A quoi ressembleront les soins de santé américains après la pandémie ?

Coronavirus : Leadership et récupération

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Alors que les inquiétudes concernant la propagation du Covid-19 aux États-Unis se sont accrues au cours du mois de mars, plusieurs réglementations obscures qui ont longtemps contraint les soins de santé américains ont montré des signes d’assouplissement. En particulier, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), qui avaient précédemment limité la capacité des prestataires à être payés pour des services de télémédecine, ont augmenté leur couverture de ces services. Comme ils le font souvent, de nombreux assureurs privés ont suivi l’exemple des CMS. Pour soutenir cette croissance – et pour consolider les effectifs médicaux dans les régions particulièrement touchées par le virus – les gouvernements des États et le gouvernement fédéral assouplissent l’une des restrictions les plus déroutantes dans le domaine des soins de santé : l’obligation pour les médecins d’avoir une licence distincte pour chaque État dans lequel ils exercent.

Ces mesures ont donné un coup de fouet aux entreprises de télémédecine pure comme Teladoc Health, qui a fait état d’une augmentation de 50 % de son volume de visites au cours de la semaine qui s’est terminée le 13 mars et a vu son cours de bourse augmenter de près de 43 % au cours de la semaine qui a débuté le 16 mars. Mais surtout, ces changements réglementaires, ainsi que la nécessité d’une distanciation sociale, pourraient enfin donner l’impulsion nécessaire pour encourager les prestataires traditionnels – les médecins hospitaliers et en cabinet qui ont toujours compté sur les visites en personne – à faire l’essai de la télémédecine.

Avant cette crise, de nombreux grands systèmes de soins de santé avaient commencé à développer des services de télémédecine, et certains, dont Intermountain Healthcare dans l’Utah, ont été très actifs à cet égard. Cela dit, l’utilisation de la télémédecine à l’échelle nationale avait été limitée. John Brownstein, directeur de l’innovation de l’hôpital pour enfants de Boston, a noté que son établissement effectuait plus de visites de télémédecine au cours d’une journée donnée à la fin du mois de mars qu’il ne l’avait fait pendant toute l’année précédente.

L’hésitation de nombreux prestataires à adopter la télémédecine dans le passé était due aux restrictions sur le remboursement de ces services et à la crainte que son expansion ne compromette la qualité – et même la poursuite – de leurs relations avec les patients existants, qui pourraient se tourner vers de nouvelles sources de traitement en ligne.

Pour que le système de santé embrasse vraiment le potentiel de changement, les médecins et les hôpitaux doivent arriver au point où ils réalisent que la télémédecine n’est pas un substitut inférieur aux soins en face à face, mais simplement une technologie différente à utiliser pour les fournir. Leurs expériences au cours de la pandémie pourraient susciter ce changement. L’autre question est de savoir s’ils seront remboursés équitablement une fois la pandémie terminée. À ce stade, le CMS s’est seulement engagé à assouplir les restrictions sur le remboursement de la télémédecine « pour la durée de l’urgence de santé publique Covid-19 ». Le fait qu’un tel changement devienne durable peut dépendre en grande partie de la façon dont les fournisseurs existants adoptent ce nouveau modèle pendant cette période d’utilisation accrue due à la nécessité.

Nous devons élargir la notion de ce que signifie être un « fournisseur de soins de santé. »

Avant le début de cette crise, les prestataires de soins de santé connaissaient des niveaux élevés et croissants d’épuisement professionnel. L’un des principaux moteurs de cette tendance a été la nécessité pour les médecins de gérer une foule de problèmes non cliniques liés à ce que l’on appelle les « déterminants sociaux de la santé » de leurs patients – des facteurs tels que le manque d’alphabétisation, de transport, de logement et de sécurité alimentaire qui interfèrent avec la capacité des patients à mener une vie saine et à suivre les protocoles de traitement de leurs conditions médicales. Une étude récente parue dans le Journal of the American Board of Family Medicine a révélé que les médecins qui percevaient que leur clinique avait une grande capacité à répondre aux besoins sociaux des patients – généralement avec la disponibilité de prestataires non-médecins – présentaient des niveaux significativement plus faibles d’épuisement professionnel.

La crise du Covid-19 a simultanément créé une augmentation de la demande de soins de santé en raison de pics d’hospitalisation et de tests de diagnostic tout en menaçant de réduire la capacité clinique car les travailleurs de la santé contractent eux-mêmes le virus. Et comme les familles des patients hospitalisés ne peuvent pas rendre visite à leurs proches à l’hôpital, le rôle de chaque soignant s’accroît. Cette inadéquation accrue entre les besoins des patients et la capacité des prestataires met en évidence l’une des insuffisances les plus répandues du système de santé américain.

