État de santé et pratique clinique

Dans Crossing the Quality Chasm : A New Health System for the 21st Century, l’Institute of Medicine propose 6 objectifs spécifiques pour améliorer la qualité des soins aux États-Unis.1 Ces objectifs spécifiques sont de fournir des soins qui sont sûrs, efficaces, opportuns, efficients, équitables et centrés sur le patient. Parmi ces objectifs, les soins centrés sur le patient sont ceux qui ont reçu le moins d’attention de la part de la communauté scientifique et des cliniciens praticiens. Les soins centrés sur le patient donnent aux patients la possibilité d’être « impliqués dans la prise de décision médicale » et guident les prestataires de soins « pour répondre aux besoins physiques et émotionnels de leurs patients, et maintenir ou améliorer leur qualité de vie « 1

Pour promouvoir les soins centrés sur le patient, les cliniciens devraient mesurer l’état de santé de leurs patients à l’aide d’enquêtes standardisées, puis utiliser ces informations pour aider à la prise de décision clinique. Des progrès significatifs ont été réalisés dans les enquêtes sur l’état de santé, et ces mesures sont de plus en plus utilisées comme résultats primaires dans les essais cliniques. Pourtant, les mesures formelles de l’état de santé sont rarement, voire jamais, utilisées dans la pratique clinique. Les raisons de cet écart apparent entre la recherche et la pratique clinique sont complexes, mais comprennent probablement un manque de compréhension de la définition de l’état de santé, un manque de familiarité avec les enquêtes sur l’état de santé, une perception que ces mesures sont  » molles  » et, surtout, un manque d’acceptation que les mesures de l’état de santé peuvent être utiles dans la pratique clinique.

État de santé : Définition et mesure

L’état de santé est l’impact de la maladie sur la fonction du patient tel que rapporté par le patient. Plus précisément, l’état de santé peut être défini comme l’ensemble des manifestations de la maladie chez un patient donné, y compris les symptômes, la limitation fonctionnelle et la qualité de vie, la qualité de vie étant l’écart entre la fonction réelle et la fonction souhaitée (figure 1). Il est important de noter que les cliniciens se concentrent traditionnellement sur le diagnostic de la maladie et l’évaluation des symptômes, alors que les patients se concentrent sur l’ensemble de leur état de santé. En outre, le rapport du patient est essentiel car il a été démontré que les cliniciens n’estiment pas avec précision l’état de santé des patients. Il y a souvent un écart important entre le fardeau des symptômes et la limitation fonctionnelle évalués par les médecins et par les patients,2,3 et les tests cliniques traditionnels sont d’une aide limitée parce qu’il y a généralement une mauvaise corrélation entre les résultats des tests (par exemple, la gravité de la maladie coronaire à la coronarographie) et l’état de santé déclaré par le patient.4 Par conséquent, pour que les soins soient davantage centrés sur le patient, nous devons utiliser des enquêtes standardisées auprès des patients pour mesurer le spectre complet de l’état de santé.

Les enquêtes sur l’état de santé ont été développées au cours des dernières décennies en grande partie grâce au travail effectué dans les sciences sociales.5 Cela comprend un important travail scientifique de base dans le domaine de la psychométrie, analogue au travail de laboratoire de base effectué pour développer des tests de diagnostic comme la troponine sérique. Grâce à ces travaux, nous pouvons mesurer avec précision l’état de santé de nos patients en utilisant des enquêtes standardisées qui sont peu coûteuses, faciles à administrer et fournissent des informations qui ne peuvent être déterminées avec précision d’aucune autre manière. Il s’agit notamment d’enquêtes générales telles que le Short-Form 36 (SF-36), qui mesure l’état de santé physique et mental général sans questions spécifiques à une maladie6, et d’enquêtes spécifiques à une affection comme le Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 Le SAQ a été spécifiquement développé pour être utilisé chez les patients atteints de coronaropathie (CAD) et mesure la fréquence de l’angine, la stabilité de l’angine, la limitation physique, la qualité de vie et la satisfaction du traitement en rapport avec l’angine.

