-seringue double qui est capable de délivrer manuellement les composants à travers une aiguille de calibre 19 à bout émoussé. Ce dispositif est particulièrement utile pour appliquer la colle de fibrine sur des lignes de suture localisées. Les unités de pulvérisation à air comprimé récemment introduites permettent l’aérosolisation efficace de petites gouttelettes de composants adhésifs pour une application sur une large surface. Cela permet une distribution et un mélange particulièrement efficaces des agents et peut également réduire les coûts en utilisant plus efficacement une quantité limitée d’adhésif tissulaire pour couvrir une grande région de tissu.

Pour employer la colle de fibrine comme agent hémostatique efficace, il est souhaitable de l’appliquer sur un champ sec. Comme la colle de fibrine est actuellement appliquée sous forme de liquide qui se polymérise sous une forme solide, il est préférable de l’appliquer lorsque le saignement actif est réduit. Sinon, l’hémorragie active risque d’entraîner la colle de fibrine liquide avant qu’elle ne puisse se polymériser. De telles situations de saignement à débit réduit se produisent par exemple lorsqu’un membre est sous contrôle d’un garrot en chirurgie orthopédique ou lorsque des clamps vasculaires sont en place pendant une procédure de pontage ou lorsqu’un cross-clamp aortique est en place pendant des opérations de chirurgie cardiaque. Toutes ces situations offrent la possibilité de renforcer l’hémostase à l’aide de colle de fibrine lorsque le saignement actif est minime. Dans ces situations, la colle de fibrine polymérise complètement sur une période de 2 à 3 minutes. Une fois la polymérisation terminée, le garrot peut être relâché, les clamps vasculaires peuvent être retirés ou le cross-clamp aortique peut être ouvert pour permettre le retour d’un flux sanguin actif. Comme la colle de fibrine s’est polymérisée dans un champ non sanglant, elle est extrêmement efficace pour maintenir le contrôle du saignement. La repressurisation des vaisseaux sanguins dans cette situation n’entraîne généralement pas de retour du saignement. Il est clair que de telles applications nécessitent une anticipation de la part du chirurgien qui peut noter que les tissus sont fragiles et potentiellement sujets à des saignements ou qu’une procédure chirurgicale extrêmement complexe a été réalisée chez un patient coagulopathique qui peut nécessiter un soutien hémostatique supplémentaire.

Cependant, il n’est pas toujours possible pour le chirurgien d’anticiper le moment où un saignement actif peut se produire ou le moment où la nécessité d’un hémostatique local peut être requise. En cas de saignement capillaire localisé, il ne fait aucun doute que le spray de colle de fibrine peut être efficace pour contrôler un petit suintement artériel ou veineux des capillaires. Cependant, si un saignement plus rapide et important se produit, en particulier dans un contexte artériel, d’autres techniques doivent être employées. Une suture reste le meilleur moyen de contrôler une telle hémorragie. Si, par contre, le saignement n’est pas suturable, la colle de fibrine peut encore avoir une valeur clinique. La meilleure façon d’utiliser la colle de fibrine dans une situation de saignement actif est de la combiner avec une éponge de support. L’éponge permet de délivrer la colle de fibrine liquide au site de saignement sans que la colle liquide ne soit emportée par le saignement actif. Plus précisément, l’éponge de cellulose ou de collagène peut être imbibée initialement de fibrinogène, puis le composant thrombine de la colle de fibrine est ajouté sur le côté de l’éponge à appliquer sur le site de saignement juste avant l’application. L’éponge avec la colle active est ensuite maintenue en place par pression manuelle sur le site du saignement actif. Tant que le saignement peut être contrôlé par pression de cette manière, l’hémostase sera atteinte après 2-3 minutes de polymérisation de l’adhésif. Toutefois, s’il est impossible d’obtenir l’hémostase en exerçant une pression manuelle sur l’éponge porteuse, il est évident que 2 à 3 minutes de pression ne permettront pas d’obtenir l’hémostase. Bien que la colle de fibrine liquide commence à se polymériser rapidement en l’espace de 20 à 30 secondes, le processus de polymérisation complète se poursuit pendant plusieurs minutes. La méthode de l’éponge porteuse pour l’utilisation de la colle de fibrine peut être un moyen particulièrement efficace de traiter les saignements actifs dans une grande variété de situations cliniques.

L’avantage de la forme commerciale de colle de fibrine récemment introduite est qu’une forme hautement concentrée de thrombine et de fibrinogène humains qui a été viralement inactivée et combinée avec un antifibrinolytique est maintenant disponible. Comme indiqué ci-dessus, la transformation de la colle de fibrine d’une forme liquide en une gélatine ferme prend environ 30 s à 3 min et est influencée par l’importance du mélange dans le dispositif d’application. La concentration de thrombine, qui est un facteur déterminant de la vitesse de cette réaction, est actuellement de 500 UI/ml dans le produit commercial. La concentration de fibrinogène, qui affecte la force de liaison interne de l’adhésif tissulaire, est de 75-115 mg/ml. Les distributeurs proposent une variété de volumes, notamment des kits contenant 1, 2 et 5 millilitres de chaque composant. Le produit final de colle de fibrine coûte environ 75-100 $ par ml.

Avant mai 1998, date à laquelle le produit commercial a été approuvé par la FDA aux États-Unis, les chirurgiens de ce pays formaient la colle de fibrine en utilisant de la thrombine bovine topique, qui est un produit disponible dans le commerce, ainsi que du fibrinogène concentré obtenu le plus souvent de la banque de sang. Le cryoprécipité standard des banques de sang est une bonne source de fibrinogène concentré. Le fibrinogène concentré peut également être obtenu par cryoprécipitation à partir du sang du patient ou de plasma périmé dépourvu de facteurs de coagulation instables. L’avantage de cette dernière méthode est qu’elle évite le gaspillage des facteurs de coagulation instables qui sont présents dans le cryoprécipité et qui sont des moyens précieux pour inverser les coagulopathies chez les patients nécessitant des facteurs de coagulation systémiques. Le plasma périmé traité par un processus de congélation/décongélation, en revanche, crée du fibrinogène concentré, un facteur de coagulation stable. Cette méthode permet d’éviter le gaspillage de précieux facteurs de coagulation instables tout en produisant du fibrinogène concentré. Ainsi, le cryoprécipité traditionnel peut être conservé pour les patients nécessitant des facteurs de coagulation instables transfusables. Les concentrations de fibrinogène obtenues par les techniques des banques de sang varient entre 15 et 35 mg/ml. Cette concentration est nettement inférieure à celle que l’on peut obtenir dans le produit commercial et peut réduire la résistance de la forme finale de la colle de fibrine. Pour utiliser le fibrinogène concentré produit par les banques de sang afin de créer une colle, il faut également de la thrombine bovine topique disponible dans le commerce. À l’heure actuelle, aucun produit autonome à base de thrombine humaine n’est disponible aux États-Unis. Un produit bovin est donc la seule source disponible de thrombine concentrée. La coagulopathie est une complication rarement signalée, résultant de la formation d’anticorps contre les facteurs de coagulation humains, qui peut survenir en raison de l’utilisation de thrombine bovine.