Pour augmenter la capacité, les hôpitaux ont réorienté des médecins et des infirmières qui se consacraient auparavant à des traitements électifs pour aider à soigner les patients atteints de Covid-19. De même, le personnel non clinique a été mis à contribution pour aider au triage des patients, et les étudiants en médecine de quatrième année se sont vus offrir la possibilité d’obtenir un diplôme anticipé et de rejoindre les premières lignes de manière inédite. En outre, comme il l’a fait pour la télémédecine, le gouvernement fédéral a pris des mesures à la fin du mois de mars pour assouplir les restrictions imposées à la main-d’œuvre du secteur des soins de santé et ainsi accroître la capacité. Par exemple, le gouvernement a temporairement autorisé les infirmières praticiennes, les assistants médicaux et les infirmiers anesthésistes agréés (CRNA) à exercer des fonctions supplémentaires sans la supervision d’un médecin.

En dehors des hôpitaux, le besoin soudain de collecter et de traiter des échantillons pour les tests Covid-19 a provoqué un pic de la demande pour ces services de diagnostic et le personnel clinique nécessaire pour les administrer. En outre, des organisations militaires et à but non lucratif ont déployé du personnel et des volontaires pour soutenir les efforts cliniques dans tout le pays. Si l’on considère que les patients qui se remettent du Covid-19 ou d’autres affections de soins de santé peuvent être de plus en plus dirigés vers des établissements de soins infirmiers spécialisés, le besoin de personnel supplémentaire pour les soins à domicile finira par monter en flèche.

Certains pourraient logiquement supposer que le besoin de ce personnel supplémentaire diminuera une fois que cette crise se sera calmée. Pourtant, alors que le besoin de personnel pour les hôpitaux et les tests spécifiques de cette crise pourrait diminuer, il restera les nombreuses questions de santé publique et les besoins sociaux qui ont été au-delà de la capacité des fournisseurs actuels pendant des années. Cela soulève la question de savoir comment le système de santé américain peut capitaliser sur sa capacité à élargir la main-d’œuvre clinique dans cette crise pour créer la main-d’œuvre dont nous aurons besoin pour répondre aux besoins sociaux continus des patients.

Nous ne pouvons qu’espérer que cette crise convaincra notre système – et ceux qui le réglementent – que des aspects importants des soins peuvent être fournis par des personnes sans diplôme clinique avancé. Ces nouveaux soignants pourraient être des associés du commerce de détail qui ont été déplacés de leurs postes en magasin et qui sont en mesure d’obtenir la formation nécessaire pour entrer dans les professions de santé de base. Le programme LiveBetterU de Walmart, qui subventionne les employés des magasins qui suivent une formation en soins de santé, en est un bon exemple.

Alternativement, ces nouveaux soignants pourraient provenir d’un personnel de santé publique à créer. S’inspirant de modèles bien connus, comme le Peace Corps ou Teach For America, cette main-d’œuvre pourrait offrir aux récents diplômés du secondaire ou de l’université la possibilité d’acquérir quelques années d’expérience avant d’entamer la prochaine étape de leur parcours éducatif. Ce groupe serait non seulement capable de se mobiliser dans les moments aigus de crise nationale, mais serait, pendant les périodes plus calmes, disponible pour soutenir les efforts du système de santé pour répondre aux besoins sociaux des patients souffrant de maladies chroniques insuffisamment traitées.

Nous avons besoin d’un modèle entièrement nouveau d’assurance maladie.

Même avant l’adoption de l’Affordable Care Act (ACA) en 2010, le débat sur la réforme des soins de santé était centré sur deux sujets : (1) comment nous devrions élargir l’accès à la couverture d’assurance, et (2) comment les prestataires devraient être payés pour leur travail. La première question a donné lieu à des débats sur le « Medicare for All » et la création d’une « option publique » pour concurrencer les assureurs privés. La deuxième question a consisté à déterminer si le système actuel de remboursement à l’acte, qui est défectueux, devait être remplacé par des approches qui rémunèrent les prestataires en fonction de leur capacité à répondre aux besoins de santé globaux des patients qu’ils servent. Dix ans après l’adoption de l’ACA, le système américain n’a fait, au mieux, que des progrès marginaux sur ces préoccupations fondamentales.