Un obstacle important à l’acceptation et à l’utilisation d’enquêtes comme le SF-36 et le SAQ par les cliniciens est la perception que les mesures de l’état de santé sont molles, ou pas aussi scientifiques que les mesures physiologiques comme le test sur tapis roulant d’exercice (ETT). Pourtant, des instruments tels que le SF-36 et le SAQ ont été élaborés sur la base de principes psychométriques solides et ont fait l’objet de tests de validité et de fiabilité approfondis.6-8 En fait, le SAQ est plus reproductible que l’ETT ou l’interprétation par le médecin d’une coronarographie.8,9 Si l’utilité de tout test diagnostique ou de toute mesure clinique dépend de sa validité et de sa fiabilité, alors les enquêtes actuelles sur l’état de santé ont leur place aux côtés des mesures cliniques et des tests physiologiques plus traditionnels.

État de santé et pratique clinique

La mesure de l’état de santé favorise directement les soins centrés sur le patient, mais peut également soutenir plusieurs autres objectifs de soins de qualité tels que décrits par l’Institute of Medicine. Par exemple, la prestation de soins efficaces comprend « l’application d’une médecine fondée sur des données probantes pour éviter à la fois la sous-utilisation de soins efficaces et la surutilisation de soins inefficaces qui sont plus susceptibles de nuire au patient que de l’aider ».1 En mesurant avec précision le fardeau des symptômes, la fonction et la qualité de vie de nos patients, nous pouvons prendre des décisions cliniques plus éclairées sur l’utilisation de thérapies dont l’objectif principal est d’améliorer l’état de santé. Par exemple, un patient atteint de coronaropathie qui indique que la fréquence de l’angine, la limitation physique et la qualité de vie sur le SAQ ne sont pas un problème pour lui (par exemple, des scores de ≥75 sur ces échelles) n’a probablement pas besoin d’une augmentation de la dose de médicaments antiangineux et il est peu probable qu’une intervention coronarienne percutanée lui apporte un bénéfice en termes d’état de santé. D’autre part, les faibles scores d’un patient sur ces échelles indiquent qu’il existe des déficits significatifs en termes de symptômes, de fonctions et/ou de qualité de vie qui doivent être traités.

Dans ce numéro de Circulation, Spertus et al10 démontrent que l’état de santé rapporté par le patient, tel que mesuré par le SAQ, est un facteur prédictif indépendant de la mortalité et de l’hospitalisation ultérieures chez les patients ambulatoires atteints de coronaropathie. Ils ont trouvé des associations significatives entre les scores SAQ et à la fois la mortalité et l’hospitalisation ultérieure pour syndromes coronariens aigus, même après ajustement des facteurs de risque cliniques traditionnels. En d’autres termes, l’état de santé rapporté par le patient a une valeur supplémentaire dans l’identification des patients présentant un risque élevé d’issue défavorable.

Cet article rejoint d’autres études qui ont démontré que l’état de santé prédit indépendamment la mortalité chez les patients atteints ou non de maladies cardiovasculaires.11-15 Ainsi, contrairement à sa perception comme une mesure douce, il semble que l’évaluation quantitative de l’état de santé puisse prédire des résultats difficiles. De plus, dans l’étude de Spertus et al,10 l’importance de l’état de santé en tant que facteur de risque chez les patients atteints de coronaropathie se compare favorablement aux variables de risque établies comme le diabète et l’hypertrophie ventriculaire gauche.16

Les résultats de cette étude soutiennent l’ajout de la mesure de l’état de santé à notre arsenal clinique actuel. L’utilisation des données sur l’état de santé dans la pratique clinique peut permettre aux patients de participer davantage à leurs soins, dans ce cas en fournissant des informations utiles à leur stratification du risque. Un patient présentant des scores SAQ élevés a un pronostic significativement meilleur qu’un patient présentant une anatomie coronaire et des comorbidités similaires, mais dont les scores SAQ sont plus faibles. Inversement, un patient ayant un faible score SAQ présente un risque élevé de mortalité ultérieure et d’hospitalisation pour SCA, au-delà de ses facteurs démographiques, cardiaques et de comorbidité traditionnels.

L’étude de Spertus et al10 présente plusieurs limites qui méritent l’attention. Tout d’abord, le biais de sélection potentiel dû aux évaluations manquantes est une préoccupation pour presque toutes les études avec des données basées sur des enquêtes. Dans ce cas, 19% des enquêtes étaient manquantes, et les auteurs ont utilisé des méthodes d’imputation multiples pour tenter de résoudre ce problème. Les évaluations manquantes sont le talon d’Achille de la recherche sur l’état de santé, mais de nouvelles techniques statistiques peuvent aider à surmonter ce problème.17

Deuxièmement, l’état de santé devrait être mesuré longitudinalement chaque fois que possible. Bien que cette étude démontre la valeur d’une seule mesure de l’état de santé dans la prédiction des résultats, il est important de savoir si des mesures en série donneraient une image plus précise de l’état de santé d’un patient, et si les changements dans l’état de santé (par exemple, les déclins d’une mesure à l’autre) fourniraient une prédiction plus robuste des résultats qu’une seule mesure « instantanée ».

Enfin, bien que l’étude de Spertus et al10 aide à mieux définir un rôle clinique pour les mesures de l’état de santé, elle ne prouve pas que la mesure standardisée de l’état de santé et la meilleure connaissance du pronostic se traduiront par de meilleurs résultats pour nos patients. C’est un point important pour les recherches futures dans ce domaine.

Directives futures

Le domaine de la recherche sur l’état de santé a fait d’énormes progrès, mais les chercheurs doivent continuer à s’efforcer de relever plusieurs défis importants (figure 2), tels que :

(1) Développer des enquêtes conçues pour une administration, une notation et une interprétation rapides dans la pratique clinique (c’est-à-dire, remplies par les patients dans la salle d’attente, avec des résultats immédiatement disponibles pour les cliniciens).

(2) Fournir une meilleure interprétation clinique des résultats des enquêtes. Bien que de nombreuses enquêtes sur l’état de santé soient  » valides et fiables « , la plupart produisent des résultats qui n’ont pas de signification clinique évidente ou qui suggèrent une réponse clinique évidente. Par exemple, les scores SAQ en eux-mêmes ne signifient pas grand chose à moins qu’ils ne soient convertis en catégories telles que  »sévère »,  »modéré »,  »léger » ou  »aucune limitation physique significative » due à l’angine.

(3) Mener des études avec une mesure longitudinale de l’état de santé, et utiliser des techniques statistiques plus récentes pour traiter le biais de réponse des enquêtes manquantes.

(4) Surtout, mener des études spécifiquement conçues pour évaluer si les mesures de l’état de santé peuvent, lorsqu’elles sont utilisées dans la pratique clinique, améliorer les résultats des patients, notamment la mortalité, l’hospitalisation et la qualité de vie. Pour que ces études soient fructueuses, l’état de santé doit être modifiable et les résultats de l’enquête doivent être exploitables (c’est-à-dire que les résultats de l’enquête doivent être liés à des actions cliniques spécifiques pour améliorer les soins aux patients). Heureusement, certains des déterminants de l’état de santé des patients atteints de coronaropathie semblent être de bonnes cibles d’intervention. Par exemple, l’angine et les symptômes dépressifs sont prévalents chez les patients atteints de coronaropathie, sont fortement associés à une moins bonne qualité de vie et peuvent être modifiés par une reconnaissance et un traitement appropriés.16,18-20

Il est utile de faire une analogie entre l’état de santé et la pression artérielle. Premièrement, ni l’un ni l’autre ne peut être déduit de l’observation sans mesure formelle. Ensuite, la mesure de l’état de santé est aussi reproductible, sinon plus, que la mesure de la pression artérielle. Enfin, l’état de santé est un prédicteur indépendant des résultats, au même titre que la pression artérielle. De futures recherches sont nécessaires pour prouver que la mesure standardisée de l’état de santé peut guider les décisions cliniques de manière à améliorer les résultats des patients, tout comme le traitement de l’hypertension artérielle améliore les résultats.

En attendant, il faut tout de même envisager l’utilisation des enquêtes sur l’état de santé dans la pratique clinique. Sur la base des preuves existantes, y compris l’étude de Spertus et al,10 ces enquêtes peuvent mesurer avec précision l’état de santé de nos patients, permettant ainsi une meilleure compréhension de l’impact de la maladie et de l’intervention médicale sur leur vie ; aider à la prise de décisions cliniques concernant des traitements tels que la thérapie anti-angineuse et l’intervention coronarienne percutanée, qui sont spécifiquement destinés à améliorer le contrôle des symptômes, l’état fonctionnel et la qualité de vie ; et améliorer notre évaluation du pronostic des patients. Espérons que l’avenir verra la mesure standardisée de l’état de santé utilisée comme un instrument clinique vital qui complète notre boîte à outils clinique actuelle et améliore directement la qualité des soins que nous fournissons par la promotion de soins centrés sur le patient.

Notes de bas de page