La crise actuelle a exposé une autre inadéquation de notre système actuel d’assurance maladie : Il est construit sur l’hypothèse qu’à tout moment, une partie limitée et prévisible de la population aura besoin d’un ensemble relativement connu de services de soins de santé. La prévision des besoins en soins de santé est donc supposée être un exercice actuariel stable et simple.

Notre modèle d’assurance maladie n’est pas construit pour couvrir les dépenses de soins de santé lors d’une nouvelle pandémie de masse, lorsque les patients ayant des besoins urgents descendent sur les fournisseurs à des taux sans précédent. Malgré la richesse des codes de facturation dont nous disposons dans notre système de soins de santé – y compris, par exemple, un code spécifique pour le traitement d’un patient qui est « blessé en tricotant ou en crochetant » – nous n’avons pas de codes de facturation spécifiques pour le temps consacré à des activités telles que l’acquisition d’équipements de protection individuelle ou de ventilateurs rares, la transformation des halls d’entrée en salles d’hôpital, le réconfort des patients lorsqu’ils rendent leur dernier souffle, ou le soutien aux collègues qui sont témoins du désespoir des patients à une échelle et une intensité sans précédent. Collectivement, ces activités ne sont que des parties illustratives du véritable « mandat non financé » de notre système de soins de santé.

Alors que les compagnies d’assurance continuent de percevoir les paiements de primes des personnes inscrites couvertes, les réductions massives des procédures électives et des visites de bureau ont éliminé une source majeure de leurs sorties de fonds. La plupart des assureurs s’orientent vers des modèles qui soulagent temporairement les patients des copaiements et des franchises tout en garantissant la couverture des coûts liés à Covid-19. Mais qu’en est-il des coûts auxquels les hôpitaux sont confrontés et qui ne peuvent être attribués à un seul patient ? Une proposition récente suggère une approche très sensée : les assureurs devraient fournir aux hôpitaux des paiements globaux qui reflètent approximativement les montants mensuels historiques qu’ils ont payés à ces hôpitaux au cours des dernières années. Un tel effort mettrait de l’argent bien nécessaire dans les mains des hôpitaux dont les sources normales de revenus se sont évaporées à un moment où on leur a demandé de fonctionner bien au-delà de leurs capacités.

Bien que de telles approches puissent aider à compenser une partie de la douleur financière à laquelle les hôpitaux sont confrontés dans la crise actuelle, elles sont un pansement placé sur la blessure plus grande d’un modèle d’assurance maladie qui n’assure pas les patients dans les moments où les risques pour leur santé sont à leur maximum. Pour remédier à cette vulnérabilité, il n’est pas nécessaire de passer à une couverture universelle telle que Medicare for All. Mais elle exigerait que les assureurs privés ne se contentent pas de couvrir les besoins en soins de santé pendant les périodes de fonctionnement « normal » du système, mais qu’ils contribuent également à des fonds destinés à soutenir les interventions en cas de pandémie ou d’urgence sur les marchés où ils opèrent. Essentiellement, les assureurs se verraient imposer une  » taxe  » pour financer les interventions d’urgence.

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Le concept de  » production en temps de guerre  » a été fréquemment mentionné dans les discussions sur la façon dont cette pandémie pourrait transformer des industries telles que la fabrication, le commerce de détail et l’hôtellerie. Il y a, sans aucun doute, des changements majeurs à venir dans l’économie globale – et dans la société dans son ensemble – à la suite de cette crise. Espérons que le système de soins de santé évoluera lui aussi. Pour ceux qui sont au cœur de la bataille actuelle, il ne fait aucun doute que les priorités immédiates sont claires : soigner les malades et réconforter ceux qui sont dans le besoin. Mais pour ceux d’entre nous qui ne sont pas en première ligne, il est essentiel de commencer à envisager comment les leçons de cette crise peuvent être saisies non seulement pour rendre la prochaine crise plus facile à gérer, mais aussi pour s’assurer que le fonctionnement continu de notre système de soins de santé est amélioré de manière fondamentale.

Divulgation : L’auteur est membre du conseil consultatif de trois entreprises privées de soins de santé – Arena, Carrum Health et RubiconMD – qui opèrent dans des domaines liés aux sujets abordés dans cet article. Il est également un administrateur non rémunéré de la Brigham and Women’s Physicians Organization et a reçu une rémunération au cours des 12 derniers mois pour avoir enseigné pour Brigham Health et Kaiser Permanente.